手术室护理不良事件案例分享

手术室护理不良事件案例分享科室：手术室

汇报时间：2023年6月CONTENTS目录上半年手术室护理不良事件回顾01本次分享案例---医疗处置事件

（手术收费错误）02不良事件原因分析03不良事件整改措施04上半年手术室护理不良事件回顾共2例1.2023年1月25日----跌倒事件

责任人：**2.2023年4月29日----医疗处置事件

责任人：**本次分享案例---医疗处置事件

（手术收费错误）案例介绍--手术收费错误

2023年4月29日，患者**在全麻下行腹腔镜下左侧腹股沟斜疝修补术。巡回护士**在为患者手术收费后未及时核查，将微创加收800元一次误收成微创加收200元*800次。在次日4月30日手术室进行常规手术收费复查前，于07:50由外科医生发现并通知手术室收费出现异常，手术室经核查后立即将错误收费退费，并重新正确计费。医疗处置事件：诊断、治疗、技术操作不当等引起的不良事件。护士长初步分析疑问2事关医保的手术收费问题科室反复强调为何得不到落实？主观意识不重视？责任心？科室督促力度不够？疑问4如何杜绝此类低级错误的发生？未实行奖惩制度？将手术收费质量纳入绩效考核标准并实行？疑问1为何会出现此类非常低级的错误？医生手术费记账单？收费流程制定有漏洞？单纯当事人操作引起？疑问3平时工作表现整体评价较优秀，吃苦耐劳，做事积极主动。工作素质与所犯错误不匹配，问题出在哪里？为何出现当事人工作能力为何未落实如何杜绝手术收费错误---原因分析不良事件原因分析科室层面存在原因1.会议反复强调，但在实际工作中监督检查力度不够，主观认为反复强调的问题大家一定会执行到位，忽视了执行情况的跟踪检查2.针对手术收费质量没有执行奖惩，历次小错误都以科室通报警示或口头教育为主，处罚措施需执行其他相关引申原因1.科室资深老护士对年轻护士带教存在不足，或年轻护士接受能力及思想存在问题2.既定思维影响较大，主动思考问题的能力欠缺3.主人翁意识缺乏导致责任意识不强个人因素1.2023-04-29当天共开展10台手术，其中全麻手术6台、局麻手术4台。当天手术全部结束后，晚班值班常规进行所有手术收费，此时因白天连续工作一天中午无休息，计费时身体处于疲劳状态，且主观上想将晚班的事情赶紧完成休息一下

，在这种思想下手部操作出现

严重失误，且未发现本次收费项目为首次出现的新项目（微创加收800元），意识里还在按以往的既定思维（微创加收200元）进行收费操作

2.未严格执行科室制定的手术收费工作流程，计费后未进行再次核查3.责任心、慎独意识、制度规范执行力有待加强4.工作思想上的成熟度需要历练手术医师相关原因1.手术费记账单字迹书写潦草，收费方式表达不清晰，计价单位标注不明显（元、次、小时）2.对首次出现的收费项目未及时与手术室沟通，手术室未达到人人知晓手术收费错误---整改措施1.个人主观因素4.其他相关引申因素方面3.手术医师方面2.科室层面手术收费错误---整改措施具体整改措施一、个人主观因素1.思想认识上：增强责任心、主人翁意识，慎独意识，晚夜班单人操作严格要求自己，不可松懈。2.严格执行各项规章制度及科室制定的各项工作流程，初次收费后由当事人立即对照手术登记本、手术费记账单进行二次核查，核查有无收费错误及漏收。次日由当天值班人员于上午八点半前将前一天所有手术收费进行最终统一核对，并在记账单上红笔打勾并签名；非医生原因造成的人为收费错误，有收费人及核对人共同承担，涉及医保的问题一定仔细再仔细。3.对手术收费项目有疑问的地方立即与手术医师确认，确认无误后再行收费，切忌定向思维机械重复，培养善于思考及主动学习的好习惯。4.在个人处于疲劳状态的情况下先暂停非必须的操作，休息片刻精神状态变佳后再实施操作，减少因注意力不集中引起的错误事件发生。5.执行一项工作时在保证质量及安全的前提下再追求速度。6.执行力必须加强，虚心接受他人的良好建议及监督。手术收费错误---整改措施具体整改措施二、科室层面改进措施1.对重要的问题不能局限于科室会议的反复强调，切忌主观的我以为，要加强对所强调问题在实际工作中的监督检查力度，并对检查出的问题整改情况做好跟踪。2.对手术收费检查出的问题除了在科室进行通报警示、对当事人进行口头教育外，科室将实行奖惩制度，将手术收费质量检查纳入绩效奖惩项目中，具体内容为：由科室常规核对出的收费问题责任人罚款100元/次，由手术科室发现的收费问题责任人及核对者各罚款200元/次，本次不良事件已实行此规定。手术收费错误---整改措施具体整改措施三、手术医师方面改进措施1.加强与手术医师有效沟通，手术费记账单要求字迹工整，收费方式表达清晰，标注每个项目计价单位（元、次、小时）2.对首次出现的新收费项目及时与手术室进行告知，由手术室安排对收费人员进行告知达到全员知晓。手术收费错误---整改措施具体整改措施四、其他相关引申因素方面改进措施1.加强科室资深护士对年轻护士的主动带教工作，对年轻护士工作中存在的明显问题及时告知改正，如出现年轻护士对他人所提出的建议无回应或明显存在有情绪，通知护士长进行沟通解决。2.每个人都要提高主动发现问题、思考问题、解决问题的能力，增强主人翁意识，大家共同努力提高科室整体护理质量。警示分享---海恩法则海恩法则：是德国飞机涡轮机的发明者海恩提出一个在航空界关于飞行安全的法则。海恩法则指