慢性病教学课件

慢性病-----谭晓东教授武汉大学公共卫生学院2016.2.23慢性病提纲

总论与政策

各地综合经验

单因素进展慢性病一、总论与政策慢性病全世界面临慢性病的严峻挑战世界头号致死原因，疾病负担沉重73%60%2020慢病发病年轻化趋势

25%的慢病死亡数发生在60岁以下人群中低收入国家面临挑战更大

80%的全球慢病死亡数发生在中低收入国家慢病死亡数中60岁以下人群所占比例（41%）远远高于中高收入国家比例（13%）2008年，我国慢性病死亡数占总死亡构成的83％，其疾病经济负担占比由1993年的54％上升至2009年的69％。其中，心血管疾病、肿瘤、慢性呼吸系统疾病以及糖尿病分别占总死亡人数的38%、21%、15%、2%。慢性病流行病学转变城市化工业化经济增长收入增加教育普及科技进步生活提高医疗改善传染病发病死亡下 降人口模式转变

总和生育率下 降人口年龄结构老年化慢性病发病死亡增加经济和健康不公平增加中国正处于快速健康转型时期伤残模式转变带病生存时间增加传染性疾病死 灰复燃

延迟-极化模型健康转型慢性病我国城乡居民主要疾病死亡率变化(1990-2011)城市居民农村居民慢性病2011年我国居民主要死因构成资料来源：中国心血管病报告2012慢性病疾病负担与健康政策研究1、下呼吸道感染2、中风3、慢阻肺4、先天性异常5、淹溺6、新生儿脑病7、缺血性心脏病8、自残9、早产并发症10、道路伤害11、胃癌12、肝癌1、中风2、缺血性心脏病3、慢阻肺4、道路伤害5、肺癌6、肝癌7、胃癌8、自残9、下呼吸道感染10、食道癌11、淹溺12、先天性异常1990年研究2010年研究•带病生存带来的健康寿命损失比重由1990年的28%上升为2010年的39%•77%的带病生存负担率出现在60岁以前，并在55-59岁达到高峰•心血管病、肺癌、肝癌等主要肿瘤、道路交通伤害、精神疾病（抑郁和焦虑）骨骼肌肉病为影响中国人群健康的主要疾病负担资料来源：杨功焕等疾病负担与健康政策研究慢性病世界卫生组织WorldHealthOrganization

《世界卫生组织宪章》于1946年通过，于

1948年4月7日生效，世界卫生组织正式成立慢性病我国关于健康的重要表述

《宪法》总纲第21条规定：国家发展医疗卫生事业，保护人民健康

党的十六大报告将健康素质与科学素质、思想道德素质并列为公民三大素质。

党的十七大报告指出：“健康是人全面发展的基础，关系千家万户的幸福。”

党的十八大报告指出“健康是促进人的全面发展的必然要求”。

习近平总书记在讲话中指出：“人民身体健康是全面建成小康社会的重要内涵，是每一个人成长和实现幸福生活的重要基础。”慢性病

基于人群的干预

控烟

减盐

改善膳食和增加身体活动

减少有害饮酒

卫生保健中的个人干预

推广基本药物和技术国际共识—WHO：慢病最佳实践慢性病25项指标30-70岁人群心血管疾病、癌症、糖尿病和慢性呼吸系统疾病死亡的（无条件）概率每十万人口癌症发病率（按癌症类别）

有害使用酒精（3） 蔬菜和水果身体活动（2）超重和肥胖（2） 总胆固醇宫颈癌筛查药物治疗和咨询慢病基本药物 乙肝疫苗

HPV疫苗 姑息疗法食物供应政策

食盐 不饱和脂肪酸烟草使用（2） 血糖/糖尿病

血压综合监测框架死亡率和发病率危险因素国家系统的应对慢性病综合防治策略的内涵

政策层面：创造支持性环境

组织层面：动员全社会参与

技术层面：防治结合、资源整合

体系层面：疾控与医疗形成合力慢性病联大政治宣言：••各国政府具有首要作用，承担首要责任，社会所有部门都必须做出努力。将卫生政策融入各部门所有政策和政府举措在所有各级政府制定多部门的方针创造公平的促进健康的环境，使个人、家庭和社区有能力做出健康的选择联大慢性病高级别会议（2011年9月）

联合国历史上第二次卫生领域的专门会议慢性病既是公共卫生问题，更是经济社会发展问题。

——潘基文联合国峰会明确了政府责任•政策层面慢性病目标1:通过国际合作与宣传，在全球、区域和国家议程以及国际商定的发展目标中提高对NCD预防和控制的重视目标2:NCD预防控制的响应目标3:加强国家能力、通过创建健康领导力、治理、促进环境，减多部门行动和少NCD可改变合作伙伴关系，的危险因素和以加强国家对潜在的社会决定因素目标4:通过以人为本的初级卫生保健服务和全民健康覆盖，加强和重新调整卫生系统，开展NCD

防控并处理潜在的社会决定因素目标5:推动和支持国家能力建设，已在NCD预防和控制领域开展高质量的研究目标6:监测NCD趋势和决定因素，评估预防和控制进展情况WHO预防控制NCD行动计划（2013-2020）政策层面慢性病慢性病防治相关政策不断完善

卫生部门法律法规

•《中华人民共和国境内卷烟包装标识的规定》

•《公共场所卫生管理条例实施细则》中长期规划

•《1996-2000年国家糖尿病防治规划纲要》

•《全国心脑血管病社区人群防治1996-2010年规 划》

•《中国癌症预防与控制规划纲要（2004-2010）

》

•《中国慢性病防治工作规划(2012-2015年)》

•《中国烟草控制规划(2012-2015年)》规范

•《全国慢性病预防控制工作规范》

•《营养工作规范》

•《营养改善工作管理办法》

•《食品营养标签管理规范》

深化医改保基本：提高慢性病患者门诊统筹和住院费用的报销比例。实施好公共卫生服务，开展高血压、糖尿病患者管理。强基层：加大城乡基层医疗卫生机构改造和建设力度，逐步使基层医疗卫生机构成为群众看病就医的首选之处。建机制：保障医药卫生体系有效规范运转的关键。

多部门合作

《中共中央国务院关于加强青少年体 育增强青少年体质的意见》

《关于全面启动全国亿万学生阳光体 育运动的通知》

《全民健身条例》

《农村义务教育学生营养改善计划》

《中国食物与营养发展纲要》政策层面慢性病

15部委联合发布《中国慢性病防治工作规划(2012-2015年)》

我国第一个国家级慢性病综合防治规划

目标：

完善防控网络和工作机制，建立监测和信息制度 构建支持性环境，落实部门职责

措施：

关口前移，拓展服务，规范防控，抓好示范， 明确职责，共享资源，加强科研中国慢性病防治规划以防控规划促共识，建立支持环境政策层面慢性病社区三位一体，构建防治结合的服务 体系病例诊断登记报告规范诊疗疾病监测防治指导质量控制评估工作

慢性病防控实施组织框架防治结合卫生计生、发展改革、教育、科技、工业和信息化、民政、财政、人力资源社会保障、环境保护、农业、商务、广电、新闻、体育、食品药品监督管理

媒体 企业

NGO全体国民多部门合作全社会参与随访核实管理高危人群干预疾控医院政府主导组织层面慢性病技术层面—防治结合

人群管理：降低群体危险因素水平

早期管理：开展早诊早治

日常管理：加强社区主战场

综合管理：整合医学、医联体

信息管理：促进防治结合，提高工作效率技术层面慢性病健康体检/普查健康咨询因症就诊健康教育常规组阴性健康问卷调查门诊问卷调查阳性复查

高危队列确诊社区卫生服务中心综合医院专科医院社区卫生服务中心建立初筛队列，给予初筛检查疾控中心高危人群管理是肿瘤早发现的重点，通过健康教育、随访、体检筛查，改变人群的意识和行为，具有覆盖率高、针对性强、可及性强、经济有效的特点。

加强高危人群监测，提高肿瘤早发现上海闵行区高危组技术层面慢性病0120140180160收缩压（mmHg）

舒张压（mmHg）110100 90 80血压水平的定义和分级（中国高血压防治指南-2005年修订版）

血压120-129/80-84mmHg和130-139/85-89mmHg的中年人群，10年后分别有45%和64%发展为高血压单纯收缩期高血压3级高血压（重度）2级高血压（中度）1级高血压（轻度）正常高值正常血压技术层面慢性病构成比例(%)男性女性合计45150正常血压正常高值高血压I级高血压II级高血压III级36.148.443.038.6

34.0 30.43015.612.313.75.85.15.42.52.42.4

关口前移—重视血压高值60

我国成人血压水平分类(2002)资料来源：中国心血管病报告2007技术层面慢性病关注疾病的多重危险因素危险因素包括：吸烟、脂代谢异常、糖代谢异常、肥胖、缺乏体力活动2009年中国门诊高血压患者合并多重危险因素状况CONSIDER研究技术层面慢性病高血压高血脂糖尿病多种危险因素分别管理多种危险因素综合管理传统观点防治目的降低心血管病风险适量运动血糖管理血脂管理血压管理器官管理控制多重危险因素降低总体风险产生协同效应整合观点合理膳食控烟技术层面慢性病

整合医学

整合不同医学专业领域、不同级别医疗机构,使实现有效沟通， 让患者获得基于团队的一体式的医疗服务，享受全程关爱

心脏中心：打破高血压、冠心病、内外科界限糖尿病会诊中心：一站式解决糖尿病并发症促进临床与检验科等科室的交流修补医院-社区-家庭服务链增加患者在治疗中的参与度五个处方：药物、饮食、运动、戒烟、康复技术层面慢性病上下结合—医联体模式

指在一定区域内，不同类型、层级的公立医疗成立 医疗集团，成为利益共同体和责任共同体。患者在 医联体的联盟内，可以享受基层医疗机构与三甲大 医院之间的双向转诊，检查结果互认，三甲医院的 专家到社区出诊等优质诊疗服务。

形成医疗领域金字塔式的分层就医格局：轻微病、常见病、慢性病 患者分散在一二级医疗机构，大型三甲医院资源覆盖疑难杂症患者

让患者就近享受优质医疗服务的重要途径

以大型公立医院带动基层医疗卫生机构能力提升和共同发展。技术层面慢性病国家心血管病中心国家癌症中心

疾控与医疗机构形成合力

中国疾病预防控制中心三驾马车形成合力体系层面慢性病加强慢性病防控全国体系构架建设体系层面慢性病以信息化为纽带，促进防治结合体系层面慢性病二、各地综合经验慢性病黄陂区健康管理试点模式慢性病主要内容做好顶层设计，探索健康管理的有效方式建设健康黄陂，将健康理念融入所有政策 狠抓三个到位，完善健康管理保障机制 创新建设思路，共享健康管理发展成果一二三四慢性病政府主管专业机构 直管单位社区 协管家庭个人 自管一、做好顶层设计，探索健康管理的有效方式四方管理（一）四方管理抓联动慢性病（一）四方管理抓联动一是政府主管。区委区政府将健康管理作为医改的重要抓手，纳入国民经济总体发展规划。区政府成立以一把手区长任组长的区健康管理工作领导小组，明确了发改委、财政局、人社局、民政局、卫计委等30个部门的职能与任务。慢性病（一）四方管理抓联动二是专业机构直管1、在疾控中心加挂区健康管理中心的牌子，强化健康管理中心的核心地位，并确定了其健康管理的职能；慢性病（一）四方管理抓联动二是专业机构直管2、建立了以区人民医院、区中医医院为龙头的两大健康管理联合体，建立完善基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式。3、街乡村医疗卫生机构建立健康管理门诊和健康管理室，做好“一般人群的健康教育、重点人群的高危干预、疾病人群的就医指导”等健康管理服务。慢性病（一）四方管理抓联动三是单位社区协管。机关事业单位将职工健康管理纳入单位发展规划；城乡社区将居民健康管理纳入目标任务，形成了单位和社区健康管理的长效机制。慢性病（一）四方管理抓联动四是家庭个人自管。通过强化健康教育、打造健康平台、营造健康环境、开展健康活动，促进居民自我健康管理。慢性病

五项 服务康复疗养服务

（二）五项服务供需求

加强健康管理，健康监测是基础、健康评估是手段、健康干预是关键、健康促进是目的。根据“病前主动防，病后科学管，跟踪服务不间断”的理念，结合我区实际，黄陂在现阶段重点推出了五项健康管理服务。慢性病一是开展健康人群的保健服务。结合基本公共卫生服务均等化，大力开展健康体检服务；以户为单位,开展乡村医生签约服务，做好家庭及个人健康评估、健康指导和干预；提供中医养生保健服务，开展65岁以上老年人中医体质辩识、0-3岁儿童中医调养、孕产妇中医保健、高血压与糖尿病人群中医健康管理等工作。（二）五项服务供需求慢性病

二是面向高危人群开展干预服务。制定并出台《黄陂区健康管理重点高危行为干预技术服务机构建设实施方案》,第一批重点建设了糖尿病防治、“三高”、心理咨询干预、中医养生保健等十五个高危干预门诊，主要针对就诊后、体检后、筛查后，发现具有高危健康风险因素的人群，开展健康咨询与指导、健康危险因素干预等服务。（二）五项服务供需求慢性病务。健康管理联合体建立了严格的疾病分级诊疗和全程管理服务制度，对就诊病人落实“首诊测血压”、“一病两方”（治疗处方和保健处方）、“五师查房”（医师、药师、护师、健康管理师、心理咨询师）、院后跟踪随访等健康管理岗位责任制，不断优化患者的医疗保健方案，确保病人在临床效果、费用支出上满意。

CCC（二）五项服务供需求

三是面向就医群体推行疾病管理服慢性病（二）五项服务供需求四是开展老年人群的康复疗养服务。区人民医院、中医院分别与区内两家大型民营养老机构签定健康养老服务协议，为入住老人提供全程健康管理服务。民营医疗机构开设养老床位。乡镇卫生院与当地福利院联合开展康复疗养服务，初步显现出入住老人、养老机构、医疗机构“三赢”态势。慢性病

五是开展个性化的健康需求服务。面对群众日趋增长的健康需求，各级健康管理机构针对自我保健需求、医疗消费需求、就医便利需求、个性化高端医疗服务需求等，建立了医疗保健服务就诊、转诊绿色通道，各级医疗机构均指导患者选择合理就诊医院，确保首诊在基层。（二）五项服务供需求慢性病二、建设健康黄陂，将健康理念融入所有政策

健康管理是一个对个人及群体的健康危险因素进行全面管理的过程，也是一个预防性、群体性、社会性的系统工程。黄陂区以健康管理为基础，把“将健康理念融入所有政策”工作纳入到政府的重要工作目标之中，并紧紧围绕全国健康促进区的创建要求，动员各有关部门通过制定各种政策，全面推进“健康黄陂全民促进行动”，推动黄陂健康管理的转型升级。慢性病（一）统揽全局，实施“一把手”工程

区政府一方面将健康管理纳入各级政府的绩效考核指标，纳入各种评优、达标活动的前置条件；另一方面紧紧抓住创建国家级慢性病综合防控、健康促进示范区这一有利契机，先后投入两千多万元加快健康主题公园、健康步道、健康小屋、健康食堂等健康场景、健康元素的建设步伐。慢性病（一）统揽全局，实施“一把手”工程

在街乡卫生院和社区卫生服务中心建成了健康小屋；在中心城区兴建了近千平方米的黄陂健康馆；居民可通过声光电立体模式，直接参与健康体验，还可以通过黄陂健康管理网，直接从网上获取健康知识。慢性病（一）统揽全局，实施“一把手”工程第三是紧密配合医改，逐步建立和完善基层首诊、双向转检、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式。充分发挥新农合（医保）报销的经济杠杆作用，全面完成“总额预付”、“单病种付费”、临床路径管理等制度，目前已在医疗配置、医疗服务体系和模式以及减少医疗费用支出等方面取得了成效。最大限度地减轻了患者的医疗负担，最大程度上释放了医改红利。慢性病（二）内生动力，构建“集团型”模式一是实行医疗联动。将以疾病治疗为中心的医疗机构转变为以健康管理为中心的健康管理集团，以“病前主动防、病后科学管、跟踪服务不间断”的原则提供健康管理服务，达到“效益最高、费用最少、群众最满意”的三好目标。二是实行医保联动。充分发挥新农合（医保）报销的经济杠杆作用，全面实行“总额预付”、“单病种付费”、临床路径管理等制度，保证了新农合（医保）基金的平稳运行。慢性病（二）内生动力，构建“集团型”模式三是实行医防联动。强化健康管理中心的核心地位，确定健康管理职能，统领全区健康管理的技术工作，形成了健康管理工作的系统管理。同时，通过健康管理这个纽带，极大地调动了医疗机构参与疾病预防的积极性，使公共卫生与临床医疗达到高度的契合，为疾病预防控制开辟了一条新的路子。慢性病

打造健康养老结合试点区级医疗机构民营养老机构

基层卫生院公立养老机构（三）部门联动，形成“综合性”效应

一是区民政局与区卫计委联合出台政策，提出了全面加强全 区医养结合基地建设的意见和建议，实施“区级医疗机构与 民营养老机构、基层卫生院与公立养老机构联办、基层医疗 卫生机构拓展健康养老服务”三大健康养老模式。基层医疗卫生机构拓展健康养老服务慢性病（三）部门联动，形成“综合性”效应二是区教育局与区卫计委联合出台政策，建立全区中小学校学生健康管理，切实开展中小学校学生健康教育、健康体检、建立健康档案、开展健康指导与干预等服务，对学生健康状况进行动态管理、早期干预，有效预防中小学生常见病的发生发展，促进中小学生群体健康水平的逐一步增强。慢性病（三）部门联动，形成“综合性”效应三是区安监局与区卫计委联合出台政策开展全区企业职工健康管理工作，高效整合全区卫生计生资源，预防职业危害、开展风险评估、制定干预计划、实行动态跟踪管理，切实提高全区企业职工人群健康水平与身体素质。慢性病政策保障AddYourText

人才保障AddYourText资金保障AddYourText三、狠抓“三个到位”，完善健康管理保障机制慢性病

坚持目标控费、综合考核、结余调控、奖惩并重原则，探索在两大健康管理联合体框架内，推行新农合基金总额预付和单病种付费管理，推动医疗机构主动建立起一套适应该制度的自我管理机制，达到合理控制费用、改变医疗服务行为模式、规范引导分级就诊的目的。

区政府按照“规划高端、理念先进、谋划超前”的理念，将健康信息系统建设工作列入政府十件实事，将健康管理信息系统建设为“上下联通、点位联通、系统联通”的全通模式。（一）政策保障到位慢性病

制定并组织实施《黄陂区新农合基金对参合高血压病、糖尿病病人防治和干预门诊药费定额补助管理办法（试行）》，对接受生活方式干预和治疗依从性较好的高血压病、糖尿病患者从新农合基金中，每人每年补助100元。同时配套出台《黄陂区关于高血压病、糖尿病参合病人认定的管理办法（试行）》，规范认定标准，明确补助对象，使基金的使用规范、有效、合理、可控。（一）政策保障到位慢性病本科以硕博士上学历副高职称高级职称荣获市政府 专项津贴美国攻读 博士后79人4人42人218人1人1人

（二）人才保障到位

按照健康管理需求，积极创新人才引进办法和培养计划，完成2014年公开招聘，共招聘79名本科以上学历卫生专技人员充实到一线岗位工作。近年引进中医、肿瘤、脑病科、特聘专家与高端人才硕博士4人，42人晋升为副高级职称，全区高级职称达218人，1人荣获市政府专项津贴，选送1人到美国攻读博士后，区级健康管理专家团队不断得到充实。慢性病

出台特殊支持政策，鼓励街乡卫生院聘请高年资、高职称专家坐诊、带教，逐步织牢健康管理网底。集中培训健康管理师、营养师、心理咨询师，引导和支持专业技术人员外出进修学习，参加岗位培训，提升专业技能和自身素质，不断强化健康管理工作基础。（二）人才保障到位慢性病

试点工作启动以来，区卫生计生委积极争取省市区重视与支持，多方筹措健康管理工作经费。按照节约、高效、实用的原则，区委、区政府先后投入近两千万元分别用于人员培训、信息化建设、设备更新、基础设施建设等方面，有力保障健康管理试点工作顺利开展。（三）资金保障到位慢性病经过近两年的大胆创新，黄陂区健康管理工作取得了可喜的成绩。四、创新建设思路，共享健康管理的发展成果一是双向转诊全面推行。区卫计委制定分级诊疗目录，落实逐级转诊及双向转诊审批制度，与农合资金拨付挂钩。使广大病人得到了合理分流、合理转诊、合理治疗。健联体内上下两级医疗机构的就诊病人迅速多了起来。两大健康联合体内双向转诊率增加19.4%，其中上转和下转分别增长13%和31%；二是医防融合利益双赢。两大健联体全面开展居民健康体检及疾病筛查，同时对亚健康人群及疾病人群开展科学的、系统的、规范的治疗、保健、康复、养生等健康服务，冬病夏治、秋冬膏方、消脂减肥等人群大幅攀升。慢性病四、创新建设思路，共享健康管理的发展成果经过近两年的大胆创新，黄陂区健康管理工作取得了可喜的成绩。

三是总额预付全面推进。全区每月将80%的比例的农合基金预拨到 两大健联体，其余20%按考核结果兑付，实行“总额分解、按月拨 付、超支分担、结余有奖、层层把关、逐级监管”的办法。目前全 区药品费用由实施前的55%下降至42%；新农合目录外用药由实施 前25%下降至9%。乡镇卫生院病床使用率由65%上升到了95%以上， 医疗机构下转人数增加229.12%，双向转诊总人数增加20.97%。四是广大市民享受实惠。农合人均例均费用下降了15%以上，全区40余万人参与到健康管理活动中，家庭医生健康管理签约服务覆盖率达到71.59%，全区三级防治网络得到了健全；基层医疗机构的服务能力和水平得到了提升；居民的健康意识及健康观念得到加强；各级医疗机构之间全面开创了“联想、联动、联心、共享、共建、共赢”的健康管理新路。慢性病

黄陂区未来健康管理工作将达到“资源投入重心下沉、医疗卫生服务关口前移”的目标，将医疗卫生工作从以治疗为中心，引导和调整到以健康为中心、以预防为中心，将医疗卫生工作的重点逐步倾斜到基层和农村。促进现有医疗技术、人力资源和政府投入结构的调整与整合，为医改下阶段重点任务探明改革方向，争创“成本最低、效益最优、群众口碑最好”的健康服务多赢局面，全面打造黄陂健康管理的升级版。结语慢性病上海长宁区——探索社区卫生服务新模式慢性病一、基本情况长宁区辖9街1镇，下设185个居委全区中心城区平方公里面积38.3户籍人口62.65万，常住人口69.73万慢性病整合资源平台二、主要做法（一）强化政府职能，财政投入保障机制长效化慢性病落实经费保障社区居民预防保健经费常住人口：75万元/万人口（包括中医特色预防保健经费：5万元/万人口）社区卫生服务站标准化改扩建（一）强化政府职能，财政投入保障机制长效化慢性病1、对家庭医生制度的理解

家庭医生制度，是在政府主导下，以人的健康为本，以全科医生为主体，在医保制度支持下，以契约式服务的形式，为居民提供连续、综合、协调的基本卫生服务。

逐步建立“首诊在社区、逐级转诊、防治一体化”的医疗卫生服务体系。（二）推行家庭医生制度，创新社区慢病服务模式家庭医生制度背景慢性病2、家庭医生制度的目标

三种角色居民健康守护人卫生经费管理人卫生资源调配人（二）推行家庭医生制度，创新社区慢病服务模式家庭医生制度背景慢性病

3、家庭医生的职责界定

责任范围：对应居委，约2000-3000人

服务对象：全人群 聚焦：高危人群、疾病患者和康复患者主要职责：提供针对性和个性化的服务（二）推行家庭医生制度，创新社区慢病服务模式

家庭医生制度背景“

四个圈”

有需求的普通人群

65岁以上老年人 慢性病管理对象

贫困人群慢性病契约式服务关系技术支撑

疾控中心 专业团队

技术指导二三级医院专家团 队（二）推行家庭医生制度，创新社区慢病服务模式家庭医生核心全科团队为后台助手以家庭医生为核心的社区慢病服务慢性病以家庭医生为核心的社区慢病服务（二）推行家庭医生制度，创新社区慢病服务模式完善慢性病高危人群的早发现早干预机制慢性病以绩效考核为抓手，提高慢病管理效果（二）推行家庭医生制度，创新社区慢病服务模式

明确绩效考核的管理层次

第一层面：社区卫生服务中心对家庭医生服务工作进行过程管理，服务过程的各个环节质控与绩效评价

第二层面：社区卫生管理中心对家庭医生公共服务效果进行目标管理，对社区卫生服务中心的质控进行管理

第三层面：卫生行政部门通过采纳第三方公共服务评价，体现公益性慢性病界定基本服务包 每个项目标 准成本测算社会满意度测评零点公司/复旦大学（二）推行家庭医生制度，创新社区慢病服务模式

以绩效考核为抓手，提高慢病管理效果

确立绩效考核与激励的五个环节不断调整和完善服务数量核实、服务质量考评和满意度评估环节质量控制数量控制慢性病以绩效考核为抓手，提高慢病管理效果（二）推行家庭医生制度，创新社区慢病服务模式绩效考核的实施过程

建立了以专家专业质控、社会第三方满意度测评、卫生行政部门政府职能考核、单位职代表评议为一体的评估体系

建立和完善以全科服务团队和家庭医生为核心的绩效考核模式及工作评估、管理评估、效果评估相结合考核办法。

建立与基本服务包相关联的绩效考核指标体系。慢性病以信息化为支撑，确保慢病防控高效化（二）推行家庭医生制度，创新社区慢病服务模式试点“市民电子健康档案”卫生信息化工程慢性病

定期评估

改进和提升及时发现管理瓶颈和漏洞，促进基层社区慢病管理体系不断完善和持续改进

联动分析

效率提高为家庭医生签约服务提供重点管理对象为家庭医生人力资源调配提供参考（二）推行家庭医生制度，创新社区慢病服务模式

探索慢病信息系统大数据挖掘利用慢性病中医融入健康管理，探索中西医结合慢病管理特色（二）推行家庭医生制度，创新社区慢病服务模式全面构建中医预防保健服务体系慢性病

中医保健服务运动养生展示中医体质辨识（二）推行家庭医生制度，创新社区慢病服务模式

在慢病管理人群中应用“治未病”服务慢性病老中青宣传折页九种体质宣传单页治未病项目介绍讲解膳食养生职业人群养生老年人养生操③开发宣传道具家用养生保健锤（二）推行家庭医生制度，创新社区慢病服务模式

大力传播中医预防保健健康文化

①规范VIS系统 ②多样的文化传播慢性病树立健康教育传播区域品牌（三）健康教育理念先行，推动慢病防控社会化“健康嘉年华”主题宣传慢性病实施卫生便利联盟送健康服务（三）健康教育理念先行，推动慢病防控社会化慢性病做实居民区健康自管小组内涵建设全区健康自我管理小组187个，组员4035人居委会覆盖率达100%（三）健康教育理念先行，推动慢病防控社会化慢性病规范管理率管理率控制率20.00% 0.00%60.00%40.00%100.00% 80.00%管理率规范管理率控制率56.94%86.02%88.12%58.77%94.24%75.28%高血压糖尿病

社区高血压、糖尿病患者管理情况

2013年平均期望寿命

84.37岁三、主要成效慢性病1宁波鄞州区域信息平台慢性病2010年11月，鄞州区领先浙江省建成全区共享的居民医疗数据库，即现在的卫生区域信息平台，该平台将分散在各个医疗卫生单位的诊疗与健康信息整合成贯穿居民一生的电子健康档案。以此为基础，包括近80万的鄞州居民享有了一个慢病防治的“智慧平台”。一、以信息化为桥梁，搭建“智慧”服务平台慢性病信息化的建设首要基础是网底建设要完善，为此，全区建立标准化社区卫生服务中心24家，高标准社区卫生服务站284家，形成了以区疾控中心为龙头、社区卫生服务中心为枢纽，社区卫生服务站为基础的慢性病防控区、镇（乡、街道）、村（居）三级网络，实现了辖区内慢性病管理服务全覆盖。（一）组建了纵向到底的硬件网络慢性病（二）建立了数据贯通的信息网络以“居民电子健康档案”为基础的区域信息化平台得到充分应用，实现了区疾病预防控制中心、区综合医院和社区卫生服务机构医疗卫生信息共享，完成从区级医疗单位到社区卫生服务机构的卫生网络全覆盖，实施市民“一卡通”的医疗卫生服务模式，从而有力提高了慢性病防控质量。慢性病（三）形成了全程信息化的服务网络依靠3G信息服务网络，通过专职化的慢性病健康促进员，借助“全科电脑”，入户随访管理，随时随地采集信息，建立慢性病高危人群及患者数据库，通过信息化全程服务。慢性病129.49100.64140120100 80 60 4020082012

20 0

鄞州区居民卒中死亡率（/10万）慢病发现率、管理率和控制率明显提高，有效减少了脑卒中等并发症的发生和死亡。慢性病二、以信息化为突破，推出“多元化”防控模式慢性病•2011年12月8日授予我区为国家级慢性病综合防控示范区的称号。•国家考核组对我区信息化在慢性病创建工作给予了高度评价。二、以信息化为突破，推出“多元化”防控模式慢性病三、以信息化为基础，设计智能化管理路径慢性病（一）一般人群管理绘制“健康曲线”，建立以信息化为基础的代谢综合征防控预警模式。慢性病（二）高危人群管理1、慢性病高危人群筛查模块2、糖尿病前期人群筛查模块3、脑卒中高危人群筛查模块慢性病（三）患者人群信息化管理•诊疗平台中全部安装有“35以上首诊测压模块”•全人群高血压发现率由信息化实行之前的2007年的7.6%

到实行之后2013年11月13.1%，提高了72.3%。051015发现率20132007慢性病四、以信息化为载体，打造“大数据”科研平台慢性病（一）完善数据，质量控制：•鄞州区通过几年的努力，慢性病患者档案 和居民健康档案的完整性得到大力提高， 并通过电话抽查考核形式，有力保障了数 据质量的完整、准确、真实。慢性病（二）依靠大数据，开发研究••••••《城乡社区2型糖尿病防控模式探讨》《基于三级网络下的糖尿病前期人群筛查干预项目》《H型高血压的防治对脑卒中高危人群的效果观察》《高血压疾病经济学分析》《高血压患者体质指数及其与门诊用药费用的关系性研究》“H型高血压比较效果研究”(国家“十二五”重大科技攻关项目)慢性病慢性病模式概念模式理解

借鉴服务理念：责任者和守门人；固定的服务关系；

提供连续、综合的健康管理服务；

引导更多居民到社区就诊、促进分级诊疗、有序就医格局的形成。慢性病北京市家庭医生式服务模式模式定位十八届三中全会精神医改任务全科医生制度慢性病模式发展

模式Ⅰ（2010-2011）：确定框架、宣传签约

模式Ⅱ（2012-2013）：体现建立固定服务关系和健康管理

模式Ⅲ（2014-）：体现在全科诊疗工作 中方便签约居民、提升服务质量、改善诊 疗秩序、优化服务环境、促进医患回归慢性病工作内容：具体做法和目的-就诊预约模式内容就诊预约。签约医生与居民实行预约就诊。预约方式可以是签约医生在接诊时或通过电话、短信等方式与居民预约就诊时间，也可以是居民通过社区卫生服务中心预约电话或窗口与签约医生预约。目的是减少医患双方的接诊和就诊的盲目性，减少居民候诊时间，增强社区卫生人员工作的计划性。慢性病工作内容：具体做法和目的-定向分诊模式内容定向分诊。就诊居民按照预约时间来社区卫生服务机构时，机构要直接将预约就诊居民分诊至其签约医生处进行候诊。目的是建立和密切医患之间固定的服务关系，便于为居民提供连续的社区卫生服务。慢性病模式内容工作内容：具体做法和目的—

诊前服务诊前服务。充分利用居民候诊时间，引导居民进行健康状况自助监测或进行相关诊疗基本信息采集。为居民提供健康管理服务，开展家庭医生式服务中的“健康状况早了解”“健康信息早知道”“分类服务我主动”等适宜服务内容。目的是体现社区卫生服务的健康管理职责而非仅诊疗行为，提高诊疗效率，提升健康管理效果。慢性病工作内容：具体做法和目的—

诊疗服务模式内容提供诊疗服务时，做到诊室内医生和就诊居民“一对一”

交流。目的是为医生和就诊居民营造舒心的诊疗氛围，保护患者隐私。开展门诊接诊服务时，要根据就诊居民实际情况，按照技术操作规范提供诊疗服务，并保证时间能与就诊居民进行充分交流。目的是保证诊疗质量，和谐医患关系。慢性病工作内容：具体做法和目的—

诊疗服务模式内容当次诊疗结束时，要视情况与就诊居民预约下一次复诊时间，或提供转诊服务，同时及时完善健康档案信息。目的是让就诊居民感受到社区卫生人员对其健康的负责态度，从而使居民对社区卫生服务感到放心，增强居民对社区卫生服务的信任感。对于没有预约或签约的随机就诊居民，不得拒绝诊疗。要积极宣传、引导居民签约和预约就诊。慢性病慢性病政策跟进

人员编制

人员待遇

绩效激励 公用经费 工作测算 设备配置设施升级

家庭医生式服务政策跟进慢性病人员编制基础编制：医护防按照1:600户（每户2.45人）配置其他人员编制：基础编制22%配备《关于修订北京市社区卫生服务机构编制标准 的指导意见》京编办发〔2012〕4号机动编制：基础编制10%（进修、休假、延时）附加编制：每5张床，1医1护区县总量控制；每5年重新核定一次；没有满编的机构，可在空余编制内向社会聘用符合条件的卫生技术人员。按照全市2069.3万人测算，有1.9万人的缺口。慢性病人员编制突破点1.总量控制。以区县为单位核定总量。2.统筹安排。区县范围内机构间自由调整。3.动态管理。每5年重新核定一次。4.空编可聘。没有满编的社区卫生服务机构，可以在空余编制内面向社会聘用符合条件的卫生技术人员。慢性病工资待遇人员待遇全市社区卫生人员工资水平均达到8.08万元/人/年；远郊区县人员工资已与城区水平进一步接近慢性病对外扩大影响力：通过选拔培养打造出更多的社区卫生专家，利用他们进行宣传，增加社区卫生影响力，吸引居民到社区就诊和社区签约。对内增加激励：通过树立典型、培养专家，营造社区卫生人员钻研学术、提升技术、争先创优的氛围。

人员待遇事业待遇十百千人才培养实现到2015年底培养10名社区卫生首席专家、100名社区健康管理专家、1000名社区卫生业务骨干。十、百、千社区卫生人才培养慢性病社区卫生首席专家北京市社区卫生工作决策的智囊团成员定位

要求1.熟悉国内外社区卫生工作的现状和发展趋势；2.掌握全市社区卫生政策和服务开展情况；3.积极参与和承担市卫生局组织的有关活动和任务。

作用1.提出政策建议和实现途径；2.评估全市社区卫生工作政策效果；3.向媒体和社会解读宣传社区卫生政策和工作情况；4.向政府和有关部门介绍有关工作情况，为社区卫生工作争取有利的发展环境；5.培训社区卫生健康管理专家和业务骨干。慢性病社区卫生健康管理专家北京市社区卫生健康管理工作的领军人才定位

要求1.接受首席专家的培训；2.掌握健康管理的先进技术，发现和解决社区卫生健康管理工作中出现的新问题；3.带领社区卫生健康管理团队开展工作，使社区卫生的整体业务达到或保持国内领先水平；4.积极申请和参与科研课题；5.熟悉国内外社区卫生的相关政策和措施。

作用1.引领社区卫生工作人员提高业务能力和水平；2.研究和解决全市社区卫生健康管理中遇到的重大技术问题；3.承担国家级或市级科研课题；4.参与北京市社区卫生政策的制定；5.培训社区卫生业务骨干。慢性病社区卫生业务骨干北京市社区卫生服务的主力军成员定位

要求1.接受社区卫生首席专家和健康管理专家的培训；2.熟悉和掌握相关技术的最新发展；3.积极参加学术会议。

作用1.本区县和机构贯彻落实社区卫生政策和措施的带头人；2.本辖区或机构相关业务技术的引领者；3.相关技术难题的研究和解决者。慢性病公用经费调整公用经费补助标准，由“静”至“动”存在问题：动态任务与静态费用的矛盾《关于北京市社区卫生服务机构公用经费定额的指导意见》科学核定，实现由“静”至“动”与服务人口挂钩与业务量挂钩区分区域特点

按实际发生额和增长比例慢性病项目内容业务办公经费2元/每门诊人次，6元/每住院床日，0.5元/服务人口行政办公费500元/人年水费固定部分：60元/人年变动部分：0.25元/每门诊人次0.75元/每住院床日电费固定部分：300元/人年，变动部分：1.25元/每门诊人次3.75元/每住院床日公用经费具体标准慢性病对于区属社区卫生服务机构，每签约1人补助6元；对非区政府举办社区卫生服务机构，每签约1人补助45元，新签一名功能社区人员补助9元。对总签约率达到30%以上、65岁以上老人及慢病患者签约率达70%以上且居民满意率超80%的社区卫生服务中心奖励5万元，独立站奖励3万元。对总签约率达40%以上、65岁以上老人及慢病患者签约率达70%以上超40%且居民满意率超80%的社区卫生服务中心奖励10万元，独立站奖励5万元。激励机制

政府购买服务经费与机构签约数挂钩绩效工资与签约率挂钩

区属社区卫生服务机构的“年终绩效考核奖金”和奖励性绩效 工资中的“目标考核奖励”总额的50%设定为家庭医生式服务 专项考核奖，专项奖励资金分成不合格、合格、优秀三个档次。慢性病《社区卫生服务项目成本测算研究》人员编制标化工作量：以“一个门诊医生接诊1名病人15分钟的工作量”为标化工作量1，即1个标准服务当量。服务当量及成本：以标化工作量为参照，计算所有服务项目的服务当量，并测算项目的人力成本、材料成本和公用经费等成本。人/年有效服务能力：社区卫生技术人员年理论有效服务能力为6000个标准当量。核心内容：慢性病设备配备配置自助检测设备为全市社区卫生服务中心统一配置了健康自助检测设备：包括血压、血糖、心电、体质分心等。慢性病《关于修订北京市社区

卫有关工作的通知》设施升级为保障社区卫生家庭医生式服务能力，市财政专门划拨专项补助经费3.2亿元，用于支持16区县社区卫生服务中心的设备更新及设施修缮，适应服务模式转变。

《关于利用市级财政一 次性补助做好社区卫生的指导意见》慢性病签约人数逐年增加慢性病舟山市新城社区卫生服务中心——海岛特色社区卫生模式慢性病

1网格化管理

6慢性病社区 综合管理

3信息化建设

4流动人口社区卫生服务组团队服务

主题年

5

签约服务中心特色做法

2慢性病划分责任网格建立网格框架完善健康状况数据库实行网格管理创新服务模式

网格化管理

对接基层行政管理新模式——运用“网格地图”和信息化技术— —坚持“房人对应”原则——实行“三定”管理方案——夯实基 础，推进公共卫生服务项目有效落实。慢性病创新服务模式网格化管理划分责任网格慢性病创新服务模式网格化管理建立网格框架慢性病创新服务模式网格化管理完善健康状况数据库慢性病创新服务模式网格化管理实现“三清”(户籍人口、流动人口和重点人口)

落实“三防”（自防自控、群防群控、 联防联控）

通过对服务对象的 定位、定量、定性管 理，对服务站的定点、定人、定责任管理，消除 服务盲点与盲区慢性病组团式健康服务创新服务模式老年人—夕阳美服务社儿童—小太阳服务社孕产妇—准妈妈服务社流动人口—新居民服务社困难人群—我是党员，我帮你重点疾病—高血压俱乐部糖友俱乐部舒心俱乐部绿丝带服务社中途之家慢性病组团式健康服务创新服务模式社区首诊、分级诊疗三级医院专家下站坐诊慢性病信息化建设一个中心一条网络两级平台多个系统创新服务模式慢性病创新服务模式

信息化建设居民

诊疗监管疾病监控、跟踪

CDC

疾病上报 卫生主管部门

建立电子健康档 案和随访队列 社区医疗机构 双向转诊 远程诊疗 远程教育医院慢性病创新服务模式

信息化建设

健康档案系统（CHS） 医院信息管理系统（HIS）

互联互通

实验室(检验科)信息系统（LIS） 区域健康体检系统……PACS\远程会诊系统\输液系统…

移动随访系统慢性病创新服务模式信息化建设个性化

责任医生与服务人群 网格化绑定

责任医生服务人群网格分布中心的网络划分与责任医生团队慢性病上级医院门诊医生可调阅社区健康档案创新服务模式信息化建设慢性病区域健康信息系统中调用门诊诊疗主要信息

查看用药记录查看门诊就诊记录信息化建设创新服务模式慢性病采用3G通讯技术开展社区卫生移动随访试点，数据实时录入电子健康档案创新服务模式信息化建设慢性病流动人口社区卫生管理与服务创新服务模式功能社区服务模式慢性病信息交换机制

坚持政府主导、部门协作、各方参与

理顺机制，明确职责，全力调动各系统、各部门的工作积极性

建立区域一体化流动人口信息管理系统，实现信息共享

新居民办——QQ平台、工作例会创新服务模式流动人口社区卫生管理与服务慢性病•落实流动人口孕产妇分娩限价补助政策和保健减免制度，提高流动人口孕产妇保健管理率和住院分娩率•加强儿童计划免疫宣传，加强底数排摸，将流动儿童纳入计划免疫职责范围，及时提供接种服务；同时落实流动儿童保健减免政策，提高系统管理率重点人群管理创新服务模式流动人口社区卫生管理与服务慢性病流动人口社区卫生管理与服务慢性病•开户•存储•兑换创新服务模式流动人口社区卫生管理与服务慢性病全科签约服务“123456”签约服务

1个原则：一居民一医生一协议，一人签约，团队服务；

2本指南：签约服务指南医生版和居民版；

3张卡片：签约告知卡、免费体检卡、健康银行积分卡

4种形式：集体签约、门诊签约家庭签约、专病签约

5项服务：健康银行增值服务、双向转诊、预约诊疗、家庭病床年度健康评估

6条新制：签约医生负责制、签约团队服务制、签约长选聘制网格网络结合制、考核评价制责任追究制创新服务模式慢性病三级网络服务体系创新服务模式

慢性病社区综合管理

一级

综合医院 二级 社区服务中心三级社区服务站家庭慢性病创新服务模式

慢性病社区综合管理上级医疗机构（舟山医院）中心慢病门诊医生责任医生团队自我管理贫困群体免费服药——市红十字、慈善总会支持慢性病患者家庭成员服务站责任团队护理义工团队市残联舟山医院指导团队陪护人员新城中心专业团队组建康复团队：相互协作各司其责 实现“人人享受康复服务创新服务模式

慢性病社区综合管理

例:脑卒中患者社区综合康复慢性病三、单因素进展慢性病社区卫生机构和医院双向转诊策略慢性病

社区卫生服务双向转诊是根据患者病情和居民健康需要而进行的社区卫生服务机构和综合或专科医院之间的转院诊治过程。

社区卫生服务机构对于超出自身诊治范围的患者或在本院确诊、治疗有困难的患者转至综合或专科医院就医；

反之,综合或专科医院对病情得到控制、情况相对稳定的患者亦可视情况转至社区卫生服务机构继续治疗。

概念慢性病

双向转诊是社区卫生服务的重要内容之一，对于明确医疗机构职能分工，建立“小病在社区、大病进医院、康复回社区”的格局,促进病人合理分流，提高卫生服务的社会效益，控制日益增长的卫生费用，解决目前老百姓“看病难、看病贵”等问题具有积极意义。政府、医院、社区卫生服务机构和居民多方受益

意义慢性病1、双向转诊零病例，双向转诊渠道不畅，形同虚设；2、转上不转下,社区卫生服务机构将病人向医院转诊,而由医院转向社区的病人几乎为零;3、缺乏统一标准和监督机制,重形式不重实质;4、双向转诊不持续,虎头蛇尾。

存在问题慢性病1、经济利益冲突：目前我国各级医院和社区卫生服务机构都是独立的经济实体,收入直接取决于患者和服务项目多少。由于经济利益驱动，政府投入不足的社区卫生服务机构不愿意主动将患者转向医院，而患者没有饱和的医院也不愿意把进行后续治疗的病人转回社区原因分析慢性病2、社区卫生服务信任度和利用率低*社区卫生服务的社会认知较差*网络不健全,覆盖率不高、可及性差*人员素质不高,缺少全科医生,服务质量难保证*投入不足,设备落后信息化程度低,服务手段欠缺*转型而来的社区卫生服务机构缺乏社区卫生服务理念,“六位一体”服务开展不均衡，服务缺乏特色原因分析慢性病3、相关政策措施不完善*区域卫生规划不合理或不落实；*政府和卫生行政部门对公立医院承担支援社区卫生服务和双向转诊职责缺乏约束和规范管理；*部分政府对社区卫生服务的支持力度不足，社区卫生服务机构生存困难，造成居民对社区卫生服务的信任度和利用率不高；*医疗保障配套政策滞后，没有及时将社区卫生服务机构纳入城镇职工基本医疗保障体系原因分析慢性病4、双向转诊机制缺失

缺乏明确的上转诊、下转诊标准和转诊程序，没有健全的规章制度和监管措施，直接影响了双向转诊的有效开展。原因分析慢性病营造政策环境是前提强化社区卫生内涵是基础规避利益冲突是核心建立监管机制是保证双向转诊策略研究慢性病*****制定区域卫生规划，规范不同医疗机构功能政府要加大宣传力度，引导合理就医格局医保部门将社区卫生服务机构纳入定点拉大社区卫生机构和医院的费用报销比例积极探索实行社区首诊制（一）营造政策环境是双向转诊的前提慢性病*合理布局社区卫生服务网络,增强服务的可及性*加强社区医务人员培训,不断提高人员素质*强化全科服务理念，实现“六位一体”均衡发展*提高内涵、费用优惠，引导居民利用社区卫生*引入信息化，实现医院和社区卫生机构信息共享（二）强化社区卫生服务内涵是基础慢性病*坚持政府主导，体现卫生事业公益性，通过加大医院投入、实行社区卫生服务收支两条线等措施，规避医院和社区卫生服务机构的趋利性。*建立医院和社区卫生服务机构之间能