克罗恩病患者护理查房

克罗恩病护理查房3412病历汇报护理措施相关疾病知识知识拓展目录CONTENTS病历汇报Theusercandemonstrateonaprojectororcomputer,orprintthepresentationandmakeitintoafilmtobeusedinawiderfieldPart01姓名：孙小胖性别：男入院时间：20XX-2-310：34收入我科年龄：71岁住院号:V15814422主诉：腹泻十余日现病史：患者于十余日前无明显诱因出现腹泻，为稀水样便，每日约3-4次，最多为6次，有里急后重感，便前有左下腹痛，便后好转，感恶心，无呕吐，自觉有发热，体温未监测20XX年1月22日本院门诊就诊，血常规检查提示：WBC13.6*10^9/L，中性粒细胞百分比88.5%HB135g/LPLT280*10^9/L既往史：9月时病毒性脑炎病史，癫痫病史1年。过敏史：无手术外伤史：无家族史：否认遗传病史，无类似患者T:37.8℃R:24次/分P:99次/分BP:137/82mmHg

神志清楚，精神差，体型消瘦，自动体位查体欠合作，自主经鼻导管吸氧4L／min，监测SPO294%左右，双肺听诊呼吸音低，未闻及明显干湿性啰音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹膨隆，触之韧，腹部有压痛无反跳痛，腹成鼓音，持续稀便，呈淡血性深褐色。查体护理措施Part02主要护理诊断生命体征的改变：与患者自身疾病有关腹泻：与病变肠段炎症渗出、蠕动增加及继发性吸收不良有关营养失调:低于机体需要量与长期腹泻和吸收障碍有关体液不足：与肠道炎症致长期频繁腹泻有关疼痛：腹痛与肠内容物通过炎症狭窄肠段引起局部痉挛有关；术后与手术至组织创伤有关电解质紊乱：与长期频繁腹泻有关焦虑与恐惧：与病情反复，迁延不愈有关知识缺乏：缺乏与自身疾病相关知识潜在并发症：切口感染、吻合口瘘、造口并发症、肠粘连、吸收不良综合症等活动无耐力：与疾病所致疼痛，营养差有关清理呼吸道低效：与惧怕疼痛和呼吸道分泌物增加有关睡眠形态紊乱：与持续治疗，管道留置有关有皮肤完整性受损的危险有引流管引流失效的可能有发生ICU综合症的可能密切观察患者病情变化，患者生命体征平稳患者大便次数减少，恢复正常排便形态主诉腹痛减轻缓解体重增加，无贫血症状或贫血症状得到改善，水电解质平衡，无脱水征焦虑症状减轻，能积极主动配合主诉活动耐力增加住院期间通过护士的密切观察，能够及早发现或避免并发症的发生护理目标一般护理加强基础护理三短六洁定时翻身扣背，做好皮肤护理卧床休息，床头抬高30°，每2小时翻身拍背，保持呼吸道通畅，痰液粘稠可雾化吸入禁食，胃肠减压护理措施病情观察观察生命体征，意识，瞳孔，24h出入量，监测CVP观察粪便的量、性状、排便次数，做好记录观察腹部疼痛的部位、性质、程度观察腹部症状和体征变化及胃肠减压、各引流管的性质和量，观察回肠造瘘的情况有无皮肤干燥、弹性差等脱水征象；监测有无水及电解质失衡的现象及时发现各种并发症的发生护理措施症状护理疼痛：患者卧床休息，告知其疼痛的原因，给予心理护理，必要时遵医嘱药物止痛腹泻：注意保持肛周皮肤清洁干燥，便后可用温水清洗肛周，用3M液体敷料和溃疡粉涂抹保护等体温过高：密切监测体温变化，积极给予物理降温措施，必要时遵医嘱药物降温123护理措施用药护理严格遵医嘱用药，注意三查七对掌握各药物的配药方法及输注速度注意观察用药后的疗效及有无不良反应，患者主要使用的特殊药物有糖皮质激素（甲强龙），可加重感染、溃疡、低钾、高血压和糖尿病等，注意用药的准确和观察其不良反应；肠外营养(TPN)的应用护理措施心理护理因病程长，反复发作，患者具有紧张、焦虑、恐惧等情绪，要向患者及家属讲解疾病的特点，配合治疗的方法、注意事项，提高患者的认知和行为能力，实施耐心心理疏导，关心、体贴、鼓励患者，提高其恢复健康的信心。为病人营造安静舒适的环境，以促进睡眠，遵医嘱给予镇静镇痛类药物。护理措施引流管护理妥善固定引流管和引流袋，防止病人在变换体位时压迫、扭曲或因牵拉引流管而脱出。另外，还可避免或减少因引流管的牵拉而引起疼痛。保持引流通畅，若发现引流量突然减少，病人感到腹胀、伴发热，应检查引流管腔有无阻塞或引流管是否脱落。注意观察引流液的颜色、量、气味及有无残渣等，准确记录24小时引流量，并注意引流液的量及性状的变化，以判断病人病情发展趋势。注意观察引流管周围皮肤有无红肿、皮肤损伤等情况。疼痛观察：引起病人引流口处疼痛常是引流液对周围皮肤的刺激，或由于引流管过紧地压迫局部组织引起继发感染或迁移性脓肿所致，这种情况也可能会引起其他部位疼痛，局部固定点的疼痛一般是病变所在。剧烈腹痛突然减轻，应高度怀疑脓腔或脏器破裂，注意观察病人腹部体征的变化。每天早晨更换无菌引流袋，更换时应注意无菌操作，先消毒引流管口后再连接引流袋，以免引起逆行感染。护理措施健康教育向病人及家属介绍疾病相关知识，帮助病人养成良好的生活习惯01讲解用药的注意事项及不良反应，教会病人自我观察02知道病人放松自己和分散注意力的一些技巧，如听音乐、看报纸和参加力所能及的娱乐活动03指导病人及病人家属的合理选择饮食，控制饮食04护理措施疾病相关知识Part03克罗恩病(Crohn‘sdisease)

是一种原因不明的肠道慢性肉芽肿性疾病，病变多位于回肠末端和邻近结肠，但全消化道均可受累，呈节段性、跳跃式分布。临床上以腹痛、腹泻、腹部包块、瘘管形成和肠梗阻为特点，可伴有发热等全身表现以及关节、皮肤、眼、口、肝等肠外损害表现。【病理】大体形态：病变呈节段或跳跃性分布；粘膜溃疡，典型病变特点:早期浅小溃疡，后成纵行或横行的溃疡；病变累及肠壁全层，肠壁增厚变硬，肠腔狭窄。组织学上：非干酪坏死性肉芽肿，由类上皮细胞和多核巨细胞构成；裂隙溃疡，呈缝隙状，可深达黏膜下层甚至肌层；肠壁各层炎症，伴有充血、水肿、淋巴管扩张、淋巴组织增生和纤维组织增生。【发病机制】03有明显的种族差异和家族聚集性，提示存在遗传倾向。02感染在CD的发病中可能有一定作用；01体液免疫和细胞免疫异常；起病隐匿、缓渐,病程较长，可达数月或数年少数急性起病，表现为急腹症，酷似急性阑尾炎或肠梗阻。病程呈慢性，长短不等的活动期与缓解期交替，有终身复发的倾向。腹痛、腹泻、体重下降三大症状是本病的主要临床表现消化系统症状：腹痛多位于右下腹，与末端回肠病变有关。餐后腹痛与胃肠反射有关。腹泻多数每日大便6~9次，一般无脓血或粘液。腹部包快以右下腹和脐周多见。瘘管形成瘘管形成是克罗恩病的临床特征之一，往往作为与溃疡性结肠炎鉴别的依据。肛门周围病变肛门周围病变包括肛门直肠周围脓肿形成及肛裂等病变。常见的全身表现。间歇性低热或中度热常见弛张高热伴毒血症（少数）壹营养障碍：表现为消瘦、贫血、低蛋白血症和维生素缺乏。青春期前患者常有生长发育迟滞贰急性发作期有水和电解质紊乱叁全身表现0504020301肠梗阻最常见其次是腹腔脓肿偶可并发急性肠穿孔、大量便血累及直肠或结肠粘膜时可发生癌变吸收不良综合征克罗恩病根据不同病变部位的分类与症状病变部位频率（%）初发症状及体征并发症回盲部40腹痛、腹泻、发热、脂肪泻、腹部包块小肠梗阻、内瘘与炎性包块小肠30腹痛、腹泻、发热、脂肪泻、腹部包块与体重减轻小肠梗阻、内瘘、炎性包块、吸收不良、生长阻滞结肠25便血、腹泻、体重减轻与发热贫血、肠瘘、大肠梗阻其他部位(不典型表现)5腹泻、腹痛、体重减轻、关节痛、黄疸、口腔溃疡与眼结合膜炎肛周病，阑尾及上消化道病变，口腔、眼病变，胆汁瘀滞性肝病结肠镜检查结肠镜作全结肠及回肠末段检查。可见黏膜充血水肿，伴有圆形、线形溃疡，呈鹅卵石样改变，肠腔狭窄僵硬或炎性息肉样表现，病变呈节段性、非对称性分布，病变与病变之间黏膜正常。左边是正常结肠右边是克罗恩结肠诊断Crohn病目前尚无统一诊断标准，只能根据病史，X线和结肠镜查进行综合分析做出临床诊断，但必须排除肠道感染性疾检病或非感染性疾病及肠道肿瘤。项目临床x线内镜活检切除标本

非连续性或节段性病变+++

铺路石样表现或纵行溃疡+++

全壁性炎症病变+(腹块)+(狭窄)+(狭窄)+

非干酪性肉芽肿++裂沟、瘘管+++

肛门部病变+++注：具有上述者为疑诊；再加上三项中任何一项者可确诊；有第项者,只要再加上三项中的任何两项亦可确诊鉴别诊断急性阑尾炎：腹泻少见，转移性右下腹痛比较严重，压痛限于麦氏点，血白细胞增加更显著。肠结核：与本病不易鉴别，X线表现也很相似。结肠镜检查及活检有助鉴别，活检组织抗酸杆菌染色阳性有助肠结核诊断，结核病可发现干酪性肉芽肿，而Crohn病则为非干酪性肉芽肿。小肠淋巴瘤：腹部肿块边界较清楚，较硬，一般无压痛。症状多为持续性，恶化较快。可有浅表淋巴结和肺门淋巴结肿大以及肝、脾明显肿大。小肠活检有助于诊断。其他：阿米巴肠炎、血吸虫病、药物性肠病（如NSAIDs）、缺血性肠炎、各种肠道恶性肿瘤以及各种原因引起的肠梗阻，在鉴别诊断中均需考虑溃疡性结肠炎：溃疡性结肠炎(UC)是一种原因不明的直肠和结肠的慢性炎症，又称慢性非特异性溃疡性结肠炎。腹泻（粘液血便）、腹痛、腹胀、食欲不振、恶心、呕吐。肠镜：粘膜上多发性浅溃疡，粘膜粗糙，细颗粒状，血管模糊，质脆易出血，假息肉，活检助诊断。01肠梗阻最常见02其次是腹腔脓肿03偶可并发急性肠穿孔、大量便血04累及直肠或结肠粘膜时可发生癌变05吸收不良综合征并发症一般治疗一般给予高营养低渣饮食，适当给予叶酸、vitB12完全肠内营养或完全肠外营养；戒烟；药物治疗：氨基水杨酸制剂：一般用于控制轻型患者。糖皮质激素：控制病情活动性最有效的药，适用于中、重型患者。免疫抑制剂：巯嘌呤适用于对糖皮质激素治疗效果不佳的病例。抗菌药物：临床上多将甲硝唑、环丙沙星等抗菌药物与其他药物联用。手术治疗：完全性肠梗阻、瘘、脓肿形成、急性穿孔等情况，宜用手术治疗。知识拓展Part04造口就是人体空腔脏器在体表外的非自然性开口。根据作用造口分为输入造口、输出造口。输入造口：这一类造口常是暂时性的，需要输入一些营养物质。输出造口：人工制造一个通道，排出体内废物。根据造口部位造口分为：食管造瘘、胃造瘘、十二指肠造瘘、空肠造瘘、回肠造瘘、结肠造瘘、盲肠造瘘、泌尿造瘘、气管造瘘。其中结肠造口有：升结肠造口、横结肠造口、降结肠造口、乙状结肠造口。据功能分：临时性造口和永久性造口。正常造口造口周围皮肤并发症刺激性皮炎撕脱性皮炎皮肤溃疡造口周围粪水性皮炎造瘘口护理造口的观察和评估造口的活力：呈牛肉红或粉红色，表面平坦且湿润。造口的高度和直径：造口高度可以记录为平坦、突出、回缩或脱垂。一般突出腹壁1-1.5cm，直径约3-5cm。造口的形状及大小：可记录为圆形、椭圆形、不规则性，理想的造口为圆形造口周围皮肤的评估正常周围皮肤是健康和完整的。皮肤粘膜缝线的评估检查是否有皮肤粘膜分离、感染或皮肤对缝线材质敏感正常造口粘膜位于表皮下层，没有张力。评估造口开放后的护理观察造口有无异常，结肠造口一般于术后2～3天，待肠蠕动恢复后开放。保持造口清洁，用生理盐水、碘伏溶液等清洁结肠造口黏膜及周围皮肤。造口扩张：造口开放后，即开始扩张，戴上手套，用示指涂以石蜡油，缓慢插入造口至2～3指的关节处，在造口内停留3～5分钟，开始时每日1次，7～10天后改为隔日1次。正确使用造口袋造口刚开放时,均有不同程度的水肿,大便常较稀且次数多,应选择一件式透明带皮肤保护剂柔软的造口袋。②待肠功能恢复,造口水肿减轻或消失后可选用两件式透明的造口袋。在康复期或大便成形后,可以选用一件或两件式不透明带炭片的造口袋。两件式：使用前清洁造瘘口及周围皮肤并用软纸擦干，除去胶片外面的黏纸贴于造瘘口位置，轻压胶片环及其周围。将便袋尾端包住夹子再与外夹相扣，再关闭夹子一端，便袋关闭完毕。将便袋两旁的扣洞用腰袋扣上，稳固便袋。便袋内容物超过1／3时应将便袋取下清洗，替换另一便袋。教会患者使用人工肛袋心理护理结肠造口术后患者常有抑郁、自卑、依赖等心理问题。医护人员应在术后与患者进行良好的沟通，给予患者支持、关