医院感染的SOP制作与管理-医院感染管理科-商业策划书-在线文档

医院感染的SOP制作与管理医院感染管理科

张友平Zhangyouping12/12/2020目录Zhangyouping12/12/2020一、什么是SOP？二、制作SOP的基本原则。三、制作SOP的步骤。四、SOP的管理ZhangyoupingSOP的由来在十八世纪或作坊手工业时代，成品制作工序很少，或分工很粗，甚至从头至尾是一个人完成，其人员的培训是以学徒形式通过长时间学员与实践来实现。随着工业革命的兴起，生产规模不断扩大，产品日益复杂，分工日益明细，品质成本急剧增高，各工序的管理日益困难，如果只依靠口头传授操作方法，已无法控制过程质量，采用学徒形式培训已不能适应规模化的生产要求。因此，必须以作业指导书形式统一各工序的操作步骤及方法。经验的传授造就了SOP12/12/2020SOP的重要性（从生产现实的需要角度）Zhangyouping12/12/2020在感控过程中，不知道按何种标准及规范作业，以口头的方式传授，以这样的方式传递几次后失真率就达80%，要求：写你所做，做你所写临床感控工作呼吁：1、标准化

2、规范化

3、操作简单化经验的传承要以文件的方式来记录，传授以文件为基础！SOP的作用——尽可能控制各种主、客观因素对试验结果的影响。——尽可能降低临床试验的误差或偏差。——确保研究资料真实可靠，提高临床试验结果的评价质量。——确保临床试验按规范实施。Zhangyouping12/12/2020什么是SOP？Zhangyouping12/12/2020一、定义Zhangyouping12/12/2020标准操作规范（SOP，Standard

operation

procedure是为有效地实施和完成临床试验，针对每一个工作环节或操作制订的标准和详细的书面规程。SOP精髓：将细节量化，用更通俗的语言来说。作战指导纲领VS标准操作规范Zhangyouping12/12/2020*一个公司要有两本书红皮书（公司的策略，即作战指导纲领（医院感染管理办法）蓝皮书（即SOP，标准作业程序，而且这个标准作业程序一定是要做到细化和量化）（医院感染管理手册或SOP）目前医疗机构中应用SOP较多的部门Zhangyouping12/12/2020*检验科—（例：西南检验医学网提供全套检验科SOP文件目录）*护理部—（例：基础护理操作流程）*临床科室—临床药物试验（例：临床试验机构研究者培训的标准操作规程：GLP实验室标准操作规程的制定和管理）—临床路径*医院感染管理科：有待大家共同努力！广东省人民医院护理SOP12/12/2020SOP的常见类型Zhangyouping12/12/2020SOP的类型Zhangyouping12/12/2020*常见的SOP类型——描述类——程序类举例：临床药物试验1、伦理学2、工作程序3、管理制度4、各项设计5、实验室检测6、研究者和受试者7、不良事件和严重不良事件8、数据管理和统计分析9、临床试验专业技术要求10、其它相关的SOP12/12/2020Zhangyouping12/12/2020SOP的特征*SOP是一种程序，是对一个过程的描述，不是一个结果的描述。SOP不是制度，也不是表单，是流程下面某个程序中关键控制点如何来规范的程序。*SOP是一种作业程序，是实实在在的，具体可操作的，不是理念层次上的东西。*SOP是一种标准的作业程序。所谓标准，在这里有最优化的概念，即不是随便写出来的操作程序都可以称SOP，而一定是经过不断实践总结出来的在当前条件下可以实现的最优化的操作程序设计。《医院感染管理办法》第五条Zhangyouping12/12/2020各级各类医疗机构应当建立医院感染管理责任制，制定并落实医院感染管理的规章制度和工作规范，严格执行有关技术操作规范和工作标准，有效预防和控制医院感染，防止传染病病原体、耐药菌、条件致病菌及其他病原微生物的传播。医院感染管理专业人员职责Zhangyouping12/12/2020（每项工作应有相应的SOP）（一）对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导；（二）对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施；（三）对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告；（四）对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导；（五）对传染病的医院感染控制工作提供指导；（六）对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导；（七）对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理；（八）对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作；（九）参与抗菌药物临床应用的管理工作；（十）对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核；（十一）组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作；（十二）完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。1、医院感染管理委员会组成、职责、12/12/2020会议制度；2、医院感染管理部门组成与职责；3、医院感染知识培训规定4、医院感染诊断标准；5、医院感染临床病例监测SOP；6、医院环境卫生学监测SOP；7、医院感染暴发事件处置预案；8、手术部位感染预防的SOP；9、医院内肺炎预防的SOP；10、导管相关血流感染的SOP；11、导尿管相关尿道感染预防的SOP；12、医务人员手卫生SOP13、医疗废物处理SOP；14、微生物实验室生物安全管理SOP上海市《医院感染控制手册（SOP）》应包含的基本项2007年15、空气消毒净化的SOP16、隔离技术SOP17、消毒剂使用SOP18、内镜清洗消毒SOP19、口腔诊疗器械消毒SOP20、HIV职业暴露防护SOP21、员工职业安全SOP22、微生物标本送检SOP23、抗菌药物临床应用规定24、围术期抗菌药物预防性应用规定25、发热门诊个人防护SOP26、高致病禽流感防护SOPZhangyouping制作SOP的基本原则12/12/2020SOP编写原则（1）科学性小时。12/12/2020Zhangyouping*预防VAP的SOP——证据明确：床头抬高，口腔卫生——证据缺乏：紫外线消毒室内空气预防SSI的SOP——证据明确：抗菌药物术前半小时使用——证据缺乏：术后抗菌药物使用时间>24SOP编写原则（2）规范化Zhangyouping12/12/2020*量化——床头抬高：30-45度——2%洗必泰漱口，每2-4小时1次*细化——基础护理操作流程形成一个护理的一个SOP体系。*优化——不同方法、流程比较。SOP编写原则（3）可操作性Zhangyouping12/12/2020新技术、新方法、新流程*难易程度——技术难度，行为改变难度*经济状况或成本效果分析花费与获益*细化要求或条款避免空泛SOP编写原则（4）可读性语言简明、准确*在正常条件下大家都能理解又不会产生歧义；*必须是本单位或部门实际进行的方法或流程Zhangyouping12/12/2020例：基础护理的SOP皮下注射操作流程：排气、绷紧/捏起皮肤、右手持针、针尖斜面向上呈30-40度角刺入针梗2/3。吸痰操作：由深部左右旋转负压向上提拉吸痰管，间歇冲洗、保持通畅。每次吸痰不超过15秒。制作SOP的基本原则1、科学性2、规范化3、可操作性4、可读性12/12/2020制作SOP的步骤Zhangyouping12/12/2020制定SOP的SOP(SOP制订程序)Zhangyouping12/12/2020*起草*修订*审核*审批*再修订SOP编写、执行及更新的流程1、起草2、修订3、审核4、审批5、再修订流程描述SOP编写计划书SOP编写组织小组讨论SOP修订SOP试运行适时更新发现问题?no批准和执行yes依据查核表定期查核12/12/2020纳入SOP清单SOP编制步骤（1）编写计划书Zhangyouping12/12/2020*确定——编号与SOP名称——编写人或小组负责人——初稿完成时间，小组讨论时间及最终的定稿时间。SOP编制步骤（2）

编写Zhangyouping12/12/2020*编写人员要求；——操作好、有经验、写作基础好，一线员工；——沟通，打消写作人的顾虑；*培训；*专门的时间；*提供相关资料；SOP编制步骤（3）讨论修订Zhangyouping12/12/2020*目的——统一认识，达成共识*讨论会参与人员——操作人员、设备员（维修人员）、体系管理员、编写组负责人及1-2名与本岗位无关的人员。*互相挑战，各抒已见*必要时可进行现场确认SOP编制步骤（4）试运行与审核定稿Zhangyouping12/12/2020*试运行——运行部门——通过实践来检验SOP的合理性和可操作性。*定稿和批准——主管领导和医院感染管理委员会批准？——建立与SOP相应的查核表。SOP编制步骤（5）更新Zhangyouping12/12/2020*评审和更新——当操作方法、流程等改变时——出现新证或要求*定期回顾——确定回顾时间及参加人员——将回顾结果纳入更新内容SOP制订不会一步到位，需要在实践中完善和发展。SOP制作的要点与注意事项Zhangyouping12/12/2020*科学合理，依据有关标准，参照同行的做法。*全员参与和协作，与相关部门协调、讨论领导作用。*可操作性，符合设备的适应性*持续改进：发现问题即时纠正（标记），要定期更新（大修订），循序渐进*格式统一：制订者，审核者，增加可读性SOP制作的要点与注意事项Zhangyouping12/12/2020避免*使用过长、含义不清的语句，明确应表达的意思。*模棱两可的表达*使用口语*使用副词和空洞的修饰语（例如，相关的、适当的、恰当的等）*遗漏重要词语香港明爱医院SOP制作流程分享12/12/2020明爱医院SOP制作流程：初稿准备设施执行

评估不好更改将制定好的SOP印成标有文号的书面文件发于临床，放在医院感染控制内部网上。发往临床一线征求意见感染控制委员会通过发给临床一线员工培训好12/1继2/20续20步骤清晰，图文并茂！12/12/2020SOP是用来张贴的！病区清洁间广东省人民医院医院感染的SOP12/12/202012/12/202012/12/202012/12/2020停留尿管的护理A、保持卫生1、每日最少进水

3000ml2、每日最少一次用流动的清水（如花洒）清洁下阴，接触导尿管或尿袋前要清洁双手。12/12/2020B、引流系统的处理1、经常保持系统清洁2、妥当固定导尿管在大腿内侧3、勿随便分离或接驳尿袋4、避免尿管屈曲、受压12/12/20205、保持尿袋低于膀胱位置6、避免不必要的牵拉及踢倒7、引流袋出口处避免触及在面或其他不洁地方12/12/2020C、放尿的步骤1、洗手（手消毒）2、用酒精棉球消毒管口3、尿液放完后再用酒精棉球消毒管口4、洗手（手消毒）12/12/2020D、更换尿袋的方法（正常情况下，无需更换尿袋，如遇穿破、漏裂等则更换）1、洗手（手消毒）2、用酒精棉球消毒尿管与尿袋连接处。3、分离并连上另一新尿袋。4、操作中，导尿管开口不可触及其他物品（如手、衣物等）5、洗手（手消毒）12/12/2020E、有下列情况，尽早处理1、发热2、下腹胀痛3、尿道灼热4、尿液混浊、臭味、颜色改变（如红、深黄）5、尿液少而膀胱感到胀满有尿意6、尿管脱出12/12/2020SOP的使用管理Zhangyouping12/12/2020SOP版式制订规范Zhangyouping12/12/2020*分类编号单位、专业代码、项目分类代码，编号*版本号、拷贝号（印制份数）*单位名称*项目名称*制订者、审核者、审批者签名、相应签名日期*修订日期、修订次数、修订日期。卫生部SOP格式广东省人民医院实验室

SOP格式12/12/2020Zhangyouping12/12/2020SOP记录分发/配布的情况1、详细登记SOP名称、编号、数量、分发日期、配布场所

、接收人签名等内容。并对记录统一保存管理。确保每一份SOP的去向明确、清析、部门所使用的SOP有人负责管理。2、对于SOP的配布应确保：在对实验室的有效运作起重要作用的所有场所都应配置相应SOP的授权版本。3、对于SOP发布的控制通常有效的方法是：为所有的授权版本建立复印/配布记录，明确记录SOP的版次，配布场所，所配布授权SOP的识别号等。SOP的修订（1）Zhangyouping12/12/20201、定期的审查和修订是保持SOP的活力所不可缺少的日常“维修”工作。2、对SOP修订应提交变更的申请，闸明娈更的理由，经批准后方可修订。3、SOP修订的要点事项与新制订SOP时应注明修订的内容/理由，记录在SOP或其附表当中。SOP的修订（2）Zhangyouping12/12/20204、对于修订SOP的审查，一般应由原复审者进行，如另有指定，则被指定的审查者应具备相关的背景知识。5、如果实验室的SOP控制程序允许在SOP再版前对SOP进行手写修订则应建立相应的版权和修改程序，手写修改的前

后内容应明确，并由版权修订者签名，并标明日期，打印的修订版本应尽快

予以正式发布。SOP的废弃/回收Zhangyouping12/1