血栓与止血检验的基础理论：纤维蛋白溶解系统

主要内容三、纤维蛋白降解产物的作用第十章血栓与止血检验的基础理论

第五节纤维蛋白溶解系统（P310-315）二、纤维蛋白溶解的机制一、纤溶系统的成分及功能出血血栓简称，纤溶系统：纤维蛋白溶解系统

(fibrinolyticsystem)指纤溶酶原纤溶酶原激活物

纤溶酶原激活抑制物纤溶酶纤溶酶抑制物纤维蛋白(原)纤维蛋白降解产物指纤溶酶原

纤溶酶原激活抑制物指纤溶酶原纤溶酶原激活物

纤溶酶原激活抑制物指纤溶酶原纤溶酶纤溶酶原激活物

纤溶酶原激活抑制物指纤溶酶原纤溶酶抑制物纤溶酶纤溶酶原激活物

纤溶酶原激活抑制物指纤溶酶原纤溶酶抑制物纤溶酶纤溶酶原激活物

纤溶酶原激活抑制物指纤溶酶原纤维蛋白(原)纤溶酶抑制物纤溶酶纤溶酶原激活物

纤溶酶原激活抑制物指纤溶酶原纤维蛋白(原)纤溶酶抑制物纤溶酶纤溶酶原激活物

纤溶酶原激活抑制物指纤溶酶原纤维蛋白降解产物纤维蛋白(原)纤溶酶抑制物纤溶酶纤溶酶原激活物

纤溶酶原激活抑制物指纤溶酶原纤维蛋白降解产物纤维蛋白(原)纤溶酶抑制物纤溶酶纤溶酶原激活物

纤溶酶原激活抑制物指纤溶酶原（一）纤溶酶原（二）纤溶酶原激活物（三）纤溶酶（四）纤溶抑制物（五）其他一、纤溶系统的成分及功能组织型纤溶酶原激活物尿激酶型纤溶酶原激活物1.肝脏合成，半寿期约为2.2天，血中浓度200mg/L2.谷氨酸纤溶酶原赖氨酸纤溶酶原(被激活的效率大，与Fb的亲和力较高)3.作用机制：血液凝固时PLG大量吸附Fb网上

t-PA、u-PAPL→促使Fb溶解

PL（一）纤溶酶原（plasminogen,PLG）①主要由血管内皮细胞合成，在肝脏被清除。

②单链（sct-PA）双链(tct-PA)

③

功能：

④Fb是t-PA活化PLG的最佳催化物，也是必要的辅助条件。PLPLGPLGt-PAt-PAPLPL1.组织型纤溶酶原激活物

（tissueplasminogenactivator，t-PA）当：t-PA和PLG都处于游离状态时，一个t-PA活化一个PLG需30分钟。而：两者结合到Fb上后，只需12秒即可活化PLG，相差150倍。①主要由泌尿生殖系统上皮细胞产生②单链u-PA（scu-PA）：未活化，对PLG有高亲和力

PL、K双链u-PA（tcu-PA）：已活化，活性比单链提高100倍③u-PA可直接激活PLG而不需Fb作为辅因子。2.尿激酶型纤溶酶原激活物（urokinase

plasminogenactivator，u-PA）u-PA与t-PA的区别与协同区别：1.t-PA的局部纤溶作用强，而全身性纤溶作用弱；2.u-PA全身性纤溶作用强，而无局部纤溶作用或很弱；3.scu-PA的局部纤溶活性强于全身性纤溶作用；4.u-PA可在细胞外间质局部活化PLG，降解部分糖蛋白;协同：联合使用t-PA和scu-PA，血凝块溶解效应大大增强（三）纤溶酶(plasmin,PL)是一种活性较强的丝氨酸蛋白酶

作用：

1

降解Fg和Fb

2

水解多种凝血因子（Ⅱ、Ⅴ、Ⅹ、Ⅶ、Ⅺ、Ⅻ）

3使谷氨酸纤溶酶（原）转变为赖氨酸纤溶酶（原）

4

分解血浆蛋白和补体

5可将单链t-PA、u-PA转变为双链t-PA、u-PA6可降解GPⅠb、GPⅡb/Ⅲa7另外，高浓度PL能激活血小板和内皮细胞,促进凝血

抑制纤溶酶原激活剂：分为：

PAI-1、PAI-2、PCI

抑制纤溶酶：

α2-AP、α2-巨球蛋白

（四）纤溶抑制物

能特异地抑制t-PA激活PLG①由血管内皮细胞和血小板合成，血液浓度比t-PA高2-3倍。②机制：a.PAI-1+PA

不可逆的复合物

b.抑制FⅡa、Ⅹa、Ⅻa、K和APC活性。

③血浆中PAI-1在体外极不稳定，半寿期约20分钟

(因其活性中心的蛋氨酸极易被氧化后不能形成复合物)血中纤溶活性调节主要取决于

内皮细胞分泌t-PA/PAI-1的相对比例1.纤溶酶原激活抑制物-1

（plasminogenactivatorinhibitor-1，PAI-1）①来源于胎盘和单核—巨噬细胞

②正常人含量极少,

妇女妊娠期会升高

③作用：抑制tct-PA、tcu-PA；在妊娠时调节纤溶活性；抑制肿瘤的扩散和转移。

体内PAI：主要取决于PAI-1PAI-2一般情况下不参与血管内纤溶调节2.纤溶酶原激活抑制物-2（plasminogenactivatorinhibitor-2，PAI-2）3.蛋白C抑制物

（proteinCinhibitor，PCI）①又称为PAI-3，由肝脏合成;②广谱的蛋白酶抑制物，能抑制APC和tcu-PA，肝素能提高PNI的抑制活性；③机制：PCI与以丝氨酸为活性中心的蛋白酶形成1:1的复合物，使蛋白酶失活。①肝合成，为人体主要纤溶酶抑制物②作用:A、抑制纤溶酶。

B、抑制FⅩa、FⅪa和FⅫa。

C、抑制胰蛋白酶等以丝氨酸为活性中心的蛋白酶。③机制：

ⅰ

α2-AP+PL→（1：1）复合物，使PL活性减弱

ⅱ

FXIIIa使α2-AP以共价键与Fb结合，减弱Fb对PL作用的敏感性

4.α2-抗纤溶酶（α2-antiplasmin，α2-AP）

又称α2纤溶酶抑制物（plasmininhibitor，α2-PI）

5.α2-巨球蛋白（α2-macroglobulin，α2-MG）①二聚体糖蛋白，主要由肝脏和巨噬细胞产生。②广谱的蛋白酶抑制物，可与PL、t-PA、UK及K形成复合物。③机制：通过其巨大分子所产生的空间位阻效应使这些酶不能与其相应的底物结合，从而产生抑制效应。（五）其他

1.凝血酶激活的纤溶抑制物（TAFI）①主要由肝脏合成②作用：减少PLG的结合和PL的形成，抑制纤维蛋白的溶解，抑制谷氨酸PLG向赖氨酸PLG的转变抑制PL在血液循环中的形成。

2.富含组氨酸糖蛋白

（histidinerichglycoprotein，HRG）①主要由肝脏合成

②作用(双重性)抑制纤溶：通过与Fb竞争结合PLG,PL减少纤溶增强：无Fb存在，HRG与PLG、t-PA形成复合物，促进t-PA对PLG的激活总结一纤溶系统的组成及其特征名称主要合成部位主要性质或作用作用靶纤溶基本成分PLG肝脏

丝氨酸蛋白酶纤维蛋白纤溶系统激活成分

PL由PLG转变而来丝氨酸蛋白酶纤维蛋白t-PA血管内皮细胞丝氨酸蛋白酶PLGu-PA泌尿生殖上皮细胞丝氨酸蛋白酶PLGPK肝脏丝氨酸蛋白酶scuPAHMWK肝脏辅因子scuPAFⅫ肝脏丝氨酸蛋白酶scuPASKβ溶血性链球菌溶栓治疗PLGUK肾小管上皮细胞溶栓治疗PLG总结一纤溶系统的组成及其特征名称

主要合成部位主要性质或作用作用靶纤溶抑制成分PAI-1血管内皮细胞丝氨酸蛋白酶抑制剂t-PA,tcu-PAPAI-2

胎盘丝氨酸蛋白酶抑制剂tct-PA,tcu-PAPAI-3(PCI)

肝脏丝氨酸蛋白酶抑制剂PC,tct-PA,tcu-PAα2-AP(α2-PI)

肝脏丝氨酸蛋白酶抑制剂PLα2-MG

肝脏广谱蛋白酶抑制剂PL

二、纤维蛋白溶解的机制纤溶分两阶段

1.起始阶段：PLGPL2.加速阶段：PLFb(g)及其他蛋白质

（如:FⅤ、FⅧ、FXⅢ等）水解PA纤溶过程是一系列蛋白酶催化的连锁反应（一）纤溶酶原激活的途径（有三条激活途径）1.内激活途径:内源凝血系统的有关因子裂解PLG形成PL的过程。

PKK

tcu-PA（双）

PLGPL此是继发性纤溶的理论基础

scu-PA（单）FXIIaHMWK

2．外激活途径

：

主要指t-PA和u-PA使PLG转变为PL的过程。

sct-PAtct-PA

PLGPL

此是原发性纤溶的理论基础。

PL、UK3．外源激活途径

外界进入体内的溶栓药物如：

SK、UK、SaK、重组t-PA

PLGPL

此为溶栓治疗的理论基础。SK、UK4.弹性蛋白酶介导的纤维蛋白降解机制中性粒细胞释放的弹性蛋白酶和组织蛋白酶G可参与血管外纤维蛋白降解弹性蛋白酶还可降解纤维蛋白原并释放特异性的纤维蛋白肽Aα1-21。

(二)纤维蛋白（原）降解机制

1、纤维蛋白原的降解

Fg

去两端（碎片A、B、C、H）

+肽Bβ1-42+碎片X

PL

碎片Y+碎片D

PL

碎片E+碎片DPLFgDP：X、Y、D、E、Bβ1-42和极附属物A、B、C、H碎片

2、可溶性纤维蛋白的降解Fg在凝血酶的作用下，从Aα链及Bβ链裂解下FPA和FPB,形成Fb-Ⅰ和Ⅱ

（1）

纤维蛋白I（Fb-I）的降解

Fb-I肽Bβ1-42+碎片A、B、C、H

（最终碎片X’、Y’、D、E’）（2）纤维蛋白II（Fb-II）的降解Fb-II肽Bβ15-42+碎片A、B、C、H

（最终碎片X’、Y’、D、E’）

PLPL

3、交联纤维蛋白的降解

Fb-I+Fb-II交联纤维蛋白

PL

碎片X’、Y’、D、E’+D-D+r-r

+附属物（碎片A、B、C、H）+复合物1（DD/E）

+复合物2（DY/YD）+复合物3（YY/DXD）

FXIIIa三、纤维蛋白（原）降解产物的作用

----具有抗血液凝固、抑制血小板聚集和释放反应1、碎片X（X’）：与FM结构相似，可与Fg竞争凝血酶，与FM形成复合物，阻止FM的交联。2、碎片Y（Y’）：抑制FM的聚合及抑制FM形成不溶性Fb

。3、碎片D和E（E’）：D抑制FM的聚合，E（E’）竞争凝血酶，而具抗凝作用。4、极附属物A、B、C、H：可延长APTT及凝血时间。

第十一章

血栓与止血检验的基本方法

第一节血栓与止血的筛查试验（P327-329）

第六节纤溶活性检验（P348-351）一、血浆鱼精蛋白副凝固试验二、血浆优球蛋白溶解时间三、血浆D-二聚体四、血浆纤维蛋白(原)降解产物五、血浆纤溶酶原六、血浆组织型纤溶酶原活化剂七、血浆纤溶酶原活化抑制剂八、血浆α2-抗纤溶酶九、血浆纤溶酶-抗纤溶酶复合物

Fg

FM

Fb

FDP纤溶酶凝血酶肽A、肽B肉眼可见纤维状、絮状或胶冻状-FM-FM-

鱼精蛋白FM-FDP可溶性【原理】【临床评价】1.假阳性：抽血不顺利、抗凝不完全、标本保存于冰箱或输液导管内采血等。2.加样后即刻出现浑浊或颗粒，随后又清晰。“阴性”3.阳性见于DIC早、中期，大手术后、严重感染、人流、分娩等。4.阴性：正常人、DIC晚期、原纤。

5.3P试验检测血浆中FDPs(较大片段)的灵敏度>50mg/L.一、血浆鱼精蛋白副凝固试验（plasmaprotamine

paracoagulationtest，3P试验）:主要是测定血浆中是否存在可溶性纤维蛋白单体。二、血浆优球蛋白溶解时间

(euglobulin

lysistime,ELT)【原理】沉淀:优球蛋白(FIB、PLG、PL和t-PA等)血浆醋酸pH4.5上清液:纤溶抑制物离心溶解于缓冲液中加Cacl2凝固37℃观察凝块完全溶解所需时间(ELT)【参考范围】加钙法：89～171min；加凝血酶法：98～216min1.ELT缩短(﹤70min):表明纤溶活性增强，见于原发性或继发性纤溶亢进。2.ELT延长:表明纤溶活性减低，见于血栓前状态和血栓形成性疾病。【临床意义】【应用评价】1.当血浆中优球蛋白浓度较低时，ELT可延长。2.由于ELT的测定时间较长，影响因素多，临床较少应用。32D-D纤溶酶IIaD-二聚体生成示意图纤维蛋白寡聚体纤维蛋白单体纤维蛋白原Ca++、FXIIIa交联的纤维蛋白D-E-DFPBFPAD-E-D三、血浆D-二聚体（D-D）测定DDDDEDDDYEDDEYYDDEDXDEDDEDXYEDDDDDXDEDDDDEYXDEDDDEDXXEDDDDEEYXYEDDDDEDXXDD-二聚体多种类型D-D数据评估及影响因素-1•在循环中，D-二聚体与E片段构成复合物形式存在（DD/E）。•由于纤溶酶水解程度不同，因此患者血浆所包含的降解片段中可含有1个或数个D-二聚体，故其相对分子质量可为50～228000（道尔顿）。•所以，目前对D-二聚体的检测实质上是对包含混合有D-二聚体的纤维蛋白降解片段进行测定。【检测方法】

胶乳颗粒浊度免疫分析、胶体金免疫渗透试验、ELISA法D-D数据评估及影响因素-2•各品牌试剂中的抗D-二聚体单克隆抗体是针对不同分子量的纤维蛋白降解片段制备的。•每个医院或实验室所使用的D-二聚体试剂不同导致不同实验室间D-二聚体测定结果可比性较差，难以进行连续监测。•因此建议连续对患者的D-二聚体水平进行监测时，尽可能采用来自于同一实验室的数据。【临床应用】

DVT/PE的排除诊断较好的指标

DIC的诊断和监测溶栓治疗的监测预测动脉粥样硬化、心梗复发恶性肿瘤的转移预测术后血栓形成原发性与继发性纤溶亢进鉴别四、血浆纤维蛋白(原)降解产物

(fibrin/fibrinogendegradationproducts,FDPs)——反映体内纤溶活性总水平的参数【检测方法】ELISA法、胶乳凝集法、免疫比浊法

【临床意义】见于原发性纤溶和继发性纤溶症。如：DIC、恶性肿瘤、M3、深静脉血栓形成、肺栓塞、肾脏疾病、器官移植排斥反应、肝脏疾病、溶栓治疗等。【FDP和D-D测定】P3581）FDP正常，D-D正常：2）FDP阳性，D-D正常：3）FDP阳性，D-D阳性：4）FDP正常，D-D阳性：多数为正常人，提示无纤溶过度现象。多数为FDP的假阳性或原发性纤溶症。多数为继发性纤溶症，常见于DIC。多数为FDP假阴性引发的继发性纤溶症。五、血浆纤溶酶原（PLG）【检测方法】发色底物法(PLG:A)、ELISA法(PLG:Ag)

【临床意义】

增高:见于恶性肿瘤、DM等血栓前状态和血栓性疾病。减低:合成减少如肝实质损伤；消耗增多如DIC、脓毒血症、溶栓治疗、原纤。先天性:异常纤溶酶原血症(PLG:Ag正常，PLG:A减低)；

遗传性PLG缺乏(PLG:Ag减低、PLG:A减低)【应用评价】PLG测定可替代ELT测定，了解纤溶状况。

PLG测定可衡量肝脏的合成功能。六、血浆组织纤溶酶原活化剂（t-PA）【检测方法】发色底物法(t-PA:A)、ELISA法(t-PA:Ag)