培训资料-培训资料年月份护理查房

2016年骨一科五月份护理查房2015年5月病例介绍：姓名：张秀荣性别：女年龄：52岁入院：4-18日诊断：1.创伤性休克全身多处脱套伤:左上臂碾压毁损伤左肩关节脱套伤左小腿及左足脱套伤伴异物残留左臀部脱套伤伴皮下血肿全身多发骨折左肱骨髁上骨折左外踝骨折左跟骨骨折左眼眶内侧壁骨折左跗跖关节脱位4.重型颅脑损伤：弥漫性轴索损伤脑挫裂伤创伤性蛛网膜下腔出血5.双侧创伤性胸腔积液6.两肺挫伤7.鼻下及左上眼睑皮肤挫裂伤患者因车祸致左上肢、左足、左小腿、左臀部、面部受伤入院，入院时T36℃P116次/分R22次/分BP

70/45mmHg，鼻下见一长约5㎝挫裂伤口，深达上牙槽，出血不止，左上眼睑见长约2㎝伤口深达皮下，不规则，左面颊肿胀明显，左肘部，左外踝，左足跟畸形，肿胀明显，可触及骨擦感，左肩关节背部见长约30㎝挫裂伤口，边缘不规则，皮下脱套至左前臂中段，左肘关节挫伤严重，可见车轮印，左上肢末梢血运差，皮肤感觉消失，左臀部见约30×10㎝皮下血肿，可及波动感，左小腿以远内侧直至左踇趾皮肤挫裂，皮肤与肌肉分离，左足少许砂石存留，伤口内污染严重。X线：左肱骨远端骨折，左外踝、左跟骨骨折于4月18日在全麻下行左上臂截肢+左小指截趾+左小腿反削植皮+左跟骨、外踝骨折复位内固定+左跗跖关节复位内固定+清创缝合术，术后转入ICU于4月26日生命体征平稳转入我科，于5月16日在全麻下行扩创+VSD覆盖+左足第3、4足趾截除术，5月22日在局麻下行扩创术。护理诊断：1、生命体征改变的可能2、舒适的改变3、焦虑、恐惧4、自理能力下降5、知识缺乏6、皮肤完整性受损7、管道堵塞8、营养失调9、潜在并发症：下肢深静脉血栓形成的可能、肺部、泌尿系感染、感染、关节僵硬生命体征改变的可能危重病人应尽快转送ICU病房，如果条件不具备，亦应动用各类监护设备，严密观察病情变化及生命体征的改变。熟悉各种严重创伤，创伤并发症的病理变化及临床表现，一日发现异常能早期做出正确判断，及时提出相应的治疗护理措施。制定严密的观察计划及护理方案，严格履行交接班制度。建立有效静脉通道，以保证输血输液及抢救用药。（6）认真做好观察记录，记录病人神志，呼吸、脉搏、体温、血压，贫血征象、尿量，尿质等发现异常及

时汇报。2、舒适的改变评估患者舒适改变的程度保持病室安静，温度湿度适宜保持床铺清洁干燥，保持皮肤清洁教会患者缓解疼痛的方法，必要是遵医嘱使用止痛药3.焦虑、恐惧评估患者焦虑的程度，鼓励其表白情感鼓励病人家属支持关心讲解同种疾病治愈情况，树立病人信心必要时使用药物4.自理能力下降评估患者自理能力下降的程度做好基础护理及生活护理满足患者住院期间显性和隐性需求把呼叫器放在病人可及处鼓励患者做力所能及的事，督促其进行功能锻炼知识缺乏病人入院时仔细介绍医院及病区环境，主管的医护人员；解释所采取的治疗方法，强调积极正面的效果；在对病人的护理过程中，允许其保留一些属于他自己的常规习惯；针对病人疾病给予相关指导，使病员了解自身疾病的发病原理，主要症状，药物使用以及自我护理6、皮肤完整性受损每2～3小时协助翻身一次，避免骶尾部继续受压。保持床铺干净、整齐，防止皮肤受摩擦保持会阴及骶尾部清洁干燥7、管道堵塞严密观察负压吸引的效果VSD材料干结变硬：前48小时变硬，可以从引流管中向VSD敷料缓慢注入生理盐水，浸泡变软，然后再次接通负压，并检查密闭效果。48小时后变硬，可不作处理。引流管堵塞：向引流管逆行缓慢注入生理盐水浸泡10-15分钟待堵塞的引流物变软后，重新接通负压源，必要时多次操作，甚至更换敷料。VSD敷料鼓起，不见管型：常见原因除了引流物堵塞外，还应考虑负压源异常，如吸引器损坏所致负压不够，中心负压停止，引流管道漏气接头处不紧密，管道受压，折叠，电源短路，停电等，寻找原因并处理。每周更换2次引流管装置，按负压吸引装置更换流程护理。8、营养失调指导进食高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食。必要时遵医嘱输血、蛋白等。9、潜在并发症：（1）定时更换体位，避免膝下垫枕过度屈髋（

2）卧床期间定时进行下肢肢体主动和被动活动（3

）导进食清淡易消化食物，保持大便通畅遵医嘱使用预防血栓的药物定时监测体温，及时发现体温变化，给予物理降温保持呼吸道通畅，加强肺部护理（

7）加强会阴护理，每日碘伏消毒会阴两次(8)体温居高不降时，遵医嘱定时检测痰培养，尿培养及血培养，以辅助用药（9）按深静脉置管护理常规护理。1.医院工作中相关法律法规－围绕《中华人民共和国执业医师法》《中华人民共和国执业医师法》《关于维护医院秩序的联合通知》《中华人民共和国治安管理处罚法》《中华人民共和国刑法》1.一、医院维权法律法规a.中华人民共和国执业医师法第三条：a.b.医师应当具有良好的职业道德和医疗职业水平，发扬人道主义精神，履行防病治病、救死扶伤、保护人民健康的神圣职责。全社会应当尊重医师。医师依法

履行职责受法律保护。a.卫生部、公安部关于维护医院秩序的联合通知1986年10月30日为维护医院医疗秩序，保障医疗预防工作正常进行，特通告如下

一、医院是救死扶伤、治病救人的重要场所。禁止任何人利用任何手段扰乱医院的医疗秩序，侵犯医务人员的人身安全，损坏国家财产。

二、医务人员和病人要努力建立相互尊重、相互信任的良好关系，医务人员要有为人民服务的负责精神，同情和关心患者，努力改善服务态度，提高服务质量。患者要严格按照医嘱进行检查、治疗，不得在自己的要求未满足时寻衅滋事。

三、患者就诊、治疗要按章交费，不准以任何借口拒付医疗费用。

四、任何个人未经院方许可不得私自翻阅，索要、涂改、毁损病历及其它医疗文件。a.卫生部、公安部关于维护医院秩序的联合通知1986年10月30日为维护医院医疗秩序，保障医疗预防工作正常进行，特通告如下五、不准以任何借口长期占据病床拒不出院。

六、不准干涉、阻挡对尸体的常规处置；严重传染病死者尸体必须及时火化。禁止将尸体停放在太平间以外的任何场所；禁止在医院内为死者举行各种形式的迷信祭祀活动。超过医院规定存放时限的尸体，医院有权代为处理，费用由家属（或单位）承担。七、严禁以“医疗事故”为借口在医院无理取闹。

八、对寻衅滋事、打砸医院、殴打和污辱医务人员的人，情节轻微的由公安机关按照治安管理处罚条例的有关规定予以治安处罚；情节严重、触犯刑律的，依法追究刑事责任。

此通告自公布之日起实行。1.中华人民共和国治安管理处罚法（2005年8月28日第十届全国人民代表大会常务委员会第十七次会议通过）本法自2006年3月1日起施行第二十三条1.有下列行为之一的，处警告或者二百元以下罚款；情节较重的，处五日以上十日以下拘留，可以并处五百元以下罚款：（一）扰乱机关、团体、企业、事业单位秩序，致使工作、生产、营业、医疗、教学、科研不能正常进行，尚未造成严重损失的；…………聚众实施前款行为的，对首要分子处十日以上十五日以下拘留，可以并处一千元以下罚款。2.3.第四十条a.有下列行为之一的，处十日以上十五日以下拘留，并处五百元以上一千元以下罚款；情节较轻的，处五日以上十日以拘留，并处二百元以上五百元以下罚款：……(三)非法限制他人人身自由、非法侵入他人住宅或者法搜查他人身体的。b.第四十二条c.有下列行为之一的，处五日以下拘留或者五百元以下罚款情节较重的，处五日以上十日以下拘留，可以并处五百元以罚款：(一)写恐吓信或者以其他方法威胁他人人身安全的；

(二)公然侮辱他人或者捏造事实诽谤他人的；…………。第四十三条a.殴打他人的，或者故意伤害他人身体的，处五日以上十日以下拘留，并处二百元以上五百元以下罚款；情节较轻的，处五日以下拘留或者五百元以下罚款。有下列情形之一的，处十日以上十五日以下拘留，并处五百元以上一千元以下罚款：(一)结伙殴打、伤害他人的；……；(三)多次殴打、伤害他人或者一次殴打、伤害多人的。第四十四条b.猥亵他人的，或者在公共场所故意裸露身体，情节恶劣的处五日以上十日以下拘留；……。第四十九条a.盗窃、诈骗、哄抢、抢夺、敲诈勒索或者故意损毁公私物的，处五日以上十日以下拘留，可以并处五百元以下罚款；节较重的，处十日以上十五日以下拘留，可以并处一千元以下款。第五十条b.有下列行为之一的，处警告或者二百元以下罚款；情节严重的，处五日以上十日以下拘留，可以并处五百元以下罚款：(一)拒不执行人民政府在紧急状态情况下依法发布的决定命令的；……；(三)阻碍执行紧急任务的消防车、救护车、工程抢险车、车等车辆通行的；1.以并处二千元以下罚款；情节较轻的，处五日以下拘留或者五百1.元以下罚款：（一）……；（二）向他人提供毒品的；（三）……；（四）胁迫、欺骗医务人员开具麻醉药品、精神药品的。第七十二条a.有下列行为之一的，处十日以上十五日以下拘留，可1.第二百九十三条1.有下列寻衅滋事行为之一，破坏社会秩序的，处五年以下有期徒刑、拘役或者管制：2.3.4.5.（一）随意殴打他人，情节恶劣的；（二）追逐、拦截、辱骂他人，情节恶劣的；（三）强拿硬要或者任意损毁、占用公私财物，情节严重的；（四）在公共场所起哄闹事，造成公共场所秩序严重混乱的。6.第二百四十五条非法搜查他人身体、住宅，或者非法侵入他人住宅的，处三年以下有期徒刑或者拘役。7.8.9.第二百四十六条以暴力或者其他方法公然侮辱他人或者捏造事实诽谤他人，情节严重的，处三年以下有期徒刑、拘役、管制或者剥夺政治权利。前款罪，告诉的才处理，但是严重危害社会秩序和国家利益的除外。医师权利医师义务医学文书与伪证罪急救责任药物使用与制售假药罪尊重患者隐私权收红包与商业贿赂罪自然灾害、传染病疫情时听从调遣遇非正常死亡报告法律责任a.二、医师自律与法律责任1.一、医师权利──《医师法》第21条医师在执业活动中享有下列权利：（1）2.

在注册的执业范围内，进行医学诊查、疾病调查、医学处置、出具相应的医学证明文件，选择合理的医疗、预防、保健方案；1.在执业范围内出具医学证明文件选择合理的医疗、预防、保健方案a.1医.师在执业活动中享有下列权利：1.（2）b.按照国务院卫生行政部门规定的标准，获得与本人执业活动相当的医疗设备基本条件；（3）c.从事医学研究、学术交流，参加专业学术团体；（4）d.参加专业培训，接受继续医学教育；a.a1医.师在执业活动中享有下列权利：1a.（5）b.在执业活动中，人格尊严、人身安全不受侵犯；（6）c.获取工资报酬和津贴，享受国家规定的福利待遇；（7）d.对所在机构的医疗、预防、保健工作和卫生行政部门的工作提出意见和建议，依法参与所在机构的民主管理。1a.a.二、医师的义务──《医师法》第22条1a.医师在执业活动中履行下列义务：（1）遵守法律、法规，遵守技术操作规范；（2）树立敬业精神，遵守职业道德，履行医师职d.责，尽职尽责为患者服务；e.

（3）

关心、爱护、尊重患者，保护患者的隐私；（4）努力钻研业务，更新知识，提高专业技术水平；（5）宣传卫生保健知识，对患者进行健康教育。a.不侵犯患者的名誉权暨隐私权《民法通则》第101条：a.公民、法人享有名誉权，公民的人格尊严受法律保护，禁止用侮辱、诽谤等方式损害公民、法人的名誉。a.a.a.最高人民法院b.《关于贯彻执行<中华人民共和国民法通则>若干问题的意见》c.

第140条：

以书面、口头等形式宣扬他人的隐私，或者捏造事实公然丑化他人人格，以及用侮辱、诽谤等方式损害他人名誉，造成一定影响的，应当认定为侵犯公民名誉权的行为。a.《民法通则》第120条：b.“公民的……名誉权……受到侵害的，有权要求停止侵害，恢复名誉，消除影响，赔礼道歉，并可以要求赔偿损失。”a1..三、医学证明文件与伪证罪1.──《医师法》第23条

医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料。a.（一）及时卫生部：《病历书写规范（试行）》

第9条因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

第17条住院志（入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录）——24小时内完成。第23条病程记录：（一）首次病程——入院8小时内完成；（二）日常病程：危重患者——随时记，每天至少记1次；病重患者——至少2天1次；病情稳定的患者——至少3天记录1次；病情稳定的慢性病患者——至少5天记1次a.a.a.第23条（三）

主治医师首次查房记录——入院48小时内完成。第23条（五）

交（接）班记录（经治医师变更）——b.交班前和接班后24小时内完成；第23条（十三）

手术记录——手术后24小时内完成。第26条出院记录——出院后24小时内完成。第27条死亡记录——死亡后24小时内完成。第28条死亡病历讨论记录——死亡一周内完成。a.（二）伪造a.伪证罪《刑法》第305条b.在刑事诉讼中，证人、鉴定人、记录人、

翻译人对本案件有重要关系的情节，故意作虚假证明、鉴定、记录、翻译，意图陷害他人或者隐匿罪证的，处三年以下有期徒刑或者拘役；情节严重的，处三年以上七年以下有期徒刑。a.四、急救责任──《医师法》第24条

对急危患者，医师应当采取紧急措施进行诊治；不得拒绝急救处置。a.卫生部《关于进一步加强急诊抢救工作的补充规定》

一、凡急诊抢救病人，不受划区医疗限制。医疗单位一律实行医院、科室、医生的急诊首诊负责制，坚决杜绝院间、科室间和医生之间相互推委病人的现象。二、……（合理分流抢救病人）

三、抢救急、危、重病人，在病情稳定以前不许转院。因首诊医院床位、设备和技术条件所限，需要转院而病情又允许转院的患者，必须由首诊医院同有关方面联系获允，对病情记录、途中注意事项、护送等，都要做好交待和妥善安排。四、……（分诊迅速）五、……（加强急救中心建设）

六、各医院急诊科（室）的设施和一切制度、规定，都要有利于分秒必争地争取抢救时机。对需要紧急抢救的病人，不能因为强调挂号、交费等手续延误抢救时机。有紧急手术抢救指征的急诊抢救病人，应立即直送手术室。七、……（落实急诊科人员、设备）八、……（急诊人员医德医风要好）九、……（医院加强对急诊领导）a.五、药物使用与制售假药罪──《医师法》第25条

医师应当使用经国家有关部门批准使用的药品、消毒剂和医疗器械。

除正当诊断治疗外，不得使用麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品和放射性药品。a.《刑法》第141条：

生产、销售假药，足以严重危害人体健康的，处三年以下有期徒刑或者拘役，并处或者单处销售金额百分之五十以上二倍以下罚金。对人体健康造成严重危害的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处销售金额百分之五十以上二倍以下罚金;致人死亡或者对人体健康造成特别严重危害的，处十年以上有期徒刑、无期徒刑或者死刑，并处销售金额百分之五十以上二倍以下罚金或者没收财产。。

本条所称假药，是指依照《中华人民共和国药品管理法》的规定属于假药和按照假药处理的药品、非药品。a.《中华人民共和国药品管理法》第34条a.药品生产企业、药品经营企业、医疗机构必

须从具有药品生产、经营资格的企业购进药品；

但是，购进没有实施批准文号管理的中药材除外。第48条1.1.禁止生产（包括配制）、销售假药。5.6.7.8.9.10.11.有下列情形之一的，为假药：（一）药品所含成份与国家药品标准规定的成份不符的；

（二）以非药品冒充药品或者以他种药品冒充此种药品的。有下列情形之一的药品，按假药论处：（一）国务院药品监督管理部门规定禁止使用的；（二）依照本法必须批准而未经批准生产、进口，或者依照本法必须检验而未经检验即销售的；（三）变质的；（四）被污染的；（五）使用依照本法必须取得批准文号而未取得批准文号的原料药生产的；（六）所表明的适应症或者功能主治超出规定范围的。a.六、尊重患者处分权──《医师法》第26条

医师应当如实向患者或者其家属介绍病情，但应注意避免对患者产生不利后果。

医师进行试验性临床医疗，应当经医院批准并征得患者本人或者其家属同意。a.《医疗事故处理条例》第11条a.在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询；但是，应当避免对患者产生不利后果。《民法通则》第71条：1.财产所有权是指所有人依法对自己的财产享有占有、使用、收益和处分的权利。a.卫生部《病历书写规范（试行）》第10条a.对按照有关规定需取得患者书面同意方可

进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、试验性临床医疗等）应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定

代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近

亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为

抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法

及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被

授权的负责人签字。1.七、收红包与商业贿赂罪──《医师法》第27条

医师不得利用职务之便，索取、非法收受患者财物或者牟取其他不正当利益。a.医生收受回扣与商业贿赂罪立法背景犯罪构成警示录a.（一）立法背景《刑法修正案（六）草案》b.

─对原刑法163条的修改：“公司、企业或者其他单位的工作人员利用职务上的便利，索取他人财物或者非法收受他人财物，为他人牟取利益，数额较大的，处5年以下有期徒