64-急诊内科常见病

一、发热第2页/共64页1定义：指致热原直接作用于体温调节中枢、体温中枢功能紊乱或各种原因引起的产热过多、散热减少，导致体温升高超过正常范围的情形。按体温状况，发热分为：低热：37.3-38℃，中等发热：38.1-39℃；高热：39.1-41℃；超高热：41℃以上。热型：稽留热、弛张热、双峰热、间歇热、波状热、回归热、不规则热。3相关检查第4页/共64页常规检查：血、尿、粪常规器械检查：可根据病情需要选择B超、X线拍片等4急诊处理一般处理降温病因治疗防止并发症注意：第5页/共64页（1）必须详细询问病史（包括流行病史）、细致全面但有重点的体格检查、必要的实验室检查或其他检查之尽可能明确诊断，作出恰当处理一时难以明确诊断时，应根据临床特点、发病季节、常规检查作出“倾向”性处理合理选用退热措施：以物理降温为主，不要盲目使用激素退热根据临床特征进行处理，应严密并动态观察5转诊要求经初步处理后发热反复或效差，仍不能明确病因者，经降温、抗炎等对症处理病人生命体征平稳后再向上级医院转诊。二、咯血第6页/共64页1定义：喉部以下的肺组织（气管、支气管或肺）出血，伴随咳嗽。经口腔咳出者称咯血，是一种临床常见症状。2诊断

结合病史、症状和体征以及有关检查尽可能明确咯血的原因（1）病史性质：经口腔吐出血液并非都是咯血，应与口腔、鼻腔出血及上消化道呕血相鉴别。年龄和性别：青壮年咯血伴有低热盗汗等症状考虑肺结核，年龄大者首先考虑肺癌。咯血量：如肺癌多为血痰或小量咯血，中大量咯血见于肺结核空洞、支扩、肺脓肿、风湿性心脏病二尖瓣狭窄。既往史：幼年患麻疹或百日咳后有长期反复咳嗽、咯血、咳脓痰的病人多为支气管扩张；有生食螃蟹与喇蛄者应首先考虑肺吸虫病。（2）伴随症状和体征第7页/共64页咯血伴有急性发热、胸痛常为肺部炎症引起，如细菌性肺炎、干酪性肺炎。咯血伴发热、咳嗽、咳大量脓痰者多见于肺脓肿。反复咳嗽、咳脓痰不伴发热者多见于支气管扩张。原有心房纤颤或静脉炎的病人突然咯血，伴有胸痛、休克者应考虑肺梗死。有粘膜、皮下出血等全身出血倾向要考虑血液病。肺部听到局限性哮鸣音提示支气管狭窄、阻塞现象，常由肿瘤引起。慢性肺脓肿、支气管扩张常伴有杵状指（趾）。3相关检查第8页/共64页血液学检查（血常规、肝功能、肾功能）病原学检查（痰液检查）X线胸片：多数肺疾病常规胸片可见病变CT及MRI支气管镜检查：肺血管造影其他（心电图、肺核素扫描等）4急诊处理第9页/共64页内科治疗①药物治疗：止血药治疗（抗纤溶及加强凝血、卡络磺钠）非止血药物治疗（垂体后叶素、催产素、生长抑素等）②亚冬眠疗法③经纤支镜止血④基础治疗⑤对症治疗及原发病治疗介入治疗支气管动脉栓塞外科治疗肺段、肺叶或一侧肺全肺切除术，肺动脉结扎术及萎陷疗法举例支气管扩张第10页/共64页定义：指直径大于2mm中等大小的近端支气管由于管壁的肌肉和弹性组织破坏引起的异常扩张。临床表现主要症状为慢性咳嗽，咳大量脓性痰和（或）反复咯血并反复肺部感染。辅助检查：X线胸片：典型表现是轨道征，系增厚的支气管壁影；囊状扩张特征性改变为卷发样阴影，表现为粗乱肺纹理中有多个不规则的蜂窝状透亮阴影，感染时阴影内出现液平面。必要时行胸部CT检查或支气管造影4急诊处理保持呼吸道引流通畅（祛痰药、支气管舒张药及体位引流）控制感染咯血等对症处理X线表现无异常发现肺纹理改变：增多，增厚，紊乱，模糊，可呈网状、杵状、卷发状肺炎：呈小斑片状，常不易治愈，或于同一地方反复发作肺不张支气管造影：柱状、囊状、或混合型HRCT：支气管壁增厚呈双轨状，并粗细不均。轴位呈戒环状，大于并行的血管。囊状、葡萄状，其中充满粘液时呈杵状或结节状支气管扩张Bronchiectasis第11页/共64页左中下肺野肺纹理增粗，紊乱，模糊；有圆形透光区，壁薄，边缘尚清楚。第12页/共64页左中下肺野肺纹理增粗，紊乱，模糊；有圆形透光区，壁薄，边缘尚清楚，周边有条索状阴影。第13页/共64页右下肺支扩第14页/共64页同一患者平片造影片第15页/共64页囊状支气管扩张左侧支气管增粗伴粗细不均匀远端支气管扩张呈囊状，似葡萄。第16页/共64页左肺下叶支气管扩张第17页/共64页左肺下叶支气管扩张第18页/共64页右下肺支扩第19页/共64页双侧支气管呈囊状，柱状扩张，管壁增厚第20页/共64页三、急性呼吸困难第21页/共64页1定义及分类：通常是指各种病因所致的突然发生的呼吸困难。患者主观上感到呼吸时空气不足或呼吸费力，客观上表现为呼吸频率、节律或深度的改变，严重时鼻翼扇动、端坐呼吸、张口耸肩，甚至出现紫绀，伴有或不伴有因辅助呼吸肌参与活动加强而出现收腹动作，或“三凹症”。呼吸困难的发生主要是由于同期需要与通气能力失调所致，应与呼吸衰竭相区别。按病因分为：肺源性、心源性、中毒性、血源性、神经-精神性和心因性。按呼吸周期分为：吸气性呼吸困难、呼气性呼吸困难及混合性呼吸苦难。2临床特征第22页/共64页低氧血症高碳酸血症其他伴随症状3相关检查仔细体检实验室或辅助检查：包括血、尿常规，血气分析、二氧化碳结合力、血电解质测定、血尿素氮、肌酐、血糖、血球压积、尿酮等。4急诊处理第23页/共64页基础治疗氧疗综合治疗对症处理加强护理5转诊要求经吸氧等一般处理及积极治疗原发病、去除诱因，呼吸困难症状无缓解，应在保持生命体征稳定前提下及时转入上级医院诊治。3辅助检查第24页/共64页肺功能检查胸部X线检查胸部CT检查血气检查其他：痰培养、血常规等4急诊处理确定急性加重期的原因及病情严重程度。最常见的急性加重原因是细菌或病毒感染。支气管舒张药控制性吸氧抗生素糖皮质激素四、快速心律失常第25页/共64页成人心率超过100次/分（儿童超过120次/分。婴儿超过150次/分）称为心动过速。常见类型：窦性心动过速、室上性心动过速、心房扑动于心房颤动、预激症候群、室性心动过速、心室扑动与颤动、期前收缩（早

搏）。临床表现症状：常见症状有心悸（心慌）、胸闷、呼吸困难、头晕、乏力、心情紧张感，甚至濒死感。若有基础疾病可有伴随症状。体征：心率常在100次/分以上，节律齐或不齐，第一心音增强、减弱或消失，血压下降10-20mmHg,甚至不能测到。3相关检查第26页/共64页心电图：非常重要，实验室检查：血、尿常规，血糖（空腹定量），电解质，血尿素氮，血肌酐值，尿糖、尿酮，酶学检查（LDH、CPK、ALT、AST等）。必要时做超声心动图。4急诊处理尽早作出正确诊断正确选择抗心律失常的药物和治疗方法，并进行心电监护对于重度或危险性心律失常应尽早纠正。注意抗心律失常药的不良反应及相互作用，防止并发症。经紧急处理病情稳定后，应加强原发病治疗及适当的维持治疗，尽可能减少再发。五、急性心肌梗塞第27页/共64页定义：指冠状动脉支急性闭塞引起部分心肌因严重持久的缺血而发生损伤及坏死。主要基础是冠状动脉硬化，临床上表现为胸骨后持续性剧烈疼痛，含服硝酸甘油难以缓解。此时血清酶谱及心电图呈现特异性变化，常伴有心律失常，可并发休克、心力衰竭或心源性猝死。临床表现

与梗死的大小、部位、侧支循环情况密切有关。（1）前驱症状50%-81.2%患者在发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸、心急、烦躁、心绞痛等前驱症状症状①疼痛：最早出现②全身症状：发热、心动过速、白细胞增高和红细胞沉降率增快等③胃肠道症状：伴恶心、呕吐和上腹胀痛。④心律失常：以室性心律失常最多⑤低血压和休克⑥心力衰竭：主要是急性左心衰体征心脏体征：心脏浊音界，心率，第一心音，奔马律，心包摩擦音，收缩期杂音，心率失常血压：除极早期血压可增高外，几乎所有患者都有血压降低。其他：可有与心律失常、休克或心力衰竭有关的其他体征第28页/共64页3实验室及相关检查第29页/共64页心电图：很重要，具有特征性改变（ST段抬高呈弓背向上型、宽而深的Q波及T波倒置）和动态性改变放射性核素扫描超声心动图实验室检查：酶学检测（如CK-MB、CK、肌红蛋白、肌钙蛋白T和肌钙蛋白-I等）4急诊处理加强监测一般治疗：吸氧、卧床休息、饮食及胃肠道处理、输液等解除疼痛和精神恐惧溶栓疗法介入疗法5转诊要求心电图及心肌酶谱检查高度怀疑心梗者，应尽快给予吸氧、卧床休息、缓解疼痛等一般治疗，在生命体征平稳的条件下迅速转诊到上级医院接受进一步诊治。第30页/共64页六、高血压病第31页/共64页定义及分类：高血压病指以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征，要求至少3次非同日血压值达到或超过140/90mmHg或仅舒张压达到标准，即可认为有高血压。长期高血压可以影响重要脏器尤其是心、脑、肾的功能，最终导致脏器功能衰竭。根据病因是否明确分为原发性高血压和继发性高血压。临床表现症状：常见症状有头晕、头痛、颈项强直、疲劳、心悸等体征：听诊时可有主动脉瓣区第二心音亢进、收缩期杂音，少数患者可在颈部或腹部听到血管杂音。3相关检查（1）

常规检查：尿常规、肾功能、血糖、电解质、血脂及心电第32页/共64页（2）

进一步检查：眼底检查，心脏X线，动脉、双肾及肾上腺多普勒超声4急诊处理选用降压药物使用抑制血小板药阿司匹林根据心、肾、脑等靶器官的情况调整用药健康教育：戒烟，调整生活方式，减肥，低盐、低脂饮食，将血压控制在理想水平，终身服药治疗高血压及动脉粥样硬化性心脏病－－高冠心流出道改变主动脉增宽，主动脉结突出；左心室增大，心尖向左向下移；心腰相对缩小；·靴形心晚期可出现左心衰，表现肺瘀血第33页/共64页第34页/共64页第35页/共64页5转诊处理经降压等对症处理后症状不能缓解，在生命体征平稳的前提下转入上级医院进一步诊治。第36页/共64页七、上消化道出血第37页/共64页定义：指屈氏韧带以上的消化道包括食道、胃、十二指肠、胆道、胰 腺和胃空肠吻合口部的出血。临床表现呕血与黑粪失血性周围循环衰竭贫血和血象变化发热氮质血症注意:胃溃疡与十二指肠球部溃疡、门脉高压、胃癌等3相关检查第38页/共64页血、尿、粪常规，大便潜血试验病史和体检：注意“五史”（上腹疼痛、饮酒、肝炎、血吸虫病、药物）、“五征”（上腹压痛、黄疸、脾大、腹水症、贫血或紫癜），

体检时注意神志、血压、心率、肠鸣音、腹部压痛、皮肤状况等急诊胃镜检查：确诊病因的首选方法4急诊处理一般急救措施：卧位休息，保持呼吸道通畅，吸氧等积极补充血容量、维持循环积极止血：药物与器械维持内环境必要时外科手术治疗：剖腹探查+急诊手术5转诊要求积极治疗后症状不缓解，应通过继续补液、止血等措施保证生命体征平稳的前提下迅速转入上级医院进一步诊疗。第39页/共64页1、胃溃疡直接征象：龛影（腔外龛影）间接征象：粘膜水肿造成的透明带粘膜线项圈征狭颈征粘膜纠集功能改变第40页/共64页第41页/共64页第42页/共64页第43页/共64页八、急腹症第44页/共64页定义：是一类以急性腹痛为突出表现，需要早期诊断和及时处理的腹部疾病。特点：发病急、进展快、变化多、病情重病史资料的收集腹痛的性质腹痛的体位腹痛的起病状况腹痛的过去史仔细的体格检查：视、触、叩、听及直肠、盆腔检查4辅助检查第45页/共64页血、尿、粪常规B超检查X线检查诊断性腹穿或腹腔灌洗术CT、MRI及介入性诊断检查5定性诊断：炎症性、梗阻性、穿孔性、出血性及功能性急腹症。6定位诊断：腹痛部位典型压痛点腹痛部位可转移、扩展、延及放射全面的、动态的、变化的和辩证的观点急诊处理第46页/共64页先急后缓、先轻后重、先主要后次要、先救命后施治9转诊处理经积极处理尚不能改善症状和明确病因，有恶化趋势，应在尽量保持生命体征稳定的条件下迅速转诊上级医院进一步诊疗。肠梗阻：第47页/共64页一般分为机械性、动力性和绞窄性3类。

X线表现·（一）单纯性小肠梗阻：可见阶梯状排列液气平面，肠腔扩大，环状黏膜。·（二）结肠梗阻：袋形变浅—消失。肠腔充气，扩张。腹部平片：肠梗阻第48页/共64页胃肠道穿孔第49页/共64页X线表现：立位腹部透视及立位腹部平片仍是诊

断胃肠道穿孔的最简单、最有效的方法，其主要Ⅹ线征象为膈下游离气体，表现为双侧膈下线条状

或新月状透光影，边界清楚，其上缘为光滑整齐

的膈肌，下缘分别为肝、脾上缘。胃穿孔腹部立位平片：膈下游离气体。第50页/共64页九、急性有机磷农药中毒第51页/共64页概述：有机磷农药对人体的毒性主要是对乙酰胆碱酯酶的抑制，引起乙酰胆碱蓄积，使胆碱能神经受到持续冲动，导致先兴奋后衰竭的一系列毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统等症状。临床表现急性中毒：毒蕈碱样表现、烟碱样表现和中枢神经系统迟发性多发性神经病中间期综合征局部损害实验室检查全血胆碱酯酶活力测定：<70%有诊断意义尿中有机磷农药分解产物测定：有助于确诊4急诊处理第52页/共64页立即停止毒物接触：如离开现场、洗澡、换衣服等清楚体内尚未吸收的毒物：催吐、洗胃、导泻、灌肠等促进已吸收毒物的排泄：利尿，供氧，血液净化等特殊解毒药的应用：早期、足量、联合、重复用药胆碱酯酶复活剂：氯磷定、碘解磷定等抗胆碱药：阿托品对症处理支持治疗5转诊要求经积极抢救症状不能缓解，在继续解毒和对症、支持治疗维持生命体征稳定的同时迅速转入上级医院处理。十、中暑第53页/共64页定义：指人体在高温和湿度较大的环境下，机体失去对热适应的能力，使体温调节发生障碍所引起的临床综合征。临床表现热痉挛热衰竭热射病实验室检查紧急血生化检查及动脉血气分析，肝、肾功能，尿液分析或凝血功能等4急诊处理第54页/共64页降温治疗：迅速降温，降温速度决定患者预后。体外物理降温，体内冰盐水灌肠或灌胃。维持循环防止并发症：脑水肿、肝肾损害及凝血障碍5转诊处理必须在降温和维持生命体征的同时迅速转入上级医院。十一、脑血管意外（脑出血）第55页/共64页1定义：指原发性非外伤性脑实质内的出血并引起脑功能障碍。多发生于50-60岁的中老年人，既往常有高血压合并动脉硬化病史，大多数在白天情绪激动或体力或脑力劳动紧张时发病，男略多于女。2临床表现发病时往往有血压明显升高，临床表现主要取决于出血部位和出血量，意识障碍程度是判断病情的主要指标。（1）基底节区出血：最常见，分为轻重两型。轻型一般出血量少，患者突然出现头痛、头晕、恶心呕吐，意识清楚或轻度障碍及三偏症。重型多因出血量多侵入丘脑或破入脑室。发病突然，意识障碍较重，鼾声明显，频繁呕吐，可伴中枢性高热或过低，两眼向病灶侧凝视或居中。（2）小脑出血：多发生于一侧半球的齿状核部位，发病突然、眩晕、频繁呕吐，枕部疼痛，病变侧共济失调，眼球震颤。同侧周围性面瘫，颈项强直。第56页/共64页丘脑出血脑叶出血脑室出血桥脑出血3相关检查神经系统体格检查CT：临床疑诊时的首选检查MRI：脑干出血腰穿脑脊液检查血、尿常规、凝血功能、肝功能等，必要时行数字减影脑血管造影4急诊处理第57页/共64页一般处理：如保持安静、绝对卧床休息、清除呕吐物、呼吸道通畅、吸氧等调整血压积极抗脑水肿，减低颅内压使用止血药，防止继续出血防治并发症十二、脑血管意外（蛛网膜下腔出血）