发热的临床分析

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!发热的临床分析许汪斌云南省急诊医学研究中心

昆明医学院第一附属医院急诊科急诊科面临的难题危重病人诊断不明的病人，尤其是发热的病人。发热的概念发热是指病理性体温升高发热时体温口表37.8 C、或肛表38.3 C。发热的热度发热的程度对区别感染性发热与非感染性发热有一定的临床价值。“102”法则(102℉rule,102℉=38.8℃)：非感染性发热一般不超过38.8℃发热的热程短期发热，发热

2周；长期发热，发热

2周超出2周的感染性发热多提示已演进为播散性感染除巨细胞病毒感染外，几乎所有的病毒性感染其自然病程不超出2周。发热的热型稽留热典型病例是伤寒性发热发热的热型驰张热（消耗热、败血症热型）典型病例是肾周脓肿发热的热型间歇热典型病例是间日疟发热的热型双相热典型病例是登革热发热的热型波状热典型病例是布氏杆菌病发热的热型颠倒热（逆行热、体温倒错）典型病例是阿米巴性肝脓肿发热的热型复发热（再发热、回归热）典型病例是何杰金氏病发热的热型夏科氏发热（Charcot’s

fever）胆源性感染发热的热型雅里希-赫克斯海默反应（Jarisch-Herxheimerreaction）应用抗菌素治疗二期梅毒、流行性出血热和回归热后两小时内体温快速的升高、症状加重。发热的热型不规则热分离性发热分离性发热属药物热的范畴，是指在给予抗菌素有效的控制感染后，除发热外，其它感染症状均有明显的好转，呈现出所谓的分离性发热。药物性发热诊断药物热的重要线索是如果发热为药物所引起，而且是唯一的副作用，则有个特征，即发热的高度始终是相对恒定的。假热假热是人为地制造体温升高，是“假病综合症”的一部分。诊断假热的重要线索是相对缓脉原因不明的发热（Fever

of

unknown

origin,

FUO）常见的病因：感染胶朊结缔组织疾病潜伏的肿瘤（白血病及淋巴瘤）发热对退热剂的敏感程度鉴别感染性与非感染性发热巴鲁克氏征阳性（Baruch’s

sign）感染性发热对退热措施常不敏感，给予对乙酰氨基酚退热不完全。非感染性发热，如恶性肿瘤、SLE的发热，给予对乙酰氨基酚后体温可快速降至正常。相对缓脉25 33%的伤寒病人有相对缓脉细胞内致病微生物感染鉴别感染性与非感染性发热呼吸的增快大于心率的增快发热伴有过敏对多种药物过敏的发热病人，应警惕细胞内致病微生物的感染，如HIV、结核及播散性真菌的感染。发热伴有碱性磷酸酶ALP的异常增高是播散性细胞内致病菌感染的重要指标发热+ALP

亦应考虑肾上腺肿瘤、淋巴瘤

、以及多发性骨髓瘤。发热伴有血液学的改变白细胞 是多种感染性发热都有的一个特征。中性白细胞减少常见于细胞内致病微生物的感染。嗜酸性细胞增多抗原-抗体复合物对嗜酸性细胞有吸引力，因此嗜酸性细胞增多700/mm3，常见于过敏性疾病和蠕虫感染，亦可见于多种细菌感染的恢复期。血红蛋白的持续下降入住于ICU的重危病人在3天内，血红蛋白（Hemoglobin,

Hb）以每天0.6

g%的速

度下降。若3天后血红蛋白仍持续下降，并伴有血浆白蛋白的降低，亦强烈提示存有严重的感染。细胞内与细胞外致病微生物的感染细胞内致病微生物的感染主要与机体的细胞免疫功能低下，多侵犯网状内皮系统。细胞外致病微生物的感染主要与机体的体液免疫功能低下有关。细胞内与细胞外致病微生物的感染细胞内致病微生物感染的主要病理损害是间质性肉芽肿及干酪样坏死。细胞外致病微生物则以形成脓肿为主要的病理损害。Louis

weinstein’s法则SER +PLT +T

38.3

C结核 恶性肿瘤胶朊结缔组织疾病需要记忆的临床经验长期发热中最常见的原因就是结核病约20%的活动性结核病人，服用利福平后体温反而增高，并可以持续升高5 14天。子宫内膜及输卵管结核，可造成月经紊乱，月经前持续发热，月经期发热突然消失。需要记忆的临床经验组织胞浆菌病属云南的地方性流行病，对长期发热的病人，伴有全血细胞的

减少，应警惕该病的发生。需要记忆的临床经验对长期低热的病人不应忽视亚急性甲状腺炎，低热、咽痛、SER增快，触压甲状腺其疼痛向耳后乳突根部放射是重要的临床特征。需要记忆的临床经验对长期低热而又缺乏明显临床体征的病人，可归类为“游走性伤寒热（Walkingtyphoid

fever）”应考虑传感染性单核细胞增多症，以及甲状腺炎。需要记忆的临床经验病毒感染造成的发热多为自限性，但CMV感染所造成的发热可持续2周以上。需要记忆的临床经验初次感染生殖疱疹病毒的青年女性，约有1/3的病人并发莫拉里特氏脑膜炎（Mollaret’smeningitis），又称良性复发性淋巴细胞性脑膜炎（Benign

recurrent

lymphocytic

meningitis），反复发热、头痛和脑膜刺激征，脑脊液中多形核白细胞明显增多的炎性反应。需要记忆的临床经验儿童的急性发热，别忘记了检查耳道，警惕化脓性中耳炎。需要记忆的临床经验青少年急性的发热，伴有单一肢体的剧烈疼痛，应警惕“噬肉菌”，也就是A簇溶血性链球菌的感染，感染一旦发生，病情极度的凶危，可以在4小时内进展到坏死性筋膜炎需要记忆的临床经验白血病的发热，别忘记了肛门区的检查，警惕肛周脓肿的发生。需要记忆的临床经验褥疮性发热，病情远较预感的严重。需要记忆的临床经验未能诊断的FUO，死后尸体解剖的诊断多为肺梗塞、腹腔脓肿、以及淋巴瘤。发热诊治中的诀窍对发热的过度治疗是有害的。避免盲目的使用抗菌素，尤其是高档的抗菌素。发热诊治中的诀窍“赛庚啶+对乙酰氨基酚”发热诊治中的诀窍对肿瘤、SLE的发热，为达到快速控制发热，改善症状的目的，可给予口服沙利度胺（Thalidomide）

25

mg

qid.。发热诊治中的诀窍对严重感染的病人使用“氢化可的松+强化胰岛素”治疗，能显著提高机体的抗病能力。发热的临床诊断发热的临床诊断长期发热感染性发热非感染性发热发热的临床诊断长期发热感染性发热胞内、胞外微生物感染发热的临床诊断长期发热感染性发热 非感染性发热胞内、胞外微生物感染恶性肿瘤胶朊结缔组织疾病……发热的临床诊断长期发热感染性发热 非感染性发热胞内、胞外微生物感染恶性肿瘤胶朊结缔组织疾病……SER

+

PLT

+

T

38.3

C发热的临床诊断长期发热感染性发热 非感染性发热胞内、胞外微生物感染（-）恶性肿瘤胶朊结缔组织疾病……（+）

（+）SER

+

PLT

+

T

38.3

C+对乙酰氨基酚（敏感+不敏感-）Naproxen

testT

38.3Cº

+

No

source

of

infection

+

Ibuprofin(+)Malignant

tumor

fever入院后出现的发热药物性发热深静脉血栓（DVT