八大票证填写规范模板

动火安全作业证申请单位6化产车间6申请人车间主任作业证编号JL-JH2-AQ1188动火作业级别二级（需注明动火地点、部位）动火方式电焊、气割动火地点需注明具体动火地点、部位动火时间物体打击车辆物体打击车辆伤害机械伤害起重伤害触电淹溺灼烫火灾高处坠落坍塌冒顶片帮透水放炮火药爆炸瓦斯爆炸锅炉爆炸容器爆炸其他爆炸中毒和窒息其他伤害填写实际作业时间自2021年4月11日8时40分始至2021年4月11日11时0分（时间要求二级动火证不超过72小时；一级和特殊动火不超过8小时）动火作业负责人检修车间主任动火人有证人员（焊工证）动火分析时间219年4月11日8时20分（预分析时间）动火前半小时分析或间断2小时后需重新分析2分析点名称动火具体位置、部位分析数据根据动火部位危险物质的具体情况，填具体数值（可燃气体：0--18%LEL、CO：0—17ppm）)分析人化验室分析人员涉及的其他特殊作业无（在动火的同时涉及到其他特殊作业时要注明，如高处、受限空间）危害辨识按照《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441）表中的20项内容填写序号安全措施确认人需本人签字1动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件工段长签字确认（不涉及的填写不涉及）2断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（0）块3动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离4罐区内动火点同一围堰和防火距内的油罐不同时进行脱水作业5高处作业已采取防火花飞溅措施6动火点周围易燃物已清除7电焊回路线已接在焊件上，把线未穿过下水井或其他设备搭接8乙炔气瓶（直立放置）、氧气瓶与火源间的距离大于10米9现场配备消防蒸汽带（0）根，灭火器（2）台，铁锹（1）把，石棉布（0）块10其他安全措施（如有以上措施以外的其他安全措施时要注明）编制人：工段长生产单位负责人车间主任监火人工段长或专职监护人员动火初审人1安全副主任1实施安全教育人车间安全副主任包片安全员申请单位意见3同意签字：车间副主任2021年4月11日8时0分3安全管理部门意见同意签字：安全副主任2021年4月11日8时20分动火审批人意见4同意签字：车间主任2021年4月11日8时22分4动火前，岗位当班班长验票安全措施到位，可以作业签字：工段长2021年4月11日8时30分55完工验收验收合格签字：车间主任2021年4月11日10时30分77

动火安全作业证申请单位6化产车间6申请人车间主任作业证编号JL-JH2-AQ1188动火作业级别一级（需注明动火地点、部位）动火方式电焊、气割动火地点需注明具体动火地点、部位动火时间填写实际作业时间自2021年4月11日8时40分始至2021年4月11日11时0分（时间要求:一级动火不超过8小时）动火作业负责人检修车间主任动火人有证人员（焊工证）动火分析时间219年4月11日8时20分（预分析时间）动火前半小时分析或间断2小时后需重新分析2分析点名称动火具体位置、部位分析数据根据动火部位危险物质的具体情况，填具体数值（可燃气体：0--18%LEL、CO：0—17ppm）)分析人化验室分析人员涉及的其他特殊作业无（在动火的同时涉及到其他特殊作业时要注明，如高处动火、受限空间动火）危害辨识按照《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441）表中的20项内容填写序号安全措施确认人需本人签字1动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件工段长签字确认（不涉及的填写不涉及）2断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（0）块3动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离4罐区内动火点同一围堰和防火距内的油罐不同时进行脱水作业5高处作业已采取防火花飞溅措施6动火点周围易燃物已清除7电焊回路线已接在焊件上，把线未穿过下水井或其他设备搭接8乙炔气瓶（直立放置）、氧气瓶与火源间的距离大于10米9现场配备消防蒸汽带（0）根，灭火器（2）台，铁锹（1）把，石棉布（0）块10其他安全措施（如有以上措施以外的其他安全措施时要注明）编制人：工段长生产单位负责人车间主任监火人工段长或专职监护人员动火初审人1安全副主任1实施安全教育人车间安全副主任包片安全员申请单位意见3同意签字：车间主任2021年4月11日8时0分3安全管理部门意见同意签字：安全科长2021年4月11日8时20分动火审批人意见4同意签字：安全厂长2021年4月11日8时22分4动火前，岗位当班班长验票安全措施到位，可以作业签字：工段长2021年4月11日8时30分55完工验收验收合格签字：车间主任2021年4月11日10时30分77

动火安全作业证物体打击车辆物体打击车辆伤害机械伤害起重伤害触电淹溺灼烫火灾高处坠落坍塌冒顶片帮透水放炮火药爆炸瓦斯爆炸锅炉爆炸容器爆炸其他爆炸中毒和窒息其他伤害6化产车间6申请人车间主任作业证编号JL-JH2-AQ1188动火作业级别特殊（需注明动火地点、部位）动火方式电焊、气割动火地点需注明具体动火地点、部位动火时间填写实际作业时间自2021年4月11日8时40分始至2021年4月11日11时0分（时间要求特殊动火不超过8小时）动火作业负责人检修车间主任动火人有证人员（焊工证）动火分析时间219年4月11日8时20分（预分析时间）动火前半小时分析或间断2小时后需重新分析2分析点名称动火具体位置、部位分析数据根据动火部位危险物质的具体情况，填具体数值（可燃气体：0--18%LEL、CO：0—17ppm）)分析人化验室分析人员涉及的其他特殊作业无（在动火的同时涉及到其他特殊作业时要注明，如高处动火、受限空间动火）危害辨识按照《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441）表中的20项内容填写序号安全措施确认人需本人签字1动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件工段长签字确认（不涉及的填写不涉及）2断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（0）块3动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离4罐区内动火点同一围堰和防火距内的油罐不同时进行脱水作业5高处作业已采取防火花飞溅措施6动火点周围易燃物已清除7电焊回路线已接在焊件上，把线未穿过下水井或其他设备搭接8乙炔气瓶（直立放置）、氧气瓶与火源间的距离大于10米9现场配备消防蒸汽带（0）根，灭火器（2）台，铁锹（1）把，石棉布（0）块10其他安全措施（如有以上措施以外的其他安全措施时要注明）编制人：工段长生产单位负责人车间主任监火人车间副主任动火初审人1安全副主任1实施安全教育人车间安全副主任安全主管申请单位意见3同意签字：车间主任2021年4月11日8时0分3安全管理部门意见同意签字：安全主管2021年4月11日8时20分动火审批人意见4同意签字：厂长2021年4月11日8时22分4动火前，岗位当班班长验票安全措施到位，可以作业签字：工段长2021年4月11日8时30分55完工验收验收合格签字：车间主任2021年4月11日10时30分77受限空间安全作业证申请单位化产车间冷鼓工段申请人工段长作业证编号SX-HC-2021-04-001受限空间所属单位化产车间受限空间名称1#电捕作业内容检查钢丝受限空间内原有介质名称煤气作业时间填写实际作业时间6自2021年4月11日9时20分始至2021年4月11日10时10分（时间不超过24小时）6作业单位负责人4车间主任4监护人车间安全副主任作业人作业人涉及的其他特殊作业无（在受限作业的同时涉及到其他特殊作业时要注明，如高处作业、动火作业等）危害辨识进行辨识，按照《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441）表中的20项内容填写分析分析项目有毒有害介质可燃气体氧含量时间部位分析人分析标准氨28ppm苯2ppm硫化氢10ppm一氧化碳17ppm被测气体爆炸下限大于等于4%时，浓度不大于0.5%，爆炸下限＜4%时，浓度不大于0.2%，我厂一般涉及CH4和H218%-21%之间，在富氧环境下不得大于23.5%分析数据22作业前30min内分析序号安全措施确认人需本人签字1对进入受限空间危险性进行分析工段长签字确认（不涉及的填写不涉及）按实际情况填写2所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实抽堵盲板责任人3设备经过置换、吹扫、蒸煮4设备打开通风口进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采取强制通风或佩戴空气呼吸器，不能用通氧气或富氧空气的方法补充氧5相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌6检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物7检查内部已具备作业条件，清罐时（无需用/已采取）防爆工具8分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内的可燃、有毒有害气体含量9清楚受限空间内存在的其他危险因素，如内部附件、集渣坑等101作业监护措施：消防器材（2）、救生绳（1）、气防装备（2）1113其他安全措施（如有以上措施以外的其他安全措施时要注明）编制人：工段长3实施安全教育人安全副主任、安全主管申请单位意见同意签字：车间主任2021年4月11日9时0分审批单位意见同意签字：安全主管2021年4月11日9时20分完工验收5验收合格签字：工段长2021年4月11日10时0分5

盲板抽堵安全作业证申请单位化产车间冷鼓工段申请人工段长作业证编号MC-HC-2021-04-001设备管道名称介质温度压力盲板实施时间作业人监护人材质规格编号堵抽堵抽堵抽1#饱和器煤气35℃14KPa铝DN10002#李XX张XX生产单位作业指挥工段长作业单位负责人车间主任涉及的其他特殊作业无（在盲板抽堵作业的同时涉及到其他特殊作业时要注明，如高处作业、动火作业等）盲板位置图及编号：11编制人：工段长2021年4月11日8点0分序号安全措施确认人需本人签字1在有毒介质的管道、设备上作业时，尽可能降低系统压力，作业点应为常压工段长签字确认（不涉及的填写不涉及）按实际情况填写2在有毒介质的管道、设备上作业时，作业人员穿戴适合的防护用具3易燃易爆场所，作业人员穿防静电工作服、工作鞋；作业时使用防爆灯具和防爆工具4易燃易爆场所，距作业地点30米内无其他动火作业5在强腐蚀性介质的管道、设备上作业时，作业人员已采取防止酸碱灼伤的措施6介质温度较高、可能造成烫伤的情况下，作业人员已采取防烫措施7同一管道上不同时进行两处以上的盲板抽堵作业8其他安全措施（如有以上措施以外的其他安全措施时要注明）2编制人：工段长2实施安全教育人安全副主任、生产技术主管生产车间（分厂）意见3同意签字：安全副主任2021年4月11日9时0分3作业单位意见同意签字：车间主任2021年4月11日8时30分审批单位意见4同意签字：生产技术主管2021年4月11日9时10分4盲板抽堵作业单位确认情况5确认无异常签字：副主任2021年4月11日9点20分5生产车间（分厂）确认情况6确认无异常签字：安全副主任2021年4月11日9点30分6高处安全作业证申请单位化产车间硫铵工段申请人工段长作业证编号GC-HC-2021-04-001作业时间填写实际作业时间7自2021年4月11日9时30分始至2021年4月11日15时0分7作业地点5脱硫马路5作业内容焊接新鲜水管道注明地点、部位作业高度2-5米5-15米15-30米30米以上作业类别一级二级三级特级作业单位化产车间监护人一、二、三级：车间副主任和安全员；特级：车间主任和安全主管作业人作业人（有相关证件）涉及的其他特殊作业无（在高处作业的同时涉及到其他特殊作业时要注明，如盲板作业、动火作业等）危害辨识按照《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441）表中的20项内容填写，分别有：01物体打击；02车辆伤害；03机械伤害；04起重伤害；05触电；06淹溺；07灼烫；08火灾；09高处坠落；010坍塌；011冒顶片帮；012透水；013放炮；014火药爆炸；015瓦斯爆炸；016锅炉爆炸；017容器爆炸；018其它爆炸；019中毒和窒息；020其它伤害序号安全措施确认人需本人签字1作业人员身体条件符合要求工段长签字确认（不涉及的填写不涉及）按实际情况填写2作业人员着装符合工作要求3作业人员佩戴合格的安全帽4作业人员佩戴安全带，安全带高挂低用5作业人员携带有工具袋及安全绳6作业人员佩戴：A过滤式防毒面具或口罩，B空气呼吸器7现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定8垂直分层作业中间有隔离措施9梯子、绳子符合安全规定10石棉瓦等轻型棚的承重梁、柱能承重负荷的要求11作业人员在石棉瓦等不承重物作业所搭设的承重板稳定牢固12采光、夜间作业照明符合作业要求（需采用并已采用/无需采用）防爆灯1330米以上高处作业配备通讯、联络工具14其他安全措施（如有以上措施以外的其他安全措施时要注明）编制人：工段长实施安全教育人一二三级：安全副主任、包片安全员特级：生产车间主任、安全主管生产单位作业负责人意见231同意签字：车间副主任2021年4月11日9时0分231作业单位负责人意见同意签字：车间主任2021年4月11日9时0分审核部门意见同意一级、二级、三级由车间主任审核；特级由安全主管审核审批部门意见同意一级、二级、三级由设备主管审批；特级由安全厂长审批完工验收46验收合格签字：工段长2021年4月11日15时0分46吊装安全作业证（二级、三级）吊装地点生产车间注明地点吊装工具名称吊车作业证编号DZ-HC-2021-04-0011吊装人员及特殊工种作业证号1姓名和证号监护人专人监护吊装指挥及特殊工种作业证号姓名和证号起吊重物质量（T）2302作业时间填写实际作业时间自2021年4月11日9时0分始至2021年4月11日10时0分吊装内容注明吊装地点、具体部位危害辨识按照《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441）表中的20项内容填写序号安全措施确认人需本人签字1吊装质量大于等于40t的重物和土建工程主体结构；吊装物体虽不足40t，但形状复杂、刚度小、长径比大、精密贵重，作业条件特殊，已编制吊装作业方案，且经作业主管部门和安全管理部门审查，报主管（副总经理/总工程师批准）车间技术员2指派专人监护，并监守岗位，非作业人员禁止入内3作业人员已按规定佩戴防护器具和个体防护用品4已与分厂（车间）负责人取得联系，建立联系信号5已在吊装现场设置安全警戒标志，无关人员不许进入作业现场6夜间作业采用足够的照明7室外作业遇到（大雪/暴雨/大雾/六级以上大风），已停止作业8检查起重吊装设备、钢丝绳、缆风绳、链条、吊钩等各种机具保证安全可靠9明确分工、坚守岗位，并按规定的联络信号，统一指挥10将建筑物、构筑物作为锚点，需经工程处审查核算并批准11吊装绳索、缆风绳、拖拉绳等避免同带电线路接触，并保持安全距离12人员随同吊装重物或吊装机械升降，应采取可靠的安全措施，并经过现场指挥人员批准13利用管道、管架、电杆、机电设备等作吊装锚点，不准吊装14悬吊重物下方站人、通行和工作，不准吊装15超负荷或重物质量不明，不准吊装16斜拉重物、重物埋在地下或重物坚固不牢，绳打结、绳不齐，不准吊装17棱角重物没有衬垫措施，不准吊装18安全装置失灵，不准吊装19用定型起重吊装机械（履带吊车/轮胎吊车/矫式吊车等）进行吊装作业，遵守该定型机械的操作规程20作业过程中应先用低高度、短行程试吊21作业现场出现危险品泄漏，立即停止作业，撤离人员22作业完成后现场杂物已清理23吊装作业人员持有法定的有效的证件24地下通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆、排水沟的盖板，承重吊装机械的负重量已确认，保护措施已落实25起吊物的质量（30）t，经确认，在吊装机械的承重范围26在吊装高度的管线、电缆桥架已做好防护措施27作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置28作业高度和转臂范围内，无架空线路29人员出入口和撤离安全措施已落实：A.指示牌B.指示灯30在爆炸危险生产区域内作业，机动车排气管已装火星熄灭器31现场夜间有充足照明：A、36V、24V、12V防水型灯；B、36V、24V、12V防爆型灯32作业人员已佩戴防护器具33其他安全措施（如有以上措施以外的其他安全措施时要注明）编制人：工段长实施安全教育人生产车间副主任、设备主管生产单位安全部门负责人（签字）：安全副主任生产单位负责人（签字）：车间主任作业单位安全部门负责人（签字）：作业单位安全负责人（指挥）作业单位负责人（签字）：作业单位负责人审批部门意见同意 签字：设备主管32021年5月1日9时0分3备注：一级：吊装重物质量大于100吨二级：吊装重物质量大于等于40吨，小于100吨三级：吊装重物质量小于40吨，大于等于10吨

吊装安全作业证（一级）吊装地点生产车间注明地点吊装工具名称吊车作业证编号DZ-HC-2021-04-0011吊装人员及特殊工种作业证号1姓名和证号监护人专人监护吊装指挥及特殊工种作业证号姓名和证号起吊重物质量（T）21202作业时间填写实际作业时间自2021年4月11日9时0分始至2021年4月11日10时0分吊装内容注明吊装地点、具体部位危害辨识按照《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441）表中的20项内容填写序号安全措施确认人需本人签字1吊装质量大于等于40t的重物和土建工程主体结构；吊装物体虽不足40t，但形状复杂、刚度小、长径比大、精密贵重，作业条件特殊，已编制吊装作业方案，且经作业主管部门和安全管理部门审查，报主管（副总经理/总工程师批准）安全副主任2指派专人监护，并监守岗位，非作业人员禁止入内3作业人员已按规定佩戴防护器具和个体防护用品4已与分厂（车间）负责人取得联系，建立联系信号5已在吊装现场设置安全警戒标志，无关人员不许进入作业现场6夜间作业采用足够的照明7室外作业遇到（大雪/暴雨/大雾/六级以上大风），已停止作业8检查起重吊装设备、钢丝绳、缆风绳、链条、吊钩等各种机具保证安全可靠9明确分工、坚守岗位，并按规定的联络信号，统一指挥10将建筑物、构筑物作为锚点，需经工程处审查核算并批准11吊装绳索、缆风绳、拖拉绳等避免同带电线路接触，并保持安全距离12人员随同吊装重物或吊装机械升降，应采取可靠的安全措施，并经过现场指挥人员批准13利用管道、管架、电杆、机电设备等作吊装锚点，不准吊装14悬吊重物下方站人、通行和工作，不准吊装15超负荷或重物质量不明，不准吊装16斜拉重物、重物埋在地下或重物坚固不牢，绳打结、绳不齐，不准吊装17棱角重物没有衬垫措施，不准吊装18安全装置失灵，不准吊装19用定型起重吊装机械（履带吊车/轮胎吊车/矫式吊车等）进行吊装作业，遵守该定型机械的操作规程20作业过程中应先用低高度、短行程试吊21作业现场出现危险品泄漏，立即停止作业，撤离人员22作业完成后现场杂物已清理23吊装作业人员持有法定的有效的证件24地下通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆、排水沟的盖板，承重吊装机械的负重量已确认，保护措施已落实25起吊物的质量（120）t，经确认，在吊装机械的承重范围26在吊装高度的管线、电缆桥架已做好防护措施27作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置28作业高度和转臂范围内，无架空线路29人员出入口和撤离安全措施已落实：A.指示牌B.指示灯30在爆炸危险生产区域内作业，机动车排气管已装火星熄灭器31现场夜间有充足照明：A、36V、24V、12V防水型灯；B、36V、24V、12V防爆型灯32作业人员已佩戴防护器具33其他安全措施（如有以上措施以外的其他安全措施时要注明）编制人：工段长实施安全教育人一级：生产车间主任、设备主管生产单位安全部门负责人（签字）：安全主管生产单位负责人（签字）：车间主任作业单位安全部门负责人（签字）：作业单位安全负责人（指挥）作业单位负责人（签字）：作业单位负责人审批部门意见同意 签字：厂长或副总经理32021年5月1日9时0分3备注：一级：吊装重物质量大于100吨二级：吊装重物质量大于等于40吨，小于100吨三级：吊装重物质量小于40吨，大于等于10吨

临时用电安全作业证申请单位作业单位（化产车间粗苯工段）申请人工段长作业证编号5LD-HC-2021-04-0015作业时间填写实际作业时间自2021年4月11日9时0分始至2021年4月25日8时0分3备注：不超过15天，特殊情况不超过1个月3作业地点注明地点电源接入点工作电压用电设备及功率作业人电工(有电工作业证人员)电工证号填写证件编号危害辨识按照《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441）表中的20项内容填写，分别有：01物体打击；02车辆伤害；03机械伤害；04起重伤害；05触电；06淹溺；07灼烫；08火灾；09高处坠落；010坍塌；011冒顶片帮；012透水；013放炮；014火药爆炸；015瓦斯爆炸；016锅炉爆炸；017容器爆炸；018其它爆炸；019中毒和窒息；020其它伤害序号安全措施确认人需本人签字1安装临时线路人员持有电工作业操作证工段长签字确认2在防爆场所使用的临时电源、元器件和线路达到相应的防爆等级要求3临时用电的单项和混用线路采用五线制4临时用电线路在装置内不低于2.5m，道路不低于5m5临时用电线路架空进线未采用裸线，未在树或脚手架上架设6暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志”和“安全标志”，电缆埋深大于0.7m7现场临时用配电盘、箱有防雨措施8临时用电设施有漏电保护器，移动工具、手持工具“一机一闸一保护”9用电设备、线路容量、负荷符合要求10其他安全措施（如有以上措施以外的其他安全措施时要注明）编制人：工段长22实施安全教育人安全副主任设备主管电工组长作业单位意见同意签字：车间主任2021年4月11日配送电单位意见同意签字：配电室工段长2021年4月11日审批部门意见同意签字：设备主管2021年4月11日完工验收4验收合格签字：工段长2021年4月25日466

断路安全作业证申请单位断路作业车间（化产车间生化工段）申请人工段长作业证编号DL-HC-2021-04-001作业单位化产车间作业单位负责人车间主任涉及相关单位（部门）断路作业影响的后续车间及部门负责人断路原因注明断路的原因作业时间填写实际作业时间自2021年4月11日9时30分始至2021年4月12日10时0分68备注：一个作业周期681断路地段示意图及相关说明：1签字：所在车间主任2021年4月11日9时0分危害辨识按照《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441）表中的20项内容填写序号安全措施确认人需本人签字1作业前，制定交通组织方案（附后），并已通知相关部门或单位车间技术员签字确认2作业前，在断路的路口和相关道路上设置交通警示标志，在作业区附近设置路栏、道路作业警示灯、导向标等交通警示设施3夜间作业设置警示灯4其他安全措施编制人：车间技术员22实施安全教育人3安全副主任3车间工段长作业方安全员申请单位意见同意签字：车间主任2021年4月11日9时10分作业单位意见4同意签字：作业单位负责人2021年4月11日9时10分4有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门会签意见同意签字：安全、设备、生产主管三人