综合目标管理质量控制考核标准

医院综合目标管理考核标准,,,,,,

受检科室：临床医技科室,,,,,考核部门：全质办,

考核项目,,考核标准,分值,考核办法,扣分标准,得分

一、效益指标（9分）,"1、精神文明建设

（5分）",问卷调查、随访、暗访，出院病人、门诊就诊病人满意度≥90％。,1,（月）依党办记录、满意度评价点击系统及出院患者回访中心回访结果。,满意度不达标扣科室1分。,

,,病人投诉。,2,（月）查纪检监察室、党办室满意度评价点击系统及出院患者回访中心回访结果、院办室、医教科、护理部、门诊部记录。,一经查实扣科室2分。,

,,行风（红包、回扣、吃请、好处费等）。,,（月）依党办室、监察室举报记录、满意度评价点击系统及出院患者回访中心回访结果。,一经查实精神文明建设不得分。,

,,根据科室情况制定便民措施，不少于3项。,0.5,（月）查党办记录。,便民措施落实不到位扣科室0.5分。,

,,职工对科主任信任度≥80%。,1,（年）全质办进行问卷调查。,问卷不达标扣科室1分。,

,,社会治安综合治理。,0.5,（月）查保卫科记录,发生社会治安问题扣0.5分。,

,,计划生育。,,（月）依据党办计生工作记录。,一经查实精神文明建设不得分。,

,"2、工作量

指标

（4分）",门急诊人次：以三年平均值提高10%为标准值。,2,（年）财务科、门诊部统计报表,达不到标准值扣2分。,

,,出院病人数：以三年平均值提高10%为标准值。,2,（年）查财务科、医教科统计报表,达不到标准值扣2分(平均住院天数及床位周转达到三甲标准要求不扣分)。,

"二、质量效率

指标

（72.7分）",1、工作效率（12分）,床位使用率：93％。,4,（月）查医教科统计报表。,不达标扣4分。,

,,床位周转次数：≥19次／年。,4,（年）依据医教科统计报表。,不达标扣4分；ICU床位使用率≥85%不扣分。,

,,出院患者平均住院日≤12天。,4,（年）依据医教科统计报表。,不达标扣4分。,

"二、质量效率

指标

（72.7分）",2、感染控制（4.5分）,医院感染发病率≤10%（特殊科室除外）。,0.5,（年）依据感染办记录。,超出范围扣科室1分。,

,,医院感染病例漏报率≤20%。,1,（年）依据感染办记录。,院感漏报＞20%扣科室1分。,

,,接受抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率≥30%；使用限制级抗菌药物治疗前药敏送检率≥50%；使用特殊级抗菌药物治疗前药敏送检率≥80%。,1,（月）依据感染办记录。,一项次不达标扣科室0.5分。,

,,对多重耐药菌感染患者的消毒隔离措施达100%；常规器械消毒灭菌合格率100%；医务人员手卫生相关知识掌握达100%、不断提高依从性，洗手正确率≥95%。,1,（月）依据感染办记录。,不达标扣科室1分。,

,,消毒隔离防护技术执行情况符合标准；医务人员医院感染相关知识及操作考核合格；一次性医疗用品用后处置符合规定。,1,（年）依据感染办记录。,不符合标准扣科室1分。,

,"3、设备使用

（2.7分）",严格操作程序、合理正确使用器械设备，仪器设备规范操作合格率100%。因违章操作损坏设备次数≤1／年。,1,（年）依据设备科记录。,"操作不正确，违章操作损坏设备一次,扣科室1分。",

,,计量器具按法规定期检测，准确率100％。,0.2,（年）依据设备科记录。,未按规定检测，准确率不达标扣科室0.2分。,

,,大型X光机检查阳性率≥50％。,0.5,（月）统计室依据放射科登记统计各科阳性率。,大型X光机检查阳性＜50％扣科室0.5分。,

,,CT检查阳性率≥60％。,0.5,（月）统计室依据CT室登记统计各科阳性率。,CT检查阳性率＜60％扣科室0.5分。,

,,MRI检查阳性率≥60％。,0.5,（月）统计室依据核磁室登记统计各科阳性率。,MRI检查阳性率＜60％扣科室0.5分。,

,4、医疗安全（2分）,发生重大纠纷。,2,（年）依据医教科、监察室记录，按医院规定界定。,发生重大纠纷扣科室2分。,

,"5、门、急诊抢救质量

（9分）",1—4级事故。,,（月）依据医教科记录。,一票否决。,

,,急诊危重病人抢救成功率≥80％。,1,（年）依据统计室记录。,抢救成功率不达标扣科室1分。,

,,急诊抢救到位时间合格率100%。,1,（年）依据医教科记录。,急诊抢救到岗时间合格率不达标扣科室1分。,

"二、质量效率

指标

（72.7分）","5、门、急诊抢救质量

（9分）",法定传染病及相关规定疾病报告卡填报合格不迟报、不漏报，报告率100%。,4,（月）依据保健科记录。,漏报一例扣2分；迟报一例扣1分。传染病相关疾病报告卡一例填报不合格扣0.5分。,

,,门诊处方合格率≥95％。,1,（月）依据门诊部记录。,处方合格率不达标扣科室1分。,

,,门诊各种申请单合格率≥95％。,1,（月）依据门诊部记录。,门诊各种申请单合格率不达标扣科室1分。,

,,门诊日志填报率≥100%。,1,（月）依据门诊部记录。,门诊日志填报率不达标扣1分。,

,"6、住院质量

效率

（25.5分）",病房危重病人抢救成功率≥80％。,1,（年）依据统计室记录。,病房危重病人抢救成功率不达标扣科室1分。,

,,开展、引进、推广新技术新项目不少于1项。,1,（年）依据医教科记录。,未开展、引进、推广新技术新项目扣科室1分。,

,,各种协议书签字合格率100％。,1,（月）查医教科记录。,各种协议书签字合格率不达标扣科室1分。,

,,病房工作日志出院卡片（交接班记录、会诊记录等）填报合格率100％。,1,（月）查医教科记录。,病房工作日志出院卡片填报合格率不达标扣科室1分。,

,,甲级病案率≥90％。,1,（年）查医教科记录。,甲级病案率不达标扣科室1分。,

,,丙级病案发生数0。,1,（月）查医教科记录。,发生丙级病案扣科室1分。,

,,严格执行“危急值”报告制度与流程，保障危急值报告，处置及时有效。,1,（月）依据医教科统计报表。,医技科室相关人员对危急值未及时报告，相关科室未及时处置扣科室1分。,

,,治愈好转率≥90％。,1,（年）依据医教科统计报表。,治愈好转率不达标扣科室1分。,

,,临床主要诊断与病理诊断符合率≥60%。,0.5,（月）医教科依据病理科登记计算各科符合率。,临床主要诊断与病理诊断符合率不达标扣科室0.5分。,

,,对住院超过30天患者有分析，持续改进住院管理质量。,1,（月）查医教科记录。,对超过30于住院患者未进行分析每例扣科室1分。,

,,"手术例数较上年增长,手术死亡例数较上年减少。",1,（月）查医教科记录。,一项不达标扣科室0.5分。,

,,术后非计划重返再次手术例数较上年减少，科室有统计、有原因分析及整改记录。,1,（月）查医教科记录。,例数超标扣科室0.5分；无统计、无原因分析及整改记录扣科室0.5分。,

"二、质量效率

指标

（72.7分）","6、住院质量

效率

（25.5分）",手术后并发症例数较上年减少。,0.5,（月）查医教科记录。,不达标扣科室0.5分。,

,,入出院诊断符合率≥95%。,0.5,（月）查医教科记录。,不达标扣0.5分。,

,,三日确诊率≥97%。,0.5,（月）查医教科记录。,不达标扣0.5分。,

,,手术前后诊断符合率≥95%。,0.5,（月）查医教科记录。,不达标扣0.5分。,

,,择期手术患者术前平均住院日≤3天。,0.5,（月）查医教科记录。,不达标扣0.5分。,

,,用血适应证合格率100%。,0.5,（年）依据统计报表。,住院病人用血合格率不达标扣科室0.5分。,

,,对符合进入临床路径标准的患者入组率≥50%，入组完成率≥70%。,0.5,（年）查医教科记录。,对符合进入临床路径标准的患者组率不达标、入组完成率不达标各扣0.5分。,

,,医学影像诊断与手术后符合率≥90%。,0.5,（年）查医教科记录。,医学影像诊断与手术后符合率不达标扣科室0.5分。,

,,《手术安全核查》执行率100%。,0.5,（年）查医教科记录。,择期手术《手术安全核查》未认真执行扣科室0.5分。,

,,上级医师对诊疗方案核准率100%。,0.5,（年）查医教科记录。,上级医师对诊疗方案核准率不达标扣科室0.5分。,

,,清洁手术切口感染率≤1.5%。,0.5,（年）依据院感办统计报表。,清洁手术切口感染率不达标扣科室0.5分。,

,,清洁手术切口甲级愈合率≥97%。,0.5,（年）依据院感办统计报表。,清洁手术切口一期愈合率不达标扣科室0.5分。,

,,开展优质护理服务，公示并落实服务项目，优质护理质量考评合格率≥95%。,0.5,（季）依据护理部记录。,合格率未达标扣0.5分。,

,,高危患者入院时压疮的风险评估率100%。,0.5,（季）依据护理部记录。,合格率未达标扣0.5分。,

,,医疗护理技术操作合格率≥95％。,0.5,（年）查医教科、护理部记录。,医疗护理技术操作合格率不达标扣科室0.5分。,

"二、质量效率

指标

（72.7分）","6、住院质量

效率

（25.5分）",病区管理质量考评合格率≥95％。,0.5,（季）依据护理部记录。,合格率未达标扣0.5分。,

,,病人对护理工作满意度≥95％。,0.5,（季）依据护理部记录。,满意度未达标扣0.5分。,

,,护士形象礼仪质量考评合格率100％。,0.5,（季）依据护理部记录。,合格率未达标扣0.5分。,

,,护理交接班合格率≥90％。,0.5,（季）依据护理部记录。,合格率未达标扣0.5分。,

,,护理查房合格率≥90％。,0.5,（季）依据护理部记录。,合格率未达标扣0.5分。,

,,合输血技术合格率≥90％。,0.5,（季）依据护理部记录。,合格率未达标扣0.5分。,

,,麻醉精神药品合格率≥100％。,0.5,（季）依据护理部记录。,合格率未达标扣0.5分。,

,,分级护理落实合格率≥95％。,0.5,（季）依据护理部记录。,合格率未达标扣0.5分。,

,,医疗护理各种文件书写质量合格率≥95％。,0.5,（季）依据医教科、护理部记录。,合格率不达标扣科室0.5分。,

,,基础护理质量考评合格率≥95％。,0.5,（季）查护理部记录。,合格率未达标扣0.5分。,

,,急救药品设备，器械齐全适用，完好率100%，处于应急备用状态。,0.5,（季）查护理部记录。,急救物品完好率不达标扣科室0.5分。,

,,健康教育质量考评合格率≥95％。,0.5,（季）依据护理部记录。,合格率未达标扣0.5分。,

,,特护、一级护理质量考评合格率≥95％。,0.5,（季）查护理部记录。,合格率未达标扣0.5分。,

,,使用假、劣、过期、失效医用材料和药品试剂0件。,,（月）查纪检监察、感染办、护理部记录及投诉。,一经查实住院质量效率不得分。,

"二、质量效率

指标

（72.7分）",7、材料药剂（17分）,医用材料引发院内感染事件0起。,0.5,（月）查相关部门记录。,发生医用材料引发院内感染事件扣科室0.5分。,

,,科室退药率≤1%。,2,（月）查药剂科记录。,"科室退药率＞1%扣科室1分,退药率每提高0.5%加扣0.5分。",

,,国家基本药物使用率指标，各科室基本药物使用金额占药物总金额比例≥15%。,2,（月）药事管理委员会依据HIS系统中统计各科住院病人基本药物使用率。,15%＞国家基本药物使用率≥10%扣科室0.5分；10%＞国家基本药物使用率≥5%扣科室1分；国家基本药物使用率＜5%扣科室1.5分。对科室排名后3位且使用率＜15%的科室分别加扣0.5分、1分、1.5分。,

,,病历中抗菌药物使用合格率100%，符合医院《抗菌药物使用管理实施细则》和《抗菌药物临床应用实施细则》。住院患者抗菌药物使用率符合医院额定标准；门诊患者抗菌药物使用率≤20%；Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）手术，预防性抗菌药使用比例≤30%。,2.5,（月）依据医务科、药事管理委员会记录。,药物使用不合理，每例扣科室0.5分。,

,,药品比例符合规定。,10,（月）依据审计科核算结果。,药品比例超标5%以下扣科室2分；药品比例超标5%-10%扣科室4分；药品比例超标10%-15%扣科室6分；药品比例超标15%-20%扣科室8分；药品比例超标20%扣科室10分；另外根据超标额度进行处罚。,

"三、科研教学

指标

（7分）","1、科研质量

与水平

（5分）",科室组织科研课题申报并根据计划按时完成，省级重点发展学科、市级重点学科、专科，每年分别不少于1项。其它科室每二年不少于1项。,2,（年）依据科教科记录。,未完成科研任务指标扣科室1.5分。,

,,主办或承办市级以上学术会议或邀请国内外知名专家讲学，省、市重点（发展）学科每年最少一次，其他科室每三年一次。,1,（年）依据科教科、护理部记录。,未达标扣科室1分。,

,,科室每年在专业核心期刊发表论文篇数达到本科室55岁以下，取得中、高级专业技术职称人员数量的1/2以上。,2,（年）依据科教科记录,未完成论文任务指标扣科室2分。,

"三、科研教学

指标

（7分）","2、教学质量

与水平

（2分）",完成临床教学及实习任务、年度教学质量达到良标准。完成住院医师规范化培训任务。,0.5,（年）依据科教科、护理部记录。,未达标扣科室1分。,

,,圆满完成各级各类来医院进修人员培养任务。,0.5,（年）依据科教科、护理部记录。,未完成任务扣科室1分。,

,,继续医学教育学分完成率95％。,1,（年）依据科教科、护理部记录。,未达标扣科室1分。,

"四、行政管理

指标

（11.3分）",1、人员管理（1.5分),卫生技术人员超范围执业率0。,0.3,（年）依据科教科、护理部记录。,卫生技术人员超范围执业扣科室0.3分。,

,,不私自外出行医。,0.2,（月）查医教、党办、院办、监察记录及投诉。,私自外出行医扣科室0.2分。,

,,医务人员“三基”考核合格率100％。,0.5,（年）依据科教科、护理部记录。,医务人员“三基”考核合格率不达标扣科室0.5分。,

,,各类人员年终考核合格率≥98%。,0.5,（年）依据人事科记录。,各类人员年终考核合格率不达标扣科室0.5分。,

,"2、制度规范

(1.8分）",科室岗位规章制度健全、法律法规知晓率符合要求。,0.2,（年）依据院办室记录。,科室岗位规章制度不健全、法律法规知晓率不达标扣科室0.2分。,

,,有各岗位有操作规程，并熟知、认真执行。,0.2,（年）依据医务科、护理部记录。,岗位有操作规程操作不熟练扣科室0.2分。,

,,全院职工熟悉消防安全常识，掌握基本消防安全技能，知晓报警、初起火灾扑救办法，会使用灭火器材，能自救、互救、逃生，按照预案疏散病人。,0.5,（月）查院办室、保卫科记录。,不知晓报警、初起火灾扑救办法、使用灭火器材不规范扣科室0.5分。,

,,熟练掌握急救技术、药物、仪器的使用，熟悉抢救程序，考核达标率≥99％。,0.5,（年）依据医务科、护理部记录。,急救技术、药物、仪器的使用，抢救程序掌握不熟练，考核达标率不合格扣科室0.5分。,

,,医疗、教学、科研等档案记录完整。,0.2,（年）依据医务科、科教科、档案室记录。,医疗、教学、科研等档案记录不完整扣科室0.2分。,

,,信息化网络安全（含设备）。,0.2,（月）查设备科、信息科记录。,信息化网络安全（含设备）存在问题扣科室0.2分。,

"四、行政管理

指标

（11.3分）","3、质量安全

(6分）",医务人员对不良事件报告制度的知晓率100%，并认真执行。,3,（月）依据全质办科室上报记录。,医务人员对不良事