大数据医疗现状趋势及标杆分析

大数据医疗现状趋势及标杆分析战略分析思绪一、政策解读二、医疗行业痛点三、大数据医疗发展现实状况四、大数据医疗发展趋势五、标杆分析11/13/20212医疗大数据成为国家战略3•3时间政策/文件/会议 内容概要2016.6展指导意见》《国务院办公厅关于促进和

大力推动政府健康医疗信息系统和公众健康医疗数据互联融合、开放共享，消除信息孤岛，积极营造促进健康规范健康医疗大数据应用发

医疗大数据安全规范、创新应用的发展环境，通过“互联网+健康医疗”探索服务新模式、培育发展新业态。到2020年，建成国家医疗卫生信息分级开放应用平台，实现……基础数据资源跨部门、跨区域共享，医疗、医药、医保和健康各相关领域数据融合应用取得明显成效；统筹区域布局，依托现有资源建成100个区域临床医学数据示范中心，基本实现城乡居民拥有规范化的电子健康档案和功能完备的健康卡——医疗大数据正式纳入国家战略2016.1《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》完善信息系统：整合现有信息系统，支撑城乡居民医保制度运行和功能拓展。推动城乡居民医保信息系统与定点机构信息系统、医疗救助信息系统的业务协同和信息共享，做好城乡居民医保信息系统与参与经办服务的商业保险机构信息系统必要的信息交换和数据共享。2015.9《国务院关于印发促进大数据发展行动纲要的通知》医疗健康服务大数据。构建电子健康档案、电子病历数据库，建设覆盖公共卫生、医疗服务、医疗保障、药品供应、计划生育和综合管理业务的医疗健康管理和服务大数据应用体系。探索预约挂号、分级诊疗、远程医疗、检查检验结果共享、防治结合、医养结合、健康咨询等服务，优化形成规范、共享、互信的诊疗流程。鼓励和

规范有关企事业单位开展医疗健康大数据创新应用研究，构建综合健康服务应用。社会保障服务大数据。建设由城市延伸到农村的统一社会救助、社会福利、社会保障大数据平台，加强与相关部门的数据对接和信息共享，支撑大数据在劳动用工和社保基金监管、医疗保险对医疗服务行为监控、劳动保障监察、内控稽核以及人力资源社会保障相关政策制定和执行效果跟踪评价等方面的应用。利用大数据创新服务模式，为社会公众提供更为个性化、更具针对性的服务。11/13/2021医疗大数据成为国家战略4•4时间政策/文件/会议 内容概要2015.6经办规程》人社部《关于全面推进基本 以业务需求为导向、信息系统建设为基础，用两年左右时间，在全国所有统筹地区普遍开展智能监控工作，逐医疗保险医疗服务智能监控 步实现对门诊、住院、购药等各类医疗服务行为的全面、及时、高效监控。2016年，全国所有统筹地区开展智能监控工作。——医生不能再给患者“任意”开药了2015.5 《深化医疗卫生体系体制改革2014年工作总结和2015年重点工作任务》制定推进远程医疗服务的政策措施，统筹建设省、市、县级人口健康信息平台2015.3 《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015-2020年）》开展健康中国云服务计划，积极应用移动互联网、物联网、云计算、可穿戴设备等新技术，推动惠及全民的健康信息服务和智慧医疗服务，推动健康大数据的应用。到2020年，全面建成互联互通的国家、省、市、县四级人口健康信息平台，实现公共卫生、计划生育、医疗服务、医疗保障、药品供应、综合管理等六大业务应用系统的互联互通和业务协同。积极推动移动互联网、远程医疗服务等发展。11/13/2021战略思绪11/13/20215低效、混乱、难监管√流动资金管理效率低下√缺乏对药品流通步骤及对医院购药和医生开药管控,造成中间步骤非法返点√医院和药店采购分散,无法形成规模优势√生产过程无监督造成药品质量低劣√分销层级过多,效率低下√看病难√看病贵√体验差√缺乏完善审核工具和监控手段,报销中存在欺诈、浪费、滥用现象小型本地经销商医保局医院医生药房药厂大型经销商小型经销商网站、APP、客服中心银行审核批准后付款报销审核/福利管理服务机构√病患不匹配√劳动强度高6•6√制度约束力强11/13/2021病人√过量开药、过渡诊疗和诊疗√并非结合疗效和成本考虑最好诊疗方案医保基金缺口大数据起源:卫计委多年来,医保基金支出增幅基础高于收入增幅,且医保支出占收入比重远超出80%;老龄化比重不停增大,65岁以上老年人占比超出10%,医疗负担增加。数据起源:国家统计局图:中国65岁以上人口占比7•7图:210

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81-2/0

1151年3城镇/基2础0医疗2保1险基金收支情况（亿元）过渡医疗造成万亿损失起源:海虹控股企业资料公开信息显示,仅滥开药、滥检验造成资源浪费约20%-30%,加之药品回扣、药品虚高定价、乱收费等现象,医保基金浪费和流失百分比不低于50%,控费审核迫在眉睫。8•8医院“过渡医疗”已呈常态:非合理用药、非合理检验、非合理收费、非合理医药定价、非参保对象享受医保待遇、非离退休人员享受离退休待遇。经典国家医疗服务费用结构中药品占比11/13/2021缺乏有效分级诊疗方法起源:2014年中国卫生和计划生育统计年鉴。未定级医院9740所，占医院总数39.4%一级医院6473所，占比为26.2%二级医院6709所，占比为27.2%三级医院占比7.2%诊疗次数占比45.2%诊疗次数占比39.8%诊疗次数占比6.4%诊疗次数占比8.6%拥有职业医师59.1万名平均每所医院331名9•9拥有职业医师57.7万名平均每所医院86名拥有职业医师8.8万名平均每所医院14名拥有职业医师13.8万名平均每所医院14名中国出现三甲医院看病难问题,其原因关键有两点:（1）医疗资源分布不均衡是根本原因（2）1分1级/诊1疗3制/度2缺2失0加2剧1了大医院看病难问题2013年中国各级医院发展情况区域信息化存在壁垒市分级数据中心,有效管理大容量健康档案、电子病历、医疗影像数据。电子病历、健康档案、医疗影像数

据格式不统一、内容不一样、数据

分散存放。区域医疗数据中心建设

包含到来自多个业务系统信息整合、统一存放、统一检索10•10区域1卫1生/信息1化3关/键2内0容0:2建1立省、借助大数据、互联网手段直击行业痛点建立医保控费体系、医保第三方管理企业、药品采购组织（PBM+TPA+GPO）远程医疗、检验结果共享互认、医保联网异地结算、居民健康信息服务管理大数据、互联网、云计算智慧医疗建立互联互通健康信息平台、分级诊疗体系,处理资源不均衡、使用效率低问题1•1111/13/2021战略思绪11/13/202112信息化投入及增加率图:2014年中国医疗卫生信息化投入组成（亿元）数据起源:IDC、CCW

Research1•13中国医疗卫生信息化投入2014年为275.1亿元,投入增加率历年来一直维持在20%以上;其中以临床信息系统投入占主导,其次是区域卫生医疗信息系统。1图1:中/国1医3疗卫/生2信息0化2投1入及增加率智慧医疗是医疗信息化升级发展医疗信息化系统1•14智慧医疗是医疗信息化升级发展,经过与大数据、云计算技术深度融合,以医疗云数据中心为载体,为各方提供医疗大数据服务。实现医生与病人、医生与护士、大型医院与小区医院、医疗与保险、医疗机构与卫生管理部门、医疗机构与药品管理之间协同,逐步构建智慧化医疗服务体系。11/13/2021大数据医疗领域医疗产业链据医疗经典企业关键医药制造器械制造医药流通 患者支付方医院零售药店可穿戴设备POCT医药电商网络医院医疗信息化远程医疗互联网O2O……医保控费

PBM九安医疗三诺生物九州通阿里健康春雨医生好大夫海虹控股卫宁软件宜华健康万达信息互联网或医疗关键资源∣互联网医疗载体平台∣医疗大数据云健康管理1•1511/13/2021大数智慧医疗发展阶段智慧医疗生命周期四个阶段:探索期、开启器、高速发展期、成熟期,现在步入开启期和高速发展期之间,中国智慧医疗已经经历探索期,市场高速增加、商业模式不停清楚完善,细分领域龙头初现1990s2013201420152016201720182020探索期开启期高速发展期成熟期互联网移动设备普去泡沫化医疗信息及率提升商业模式不停清楚化开始移动医疗应用涌现细分领域龙头初现模式探索资本大量涌入市场高速增加泡沫出现龙头企业诞生行业整合进入成熟期1•1611/13/2021智慧医疗展现星火燎原之势1•17各地智慧医疗与大数据建设展现多层次阶梯式发展格局。初步形成了应用先行区、特色应用区、初步应用区、发展起步区等四大类资料起源:中国信息化百人会公布了《智慧医疗与大数据2015年度汇报》类别1特1征/13/2021典型代表地区第一类：智慧医疗与大数据服务强，发展起步早，公共医疗上海、杭州、宁应用先行区服务体系较健全，区域医疗信息化基础好，云计算、大数据、移动互联网在就诊、健康管理等方面开始

普及应用波等第二类：发展起步较早，医疗信息化发展基础好，已建成区广州、深圳、厦特色应用域卫生信息平台、电子病历实现广泛覆盖，云计算、门、成都、重庆、去大数据、移动互联网在就诊、健康管理方面应用取得一定成效南京、哈尔滨等第三类：区域与医院信息化建设取得一定成就，建立卫生信武汉、长春、济初步应用区息交换平台。云计算、大数据、移动互联网在就诊、健康管理等方面初步应用南、福州等第四类：推动医疗信息化建设，提出智慧医疗发展理念和规银川、贵阳、南发展起步区划，探索智慧医疗发展模式昌、沈阳等战略思绪11/13/2021181、商保市场前景宽广起源:世界卫生组织数据库。1•19中国医疗费用支出以政府主导基础医疗保险和个人支付为主,这两项占到医疗总支出

96.5%;而美国则是以政府主导基础医疗保险和商业保险为主,这两部分占比达80.6%。同美国相比,中国公民医疗负担较重,同时缺乏商业保险作为补充支付方11/13/20212、医疗健康服务需求快速增加数据起源:中国信息化百人会公布了《智慧医疗与大数据2015年度汇报》2•20中国卫生总费用和人均卫生费用快速增加,卫生总费用从2004年7590.29亿元,到2014年35312.40亿元,10年内增加近4倍,但与发达国家相比仍较低。老龄化日趋严重和亚健康问题,健康医疗服务供不应求矛盾加剧。截至2014年底,中国60周岁以上人口达成2.12亿,占总人口15.5%,1亚1健/康1人3群/占2比2已0超2出170%。3、数据沉淀,衍生多个商业模式数据建模与分析疾病预测商业应用方向用户监测数据医学实验数据医疗诊断数据

医学学术资源••••

•••数据库/云端医疗机构治疗方案比较临床决策支持远程病人监控风险控制，识别欺诈保险公司医疗服务质量评估制药企业个性化药品研发精准化营销2015年医疗健康数据应用方向2•211公1共/卫1生3方/向2021用户搜索数据3、医改去中心化,提升行业发展空间医院去中心化。2015年卫计委将分级诊疗作为医改关键,制订分级诊疗指导意见,并开启公立医院改革试点地域开展分级诊疗试点。医生去中心化。目前中国医生关键以行政编制形式依附于医院,而且优异医生资源集中分布在三甲等著名大医院。为推进医师合理流动,卫计委于2014年11月公布《相关推进和规范医师多点执业若干意见》,放宽医师多点执业条件,并简化程序。（3）药品去中心化。商务部联合发改委等六部门于2014年9月公布《商务部等6部门相关落实2014年度医改关键任务提升药品流通服务水平和效率工作通知》,其激励探索由零售药店负担医院门诊药房服务和其她专业服务。同时,国家食品药品监督总局公布《互联网食品药品经管监督管理措施（征求意见稿）》,其要求许可处方药网售。医生

去中心化医院

去中心化药品

去中心化2•2211/13//20215、智慧医疗步入快速发展期智慧医疗与大数据应用进入快速发展期。据国家发改委消息,2018年以前,中国要建成国家政府数据统一开放门户,医疗领域数据将优先开放,未来几年将是医疗大数据快速发展时期依据贵阳数据交易所估计,2014年中国医疗大数据应用市场规模为2•236.06亿,估计到2020年,这一数值将达成390亿元。11/13/2021中国处于医药福利管理高速发展关键点11/13/20211980S2•241990200020102016医疗支出占GDP比重11/13/2021战略思绪11/13/202125标杆:美国PBM模式自上世纪八十年代开始,美国医疗福利管理专业企业开始兴起。关键因为美国医疗费用占GDP常年居高不下（2013年达2.87万亿美元,占比GDP

17%）,居发达国家首位,甚至出现了数十年“医疗通胀”现象。另外,美国有薪阶层医疗保险以商保为主,即绝大部分医疗费用由第三方保险企业负担,于是衍生出了PBM

（医疗福利管理,Pharmacy

Benefit

Management）,PBM经过审核医疗机构和药房处方以及保险企业保单,对医疗保险企业医保费用支出进行管理和控制。图:2005-2013年美国医疗支出及增加率（万亿美元）图:2005-2013年美国医疗支出占GDP百分比2•2611//113/2021美国PBM市场集中度高美国95%保险病人都经过PBM审核处方,占全美全部处方80%,美国PBM支付了全美70%以上处方药,但支付费用仅占处方药总费用45%。每年处理1处1方/占1美国3市/场2640%。21美国PBM市场集中度高,经典PBM企业为ESI(Express

scripts,Inc,快捷药方)。前两大PBM（ESI和CVS）2•27ESI关键业务2•28一、医药福利管理（PBM）为政府部门、企业雇主、商业保险企业等,提供雇员医药福利管理服务,包含福利计划设计,费用审核,理赔和支付,药品报销目录管理,临床路径管理,费用支付模标准建设等。二、高科技信息技术服务医药福利管理及保险理赔处理和支付交易等服务,都是经过优异信息技术手段来实现,包含以受保人利益为导向医药保健管理技术平台,电子处方系统,多变量费用估计模拟系统等。三、药品流通管理提供药品供给链管理,包含采购、库房管理、配送等,还有邮购和网上药房,病人用药问讯支持,特药批发,特药药房,医生试验样品等。四、医疗服务管理和疾病管理医生评价、医生用药模式分析和比对、药品费用节省提议、医生介绍卡和教育资料等;针对患者健康管理沟通交流、疾病预防、改变病人习惯行为教育等;还有面向医生和病人福利管理问讯服务。式1管1理/等1。3另/外2,服0务2范1围也涵盖与医疗服务供方签署服务协议,网络安全管理和美国PBM业务步骤保险公司药厂PBM医院患者处方PBM未通过核通过药店/药房采购药品费服务费返点垫付药款折扣价采购未通过药品处方PBM终端审核通过按期付费2•29ESI

PBM业务运转步骤是:患者持处方至药店购药→药剂师上传处方至PBM系统→PBM自动检测处方是否有效并在1秒内将处理后信息反馈给药剂师→药剂师按处方为患者配药→对系统预设中可受理赔付处方药进行自动结算并开具发票→付款方结算至PBM→PBM处理与药店间结算。11/13/20终2端审1PBM报销审核系统工作步骤基于药品指南和临床路径标准报销审核系统对门诊和住院费用进行全方面审核3•3011/13/2021PBM处方决议工具病人处方治疗通过手持设备或医生工作站，提供最佳临床治疗建议诊断优化后的治疗方案和处方针对病患个体的实时剂量安全分析针对病患个体的医疗缺失分析输入病患的基本信息和症状适用的药品疾病类别搜索针对特定病患的药品安全分析药品剂量、频率缺失的治疗和用药分析用药历史既往病史最近诊断适用的治疗3•31经过医生处方决议工具提供快速、正确、临床适用诊疗方案,帮助医生作出最好选择11/13/2021美国PBM盈利模式关键盈利点1经过审核保单帮助保险企业控费,并根据保单数量收取服务费2对保险企业用户参保人指定药房,经过向药房提

供销售渠道获取药品折扣价。3售药过程中帮助保险企业垫资,并按期向保险企业结算,从中赚取药品差价。4经过将药厂生产药品放入指定参保药品列表后,向药厂取得一定返点收入。3•32PBM经过审核医疗机构和药房处方以及保险企业保单,对医疗保险企业医保费用支出进行管理和控制。PBM

在该业务中积累大量诊疗数据成为其独特竞争力。医院新开具处方和药店销售药品统计将实时回传到数据库保险企业1参1保/人1资3源3,/PB2M在0面2对1药房与药厂时有较高议价能力,盈利点以下:中进行匹配审核,一旦出现药品错用或滥用等情况,会立即进行弹窗提醒,以达成费用管控目。因为拥有大量Esi收入组成从收入结构来看,ESI关键营业收入起源于药品供给层面两大关键细分链条,即网络药房零售

(Retail

phamacy

network)和药品家庭配送(Home

delivery

pharmacy)。2014年报数据显示,医药电商收入占比高达58%,药品家庭配送服务收入占比约为38%,累计超出96%,而且该百分比展现上升1趋1势/。13/20213•33美国PBM实施效果依据美国医药保健管理协会估计,从2012年到2021年,

PBMs将为保险企业和患者节省35%药品消费,达2万亿美元。医疗相关商品支出降低20%-27%美国会计总署在1997年一份汇报中指出,与PBMs签约三个联邦卫生项目在1995年商品支出降低了20%~27%,初步数据显示,这一结果得益于PBMs门诊药品目录;药品总费用降低17%-23%Duke大学一项研究表明,PBMs经过一般药品替换专利药方法,估量能够使健康维持组织（Health

Maintainace

Organizations）药费预算节省9%~10%;综合一般药品替换和与制造商磋商折扣两种作用,可使药品总体费用降低17%~23%。2012-2021年共节省药品消费降低35%,约2万亿美元11/13/20213•34标杆:海虹发展历程1986深交所上市1992开启以医药集中招标采购为关键“海虹医药电子商务处理方案”,取得全国首1996中海恒实业入主成为第一大股东,进军互联网产业,陆续收购设置20余家互联网企业200020012004200620092014家医药电商资格证书同美国迪斯尼互联网集团签署战略合作协议,取得授权负责建设和运行迪士尼中国网站出售旗下化纤业务出售联众游戏,逐步退出网游开展医保控费业务（PBM）取得国家食品药品监督管理局核发《互联网药品交易服务资格证书》,服务范围为第三方交易服务平台试水服务于终端患者新健康业务大健康服务互联网业务化纤业务前身海南化纤厂成立3•3511/13/2021海虹大健康服务业务类型海虹控股大健康业务体系现金流业务医药电商3•36智慧医疗潜力业务:新健康业务11/13智/慧2医0疗2入1口服务:PBM海虹智慧医疗业务思绪第一步,控费审核切入医保端,阶段目标:掌握数据,与医保深度绑定123小助手参谋管家3•37第二步,作为第三方掌握医保基金全权管理阶段目标:掌握对医院话语权、建立医疗和药品定价及评价体系第三步,代表支付方向医院、药企议价,做商保做到C端。11/13/2021海虹PBM业务框架医院管理信息系统（HIS）医保业务结算系统诊间审核医保审核公告及反馈系统结算信息就诊信息定点医疗机构审核稽核结论信息就诊结算信息审核标准审核引擎审核与稽核信息统计分析信息监控结果监控信息医保政策临床经办机构规规则则医院/医生审核人员稽核人员稽核业务审核业务医保智能监管平台业务框架3•38未来该模式加以推广,海虹可代表支付方,向医疗健康产业上下游渗透和议价,加速构建大健康生态圈,占据智慧医疗龙头地位、取得话语权。医疗服务监控系统11/13/20212014

20155022012

20131502001、签约地市数量迅速增长省会城市为主：200个地市呈全国分布状：24个省/直辖市2、服务参保人数量迅速上升服务医保8亿参保人3、审核单据数量巨量增加累计审单量达到150亿人次海虹PBM业务现实状况海虹医保智能监管PBM于2009年起步,分为医保基金智能管理平台和医疗质量控制与服务平台两种,前者用于医保管理部门时候审核,后者前置在医院,预防违规开单、大处方行为。3•39对于管理机构:能够降低工作量、快速完成审核、监督作用对于医院:帮医院审核报销单据,医保机关能够明确要求哪家亿元安装海虹医保PBM终端,就优先审核哪家亿元报销单据,医院早日拿到报销,能够节省大量利息,会自动安装。海虹在杭州试点合作中,从4亿保险单据中发觉6000万不合理报销,得到医保认可。11/13/2021海虹新健康业务现实状况与商业保险企业建立合作,服务内容向医院端及患者端延伸,以慢性病为切入点,建立海虹新健康平台,新健康业务是提升企业价值和连续盈利能力正要关键,对海虹业务发展战略有承上启下作用新健康各项业务发展针对参保人药品福利管理（二次报销）、异地就医等项目已开始运行;针对医疗机构院际合作、共建健康管理服务中心/医院诊疗中心等方面工作也在试点中;商保合作方面,也正在按计划推进医保补充医疗保险整体处理方案、创新服务型保险产品开发、TPA服务项目以及现有保险产品合作等项目。现在,全国合作签约医院约160家,合作签约商保13家,合作签约生产企业约50家。11/1已3签/约或2拟0签约2商1保机构4•40海虹TPA服务平台TPA:商业医疗保险第三方管理企业4•4111/13/2021海虹经营效益业务如火如荼展开,但效益还未显著,自2009年开展PBM业务以来,2011年形成收入,到2013年年收入超出

1000万元,依据PBM收入基数及总收入,2015年PBM业务收入不会超出2000万元。4•422015年2014年2014年上半年2013年2012年2011年大健康服务产业19311.3120262.329865.1820262.3218966.4315965.17医药电商及交易9267.5519187.7117993.515617.05PBM小于2000597

.631074

.61972

.93348

.12其他71.42322.3478.75328.34327.25319.88合计19382.7320584.669943.9320590.6619293.6816285.05PBM占比6

.01

%5

.22

%5

.04

%2

.14

%海虹控股收入（万元）数据起源:海虹控股年报11/13/2021海虹-湛江盈利模式4•432015年6月11日,海虹控股与湛江签署《湛江市基础医疗保险支付审核服务委托协议》,全权委托海虹进行湛江市医保基金审核、支付、评价以及参保人服务等,PBM业务从“控费”升级为“医保基金全权管理”海虹湛江业务模式:1、智能审核控费和支付评审,湛江社保基金将以海虹月度审核结算数据为参考指标,进行费用核定和拨付,并与医院进行核查、分析、评审;2、医保大数据分析,提供基金科学管理决议支持;3、建立医保支付价格库和评价体系,基于1999年开始在药品、耗材招标采购价格知识库积累,建立药企、医院、医保之间定价机制和医疗服务质量评价体系