ICU危急值管理降低ICU危急值漏记录率PDCA活动记录

PAGE5PAGEICU危急值管理PDCA活动记录（第二阶段）质量改进名称：降低ICU危急值漏记录率小组负责人：项目执行日期：2016.03-2016.10参与人员:护士长、科主任、全体医生、护士计划P（plan）现状调查：按照东华医院危急值管理制度要求，网络直报的危急值必须在3分钟内进行确认、处理并记录在医疗、护理记录，统计2016年3月网络直报的危急值共336次，其中医生、护士漏记录的数据如下表：2016年3月ICU医护危急值漏记录率漏记录率（%）漏记录次数医生9.8030护士8.0425从上图可以看出，2016年3月医生危急值漏记录率为9.80%，护士为8.04%，与医院危急值管理要求存在差距！预期目标：1、将ICU医生危急值漏登记率从9.80%降低到5%，下降幅度48.9%2、将ICU危急值漏记录率从8.04%降低到4%，下降幅度50.2%原因分析：（科室会议全体医护人员头脑风暴法讨论原因）为何危急值会漏记为何危急值会漏记物的因素医生人员不足危急值系统中有非危急值内容，容易混淆法的因素医生护士重视度不够人的因素工作方法欠缺床边的电脑无法回看历史记录医生护士均未养成下班前检查危急值的习惯无严格的奖惩制度科室监督力度不够医护均未养成即时记录的习惯表要因:通过分析，找出造成危急值未在规定时间内确认的原因为以下几点：部分床边的移动电脑无法回看危急值记录，台式电脑少，查看不方便医生护士均未养成下班前检查危急值的习惯科室对于危急值漏登记没有明确的奖惩制度，监督力度不够实施D（do）制定对策并实施序号措施完成时间负责人1明确危急值登记与处理的责任人，分别为管床护士和管床医生，责任到人；并督促医生护士养成在下班前检查自己所管病人危急值记录情况的习惯；2016-04-302优化科室危急值预警的系统，将床边的移动工作站全部安装好危急值的预警系统，保证预警的为本科室的危急值记录2016-04-303建立危急值登记检查记录本，每天加强检查危急值的登记处理情况，记录漏登人员名单，与科室的绩效分配挂钩；2016-04-30检查C(check)检查部门ICU自查日期2016-04-302016-05-152015-05-31效果检查危急值记录50次，医生漏记录3次，漏记录率6%；护士漏记录2次，漏记录率4%检查危急值记录60次，医生漏记录3次，漏记录率5%；护士漏记录2次，漏记录率3.33%检查危急值记录50次，医生漏记录3次，漏记录率6%；护士漏记录2次，漏记录率4%效果评价A(action)效果评价：统计分析4、5月份医护危急值漏记录数据，如下：ICU医护危急值漏记录率对比4月5月医生5.055.16护士4.043.15医生危急值漏记录率改善前后对比：目标完成率：96.9%47.3%目标完成率：96.9%47.3%护士危急值漏记录率改善前后对比：目标完成率：126.9%60.8%目标完成率：126.9%60.8%巩固措施：1、进一步优化床边移动工作站的危急值预警系统，使得危急值查询更加方便快捷改进后监控数据追踪日期2016-05-10追踪内容：检查反馈问题是否解决1、已优化台式电脑的危急值预警系统2、已优化床边的移动工作站的危急值预警系统效果维持1、监测2016年04月至2016年10月ICU医护人员危急值漏登记率，如下图：4月5月6月7月8月9月10月医生5.055.165.245.244.124.033.94护士4.043.153.494.193.613.303.23从上图看出，监测措施落实后7个月内的数据效果维持情况，医生、护士的数据均基本达到拟定的目标，效果满意，继续执行！2、监测2015年12月至2016年10月ICU危急值在规定时间内确认的执行率，如下图：12月1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月总次数238299336336396349229191194273279超过3分钟确认次数41213910962550执行率98.3295.9996.1397.3297.4797.4297.3898.9597.4298.17100从上图看出，监测措施落实后1年内的数据效果维持情况，均在96%以上，效果满意，继续执行！问题及下一步整改措施1、关于危急值电脑直报系统，发现如果有危急值报警时，两个人同时确认，最终显示的会是后面确认人的时间及姓名；该规则与临床不相符，存在窗口打开后一个人已按规范3分钟内确认处理，而另一个人在3分钟后才确认，却被保存在确认记录中，造