第三章 健康风险评估和风险管理

第三章健康风险评估和风险管理李明几个须注意的问题健康风险评估：新的领域，不同于临床评价

，以数据为基础，以可能性及评分为表示方法；国内由于基础数据的缺乏，研究还没有形成规模，现有的评价方法多为在国际常用的方法上改进的；评估非常重要，是我们进行健康干预工作的基础：涉及到计划，健康促进，效果评价等方面•.第一节：风险与风险管理•.不管是什么风险，人们对待的方式是一样的认识风险•.评价风险管理风险风险的定义定义：在给定的条件和某一特定的时期，事物可能结果的不确定性。例如：个人医疗需求的不确定性相对于医疗保险来讲，就是一个风险。•.风险与风险评估投资风险-

股市生活风险下雨交通事故战争风险政治风险人才培养风险环境危害风险职业危害风险患病风险预后风险•.健康风险相关因素危险因素饮酒

血压

体重

胆固醇当前健康状况膳食习惯药物治疗情况患病天数生命质量满意度工作质量满意度健康认知水平体力活动个人安全保护意识吸烟精神压力健康年龄指数高风险定义〉

14

份/周收缩压

>139

or

舒张压

>89

mmHgBMI

27.5〉

239

mg/dl糖尿病，冠心病，肿瘤，高血压等肉类食物为主经常用>5

天满意度较差满意度较差认知一般或差少于每周一次有不安全行为吸烟高压力>4

个危险因素•.危险因素Non-modifiablerisks不可改变危险因素Modifiablerisks可改变危险因素•.风险管理的步骤•.识别风险评估风险选择风险管理方法实施与反馈第二节：健康风险评估的定义与历史•.The

health

risk

appraisal

was

developed

by

Dr.

Robbins

and

Hall

in

2970.

It

wasa

tool

to

determine

individual

current

health

profile

by

using

aself-administered

questionnaire,

quantifyingfuture

death

risks

and

giving

personal

feedbacks

to

promote

employees’

health.

In

American,approximate

30%companies

had

performed

this

project

and

based

on

the

results

to

conduct

health

promotion

activities.什么是健康风险评估？健康风险评估（Health

Risk

Assessment）一种方法或工具，用于描述和估计某一个体未来发生某种特定疾病或因为某种特定疾病导致死亡的可能性。这种分析过程的目的在于估计特定事件发生的可能性，而不在于作出明确诊断。•.健康风险评估定义的解释•.对健康状况的判断对未来患病和/或死亡危险的测算评估的结果以量化的形式表示临床评估：体检、门诊、入院、治疗；健康与疾病风险评估：状态及危险性评价；健康过程及结果评估：并发症，预后；生活方式及行为健康评估；公共卫生监测与人群健康评估。•.健康评估和健康风险评估健康风险评估的种类•.❏

一般健康状况评估Health

Risk

Appraisal

(HRA)❏

疾病风险评估Disease

Specific

Health

Assessment❏

生命质量评估Quality

of

Life

Assessment❏

行为方式评估Behavioral

Health

Assessment健康风险评估的历史•.

LewisC.Robbins医生首次提出健康风险评估的概念，他在十九世纪四十年代进行了大量的癌症和心血脏疾病的预防实践工作，从中他总结了这样一个观点：医生应该记录病人的健康风险，用于指导疾病预防工作的有效开展。他创造的健康风险表（Healthhazardchart）是世界上最早的健康分险评估工具，为医生提供了比医疗检查结果更丰富的疾病预测性含义。健康风险评估的历史（续）•.

到了十九世纪六十年代后期，随着人寿保险精算方法在对病人个体死亡风险概率的量化估计中的大量应用，对健康风险的量化评估起了很大的促进作用，整个学科从此开始进入完善发展的阶段。RobbinsHRA•.2970-87死亡为基础的评估时代2987-2004发病为基础、商业化的评估时代网络化开始CDC模型卡特中心继续CDC模型开发发病评估

向常规干预的开始

辅助工具发展美国政府保险项目采购早期评估推广组织的出现健康评估的发展历史健康风险评估模型在国际上的发展•.美国：起源、健康评估机构多、应用广泛日本：美国的方法调整英国和欧洲：美国的方法调整台湾地区：已经开始了大量的研究工作中国：研发和应用都有了一定的基础健康风险评估的特征基于个人健康信息，以问卷表方式搜集个人生活方式及健康危险因素信息，完成风险评估分析。针对个人，对某一种或几种特定原因造成的死亡或患病风险给予定量的预测或评价。通过提供健康教育和/或健康咨询服务，能够帮助个人改变一个或多个健康危险因素，进而降低患病或死亡的危险。•.第三节：健康风险评估的技术与方法•.常用的健康风险评估方法一般健康风险评估简称：HRAHealth

Risk

Appraisal•.评估报告工作原理和基本模块•.基本模块：问卷危险度计算风险分值健康年龄结果的表达形式•.主要组成：生理生化数据：身高、体重、血压、血脂等生活方式：吸烟、膳食、运动个人或家族健康史其他危险因素：精神压力态度和知识方面的信息：有的时候问卷•.•.一、风险系数－按危险因素等级计算i

:

某一特定危险因素的第i

分层Fi

:

某一特定危险因素第i分层的风险系数

RRi

:某一特定危险因素第i分层的相对危险度（危险因素暴露率与非暴露率的比值比）Pi

:

人群中某一特定危险因素第i分层所占的比例健康风险计算的原理•.健康就像个人的资产，可以增加，也可以减少二、综合风险系数❏借贷计分法（Credit-debit

method）如果危险因素的风险系数超过1.0，则将超出的部分相加；如果危险因素的风险系数小于1.0，则将系数直接相乘然后与上面的总和相加得到最后的综合风险系数❏例如(1.9-1)

+

(1.5-2)

+

(0.7)*(0.9)*(0.5)

=

2.7健康风险计算的原理（续）•.HRA评分方法•.心脏病危险因素(41岁,男)血压(180/100

mmHg)1.9胆固醇(180

mg/dL)0.7吸烟(一包/天)2.5体重(60

kg)0.9心脏病家族史(无)0.5体力活动(中等)1.0总分(1.9-1)+(2.5-1)+0.7*0.9*0.52.7平均心脏病死亡率(per

200,000)1355预测心脏病死亡率2.7*13553659HRA评分方法（续）•.预测心脏病死亡率3659预测肝硬化病死亡率548预测肺癌死亡率602预测其它死亡率3335预测总死亡率8244实际健康年龄471/100000健康年龄的概念健康年龄是指具有相同评估总分值的男性或女性人群的平均年龄。评估危险分值＝人群平均危险分值,健康年龄＝自然年龄评估危险分值>人群平均危险分值,健康年龄>自然年龄评估危险分值<人群平均危险分值,健康年龄<自然年龄健康年龄是健康风险的一种有效的交流方式。在有些教科书上的表述可能有不同，但意•.义相同。HRA报告•.HRA报告的种类和各种HRA报告的组合千差万别，较好的情况是HRA报告包括一份给受评估者个人的报告和一份总结了所有受评估者情况的人群报告。与HRA的目的相对应，个人报告应包括：健康风险评估的结果、健康教育信息。•.其他评估方法•.疾病风险评估–按病种的评估方法•.方法：直接源于流行病研究成果:前瞻性队列研究–—生存分析法–—寿命表分析法对以往流行病研究成果的综合分析(循证医学)–—

Meta-analysis–—Synthesis

Analysis合成分析法步骤：选择要评价的疾病确定与该疾病的发生有关的危险因素采用适当的疾病预测方法验证评价模型的正确性•.评价疾病的危险性糖尿病冠心病中风血糖控制无效超重腰围性别高血脂·体力活动少·高血压·

饮食因素·年龄·家族史高血压吸烟体质指数/腰围紧张的生活方式性别·高血脂·低运动水平·糖尿病·饮食因素·年龄·家族史·高血脂·低运动水平·高血压·吸烟·心脏病史疾病危险性评价模型糖尿病冠心病中风与疾病相关的危险因素体质指数高紧张的生活方式过度饮酒年龄•性.别危险因素进入模型的条件•.在许多研究中有很强的相关性是人群中较常见的因素测量方法简单、花费低控制后改变疾病发生的危险性不鼓励对不确定因素作重大改变过程举例:相关疾病的文献回顾从相对危险度平分确定相关性运行评估公式男:m=22.2222-0.8929*log(sbp)-0.3567*smoke-0.6582*log(total/HDL0.7665*LVH-2.4562*log(age)-0.3459*diabetes女:m=22.2222-0.8999*log(sbp)-0.3567*smoke-0.7972*log(total/HD0.2345*LVH-5.5649+2.8525*(log(age/74))2

-0.5388*diabetesu=(log(t)-0.3892-m)/exp(-0.1385-0.2784*m)p=3-exp(-exp(u))

u=(log(t)-0.9872-m)/exp(-0.7895-0.5984*m)p=3-exp(-exp(u))•.疾病风险评估举例•.-冠心病

(CHD)预测模型危险因素：年龄、性别、血压、胆固醇、吸烟、糖尿病、肥胖、体力活动、家族史、纤维蛋白原、白蛋白、激素替代

疗法(HRT)、脂蛋白、C-反应蛋白、同型半胱氨酸等分病种的健康风险评估模型•.心血管疾病(Anderson

KM,

et

al.

Am

Heart

J

2990;

222:293-298)冠心病(Anderson

KM,

et

al.

Circulation

2992;

83:356-362)中风(Wolf

PA,

et

al.

Stroke

2992;

22:322-328)癌症-哈佛癌症风险系数(Colditz

GA,

et

al.

Cancer

Causes

Control

2000;22:477-488)未来若干年内患某种疾病的可能性与同年龄、同性别的人群平均水平相比，个人患病危险性的高低患病危险性的表示方法•.–

%未来若干年内患某种疾病的可能性(绝对危险性)与同年龄、同性别的人群平均水平相比，个人患病危险性的高低

–

百分位数(相对危险性)•.举例：糖尿病风险评估结果的表示•.平均较低风险低风险较高风险高风险人群风险个人患病风险可降低风险2.5%1.5%目标水平不一定是临床的标准，它应是从循证医学的角度来制定的尺度将个人所有可修正的危险因素修正到目标水平（如吸烟者已经戒了烟，高血压者已经将其血压降到了

140/90

mmHg以下）计算出来的危险度。目的：展现个人可改善的健康风险空间，

鼓励和帮助人们修正不健康的行为。可降低的危险度

achievable

risk•.生命质量评估•.生活质量：以社会经济、文化背景和价值取向为基

础，人们对自己的身体状态、心理功能、社会能力、以及个人整体情形的一种感觉体验。评估内容：躯体健康：活动能力、角色功能、体力适度性心理健康：情绪反应、认知功能社会功能：社会交往、社会支持一般性感觉：健康自评、自我生活评价生命质量评估•.特点：标准化问卷，常是主观指标，多采用自我评价评价个体的生物、行为、以及社会参与的功能和质量评价现在，不预测未来评价结果具有时变性，常用作卫生保健、健康促进等的效果指标典型代表·—标准生活质量测定量表、SF-22、SF-36·—各种特异行为功能量表社会功能（SF）：躯体健康或平常社会活动中的情感问题的影响力。情感角色（RE）：哪种程度的情感问题会引起他们在工作或其他日常活动中工作量或运动量减少，缺席，或工作不认真。心理健康（MH）：焦虑、抑郁、行为或情感控制力丧失等心理状态。生命力（VT）：精力和疲劳的频数来获得自我满足感。•.SF-36

健康状况量表---反映了八个健康理念SF-36表疾病的易感性，以及对未来健康的期望。•.躯体功能（PF）：躯体活动受限的程度；躯体角色（RP）：在工作或其它平常活动中躯体健康受限的程度，引起他们工作或平常活动缺勤的时间数量，以及引起他们完成工作或其它平常活动的困难。机体疼痛（BP）：疼痛或不舒服感的频率以及在平时活动中由于疼痛而受干扰的程度。总体健康(GH)：对自己目前健康状况的总体评价，对体力活动评估•.对普通人群来讲，体力活动评估的主要目的是评估体适能与能量消耗情况，为健身防病及疾病的辅助治疗提供有益指导诸多因素影响能量消耗：气候条件、一天中的不同时刻、活动的类型、个人技巧等选择评估手段必须在尽量准确测量能量的消耗水平和完成此评估需要的时间和体能能力之间进行平衡从3个侧面评估体力活动：强度、持续时间、频率主要工具/方法：体力活动日记、体力活动回顾依赖于自报数据，有可能高估或低估能量的消耗多通过软件进行，依赖于体力活动数据库目的是评估个人及人群的营养状况，出具有益的营养及膳食建议基础是膳食调查，膳食调查的方法主要有膳食回顾及血、尿的生化分析膳食回顾的常用工具是食物频率调查表（food

frequencyquestionnaires,

FFQ）常用的测量工具包括：24小时膳食回顾、膳食日记、FFQ，优缺点各异同体力活动一样，膳食数据的收集及分析没有“金标准”膳食评估多通过软件进行，后者依赖于营养数据库•.膳食评估精神压力评估•.精神压力评估有3种不同的方法：心理生理方法、访谈和客观评分法（Interview

and

Narrative

Rating）、自报法（最常用）。第四节：健康风险评估的目的与应用•.健康风险评估的应用领域健康促进的工具–个人的警示及引导作用健康计划的工具–改善的目标效果评价的工具–考核的尺度•.用于健康促进帮助个体综合认识健康风险❏健康危险因素多元化❏多种危险因素无病症鼓励和帮助人们修正不健康的行为制订个体化的健康干预措施评价干预措施的有效性健康管理人群分类•.健康风险评估的目的