临床辅助决策系统需求说明

临床辅助决策系统需求说明1、项目一览表序号内容数量备注1临床辅助决策系统1套一年软件服务2护理辅助决策系统质检点升级1套3智能病例质检1套一年软件服务技术参数要求2.1临床辅助决策系统后台系统功能参数序号系统功能功能模块参数要求1统计分析规则数量统计1.显示目前系统有效规则总数。2.从预警级别、预警类型等不同维度规则预警内容进行监控分析，其中预警级别包括提示类、警告类、禁止类，预警类型包括药品、检查、检验、手术。3.对规则预警数量进行top5排行，快速定位发现常见问题，以便优化规则或采取改进措施。2医学检索统计针对医学知识检索进行统计分析，监控知识检索的时间、频率分布，对检索内容top5分析。3业务模型/属性管理列表内容*业务模型及其属性按照国家标准建设，共64个业务模型和2368个属性。4模型/属性内容检索及查询建立模型和属性的对应关系，同时支持业务模型、属性名称精确检索和模糊检索。5属性新增*支持用户新增属性并支持自定义模型属性关联关系，灵活扩展。6基础字典管理基础字典管理统一管理和维护系统标准的字典，支持系统字典增删改查等操作。7医院字典管理1.支持医院字典的单个维护、批量维护及自动同步。2.支持字典的精确和模糊检索。3.支持医院字典与系统字典的多种映射方式，包括自动对应、辅助对应、手动对应。8基础字典分类管理1.支持用户自定义系统项目字典分类，支持增删改查等操作。2.支持用户将单个基础字典数据加入、移除分类，操作方便。9规则知识管理*专题知识库管理目前支持合理用药、智能检查、智能检验、智能手术四大专题决策，满足用户自定义专题维护的需求。目前系统覆盖四大专题1700多条规则，并持续补充和完善规则。10*规则知识管理支持用户自定义规则维护，满足增删改的需求。支持一键规则测试，维护规则的同时进行效果验证。支持规则快速检索，支持精准检索和模糊检索以及单一或复合条件检索。支持规则的审批和发布，发布之后的规则方可加入医院规则库并生效。支持规则的批量导入和导出。11系统管理用户管理支持用户账号和角色的新增、删除、修改等操作。客户端参数序号系统功能功能模块参数要求12客户端医学检索支持医生对相关医学知识检索的需求，所有知识来源均来自可循证的权威知识书籍、临床指南、期刊问下、药品说明书等，为医务人员提供及时可靠的医学知识。13消息提醒*1.支持医嘱决策支持的的规则结论、依据、推荐及建议等内容展示，分为提示、警告、相对禁止、绝对禁止四类消息提示。*2.支持AI病历决策支持的辅助诊断、辅助问诊、处置建议、相似病历等推荐。引擎功能参数序号系统功能功能模块参数要求14引擎知识推理引擎*1.满足并支持国家《电子病历标准数据集》64个业务模型和2368个属性，支持临床业务全场景覆盖和知识推理。*2.目前支持药品、检查、检查、手术四大专题知识推理，支持灵活扩展。15AI智能引擎*1.基于主诉、现病史以及体格检查、检验结果等智能辅助问诊及诊断，推荐最相关的疾病、相关症状，按照推荐诊断的可信度由高到低推断潜在疾病可能性。*2.基于主诉、现病史以及体格检查、检验结果等进行相似病历推荐，并支持病历的快速引用。*3.根据病人基本信息、主诉、现病史等病历信息推荐处置建议及检查检验等治疗方案，辅助医生更好地决策。性能技术指标序号模块产品技术指标16医学检索不限定内容搜索，内容详情页面1s内加载完成。17客户端消息提醒业务系统数据至客户端信息展示1s内实现。18上下文语义理解*具备语义理解能力，可以提取病历中非结构化数据，自动推荐疑似疾病准确率达到90%以上。2.2护理辅助决策系统新增质检点在现有护理NDSS引擎基础上新增加如下质检点编号规则命中逻辑ASP-1疼痛评估0-3分需每日评估前提条件:0≤最近一次疼痛评估得分≤3

命中条件:当日未做疼痛评估

未命中/消项:当日已做疼痛评估ASP-2疼痛评估4-6分需每班评估前提条件:4≤最近一次疼痛评估得分≤6

命中条件:当班次未做疼痛评估

未命中/消项:当前班次已做疼痛评估ASP-3*疼痛评估7-10分需每小时评估直至疼痛评分≤6分前提条件:7≤最近一次疼痛评估得分≤10

命中条件:距离上次评估一小时内未做疼痛评估

未命中/消项:距离上次评估一小时内已做疼痛评估ASPS-2高危压疮需每日评估前提条件:14<患者年龄,且10≤最近一次Braden评分≤18分

命中条件:当日未做压疮评估

未命中/消项:当日已做压疮评估;

或

前提条件:患者年龄≤14,且10≤最近一次BradenQ评分≤16

命中条件:当日未做压疮评估

未命中/消项:当日已做压疮评估ASPS-3极高危压疮需每班评估前提条件:14<患者年龄,且最近一次Braden评分≤9分

命中条件:当前班次未做压疮评估

未命中/消项:当前班次已做压疮评估;

或

前提条件:患者年龄≤14,且最近一次BradenQ评分≤9

命中条件:当前班次未做压疮评估

未命中/消项:当前班次已做压疮评估ASP-0*新入院或新入科的病人首次疼痛记录需在班内完成前提条件:病人新入院/新入科

命中条件:当前班次未做疼痛评估

未命中/消项:当前班次已做疼痛评估ASPS-0新入院或新入科的病人首次压疮评估需要班内完成前提条件:病人新入院/新入科

命中条件:当前班次未做压疮评估

未命中/消项:当前班次已做压疮评估ASF-0新入院或新入科患者首次跌倒评估需班内完成前提条件:病人新入院/新入科

命中条件:当前班次未做跌倒评估

未命中/消项:当前班次已做跌倒评估ASF-1高危跌倒病人需每日复评前提条件:14<患者年龄,且4≤最近一次住院患者跌倒评估

命中条件:当日未做跌倒评估

未命中/消项:当日已做跌倒评估;

或

前提条件:患者年龄≤14,且4≤最近一次住院儿童患者跌倒评估

命中条件:当日未做跌倒评估

未命中/消项:当日已做跌倒评估ASF-2非高危跌倒病人需每周复评前提条件:14<患者年龄,且最近一次住院患者跌倒评估<4

命中条件:当周未做跌倒评估

未命中/消项:当周已做跌倒评估;

或

前提条件:患者年龄≤14,且最近一次住院儿童患者跌倒评估<4

命中条件:当周未做跌倒评估

未命中/消项:当周已做跌倒评估ASA-0新入院或新入科病人班内完成首次ADL评估前提条件:病人新入院/新入科

命中条件:当前班次未做ADL评估

未命中/消项:当前班次已做ADL评估ASA-1ADL评估>60分时每周复评前提条件:60<最近一次ADL评分

命中条件:当周未做ADL评估

未命中/消项:当周已做ADL评估ASA-2ADL评估≤60分时每日复评前提条件:最近一次ADL评分≤60

命中条件:当日未做ADL评估

未命中/消项:当日已做ADL评估VSW-1体重每周至少记录一次命中条件:本周未记录体重

未命中/消项:本周已记录过体重VSBP-1血压每周至少记录一次命中条件:本周血压未记录

未命中/消项:本周已记录过血压ASF-1B1*对高危跌倒患者需做好预防跌倒宣教前提条件:14<患者年龄,且4≤最近一次住院患者跌倒评估

命中条件:提醒条目未点击已完成

未命中/消项:提醒条目未点击已完成;

或

前提条件:患者年龄≤14,且4≤最近一次住院儿童患者跌倒评估

命中条件:提醒条目未点击已完成

未命中/消项:提醒条目未点击已完成ASF-1B2对高危跌倒患者需签署《预防住院患者跌倒告知书》前提条件:14<患者年龄,且4≤最近一次住院患者跌倒评估

命中条件:提醒条目未点击已完成

未命中/消项:提醒条目未点击已完成;

或

前提条件:患者年龄≤14,且4≤最近一次住院儿童患者跌倒评估

命中条件:提醒条目未点击已完成

未命中/消项:提醒条目未点击已完成ASF-1B3高危跌倒住院患者在患者腕带上黏贴"小心跌倒"标识,床头挂“防跌”标识前提条件:14<患者年龄,且4≤最近一次住院患者跌倒评估

命中条件:提醒条目未点击已完成

未命中/消项:提醒条目点击已完成;

或

前提条件:患者年龄≤14,且4≤最近一次住院儿童患者跌倒评估

命中条件:提醒条目未点击已完成

未命中/消项:提醒条目点击已完成VST-1*一般患者测体温1次/日(14:00)前提条件:非新入院患者,且非术后病人,且最近一次体温正常

命中条件:当日14:00未录入体温

未命中/消项:当日14:00已录入体温VST-2新入院患者测体温2次/日(6:00、14:00)，连续测2日前提条件:新入院患者未满2日患者

命中条件:当日6:00或14:00未录入体温

未命中/消项:当日6:00和14:00已录入体温VST-3术后3日内的患者测体温3次/日(06:00、14:00、18:00)前提条件:手术后未满三日患者

命中条件:当日6:00/14:00/18:00未录入体温

未命中/消项:当日6:00和14:00和18:00都已录入体温VST-4≥37.5℃的患者测体温3次/日(06:00、14:00、18:00)前提条件:37.5°C≤最近一次测量体温

命中条件:当日6:00/14:00/18:00未录入体温

未命中/消项:当日6:00和14:00和18:00都已录入体温VST-5≥38℃的患者测体温4次/日(06:00、10:00、14:00、18:00)前提条件:38°C≤最近一次测量体温

命中条件:当日6:00/10:00/14:00/18:00未录入体温

未命中/消项:当日6:00和10:00和14:00和18:00都已录入体温VST-6≥39℃的患者测体温6次/日(06:00、10:00、14:00、18:00、22:00、02:00)前提条件:39°C≤最近一次测量体温

命中条件:当日6:00/10:00/14:00/18:00/22:00/02:00未录入体温未命中/消项:当日6:00/10:00/14:00/18:00/22:00/02:00已录入体温VST-7*患者体温≥38.5℃,有降温措施，降温后0.5~1小时需测体温前提条件:38.5°C≤最近一次测量体温,且有使用降温措施

命中条件:降温措施已使用0.5~1小时后未录入降温体温

未命中/消项:降温措施已使用0.5~1小时后已录入降温体温VST-8发热患者,体温正常后测体温2次/日(6:00、14:00)，连续测2日前提条件:体温恢复正常未满2日的发热患者

命中条件:当日6:00/14:00未录入体温

未命中/消项:当日6:00/14:00已录入体温VST-910岁以下小儿测体温2次/日(6:00、14:00)，连续测2日前提条件:患者年龄<10岁,且新入院未满2日

命中条件:当日6:00/14:00未录入体温

未命中/消项:当日6:00/14:00已录入体温VST-1010岁以下小儿体温≥38℃,6次/日(06:00、10:00、14:00、18:00、22:00、02:00)前提条件:患者年龄<10岁,且38°C≤最近一次测量体温

命中条件:当日6:00/10:00/14:00/18:00/22:00/02:00未录入体温

未命中/消项:当日6:00/10:00/14:00/18:00/22:00/02:00已录入体温ASPS-1*压疮常规复评至少1次/周命中条件:当周未做压疮评估

未命中/消项:当周已做压疮评估VSE-1除出院当天,普通患者大便次数每天至少记录一次前提条件:当天非出院日期,且患者非失禁/灌肠患者

命中条件:本日未记录大便次数

未命中/消项:本日已记录大便次数NIA-0B入院时需要进行入院宣教前提条件:新入院患者

命中条件:提醒条目未点击已完成

未命中/消项:提醒条目未点击已完成NID-XB出院时需要进行出院宣教前提条件:当日为预出院时间

命中条件:提醒条目未点击已完成

未命中/消项:提醒条目未点击已完成ASPP-2*高危导管需每班复评前提条件:患者安插高危导管

命中条件:当班次各导管未做导管评估

未命中/消项:当班次已做导管评估ASPP-1非高危导管需每日复评前提条件:患者安插非高危导管

命中条件:当日已做导管评估

未命中/消项:当日未做导管评估2.3智能病例质检功能模块具体要求1、数据质量评估服务1、离线数据质量评估服务，在无需软件接口对接的前提下，通过对脱敏后的离线临床业务数据与病历文书数据进行数据质量检查，并形成《离线数据质量分析报告》。*2、以《病历书写规范-住院病案首页数据质量评分标准》、《住院归档病历检查评分表(2014版)》为基准，提出医院现行信息化系统的管理业务流程和数据质量问题，并输出《医院信息系统数据质量提升整改意见》。2、事中质检模块3、实时提醒功能，与现行EMR系统整合，在临床医生填写电子病历的同时，提醒医生相关文书中存在的问题。*4、事中质检涵盖五个维度:完整性、一致性、合规性、及时性、相似性。对于相似的病历质检，系统给出相似性病历的预览和相似性评价得分。5、自评分功能:系统根据本院的评分表规则，对病案首页和总体病历文书进行打分，并为EMR提供在提交病历前的卡控功能。6、驳回提醒功能，医生可以查看病历被驳回的提醒和相关批注内容。3、事后质检模块7、病历查阅功能，支持查看运行病历和归档病历，并可根据时间、科室、患者等维度进行搜索。*8、病历查阅功能，可预览运行、归档病历内容和系统质检出的病历问题、首页得分和病历总体得分。9、病历审核功能，病案室质控人员可在页面内，进行“通过”，“驳回”操作，并可填写“驳回批注”。10、病历统计图表功能，根据日、周、月、季度、年度等不用时间维度，统计医院病历评级情况，及病历问题数量情况，以图表形式展现。11、病历统计列表功能，根据科室、病区、主管医生维度，统计每个科室/病区/医生分管病历的评级情况，及病历问题数量情况，以列表形式呈现。4、后台管理模块*12、质检点查看功能，提供质检点知识库可视化查看工具，包括查看质检点的定义、命中逻辑、数据计算项、推荐的评分表分类、规则