上消化道大出血

急性上消化道大出血的诊断及急救

1.【定义】急性上消化道出血系指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胆道和胰管等病变引起的出血。根据出血的病因分为非静脉曲张性出血和静脉曲张性出血两类。上消化道大出血一般指短期内出血量在1000ml，占血容量的20％。在所有引起急性上消化道出血的病因中，十二指肠溃疡、胃溃疡和食管静脉曲张占前三位［１］2.上消化道出血确实立－－是上消化道出血吗?典型临床表现：呕血和黑粪或血便,以及失血性周围循环衰竭3.●呕血是指呕吐鲜红色血液。●呕吐咖啡渣样物质是指呕吐变性的黑色血液。〔排除消化道以外的病因:咯血、口鼻咽出血、食物、饮料或药物〕●黑粪是指排出柏油样大便〔成形或不成形〕。●便血是指经直肠排出红色血液，常是由于下消化道出血，但偶尔可因大量上消化道出血所致。有呕血和黑便的患者的出血一般重于单纯黑便患者(C级),急性与慢性出血。

4.出血严重程度的估计出血量＞５ml-10ml:大便潜血阳性出血量50ml-100ml:肉眼黑便出血量<400ml-500ml:无明显全身病症出血量＞400ml-500ml:可有全身病症〔头昏、心悸、乏力〕出血量＞800-1000ml:周围循环衰竭〔病症:出冷汗，黑朦，昏厥，四肢厥冷、少尿体征：PorHR、Bp、意识、四肢皮温〕5.［判断是否继续出血］

临床上不能单凭血红蛋白在下降或大便柏油样来判断出血是否继续。

因为一次出血后，血红蛋白的下降有一定过程：

•出血1000ml，柏油样便可持续1～3天，大便匿血可达1周

•出血2000ml，柏油样便可持续4～5天，大便匿血达2周。6.1．反覆呕血、黑粪次数及量增多，或排出暗红以致鲜红色血便。

2．胃管抽出物有较多新鲜血。

3．在24h内经积极输液、输血仍不能稳定Bp和HR，一般状况未见改善(自觉病症、精神等)；或经过迅速输液、输血后，CVP仍在下降。

4．Hb、RBC与HCT继续下降，Ret持续增高。

5．肠鸣音活泼。该指征仅作参考，因肠道内有积血时肠鸣音亦可活泼。

继续出血的表现7.病因诊断的方法：

1.内镜

2.血管造影

3.核素扫描〔99锝ECT扫描〕

4.GI与全消化道钡透

5.吞线试验8.29.表2出血性消化性溃疡的Forrest内镜分级

Forrest分级溃疡病变再出血概率(%)

Ⅰa

喷射样出血

55

Ⅰb

活动性渗血

55

Ⅱa

血管显露

43

Ⅱb

附着血凝块

22

Ⅱc

黑色基底

10

Ⅲ

基底洁净

5

10.Dieulafoy'sLesionForrestIa2恒径动脉先天性发育异常孤立性数毫米至10毫米，圆形或椭圆形糜烂或浅表溃疡，中央可见小动脉搏动性喷血，粘膜上显露一条血管附有凝血块，周围未见溃疡。近期出血那么可见病灶基底呈棕褐色血栓或血痂或见到隆起小动脉，或息肉状隆起，外表糜烂、喷血。内镜下表现间接证据：血痂附着于粘膜外表，周边渗血，或胃腔、十二指肠球部充满新鲜血，波动感与脉搏一致。11.病因〔1〕炎症溃疡性疾患：急性糜烂性出血性食管炎或胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡及应激性溃疡。〔2〕机械性疾患：食管裂孔疝、食管贲门粘膜撕裂综合征〔Mallory-Weiss)及胆管出血。。12.〔3〕血管性疾患：食管胃底静脉曲张、肠系膜血管栓塞、血管瘤、遗传性出血性毛细血管扩张症及Dieulafoy病。〔4〕新生物：息肉、平滑肌瘤、间质瘤、恶性淋巴瘤及癌肿等。〔5〕全身性疾患：血液病、尿毒症及胶原性疾患13.常见病因〔英国〕消化性溃疡(十二指肠和胃)33-51%胃或十二指肠糜烂 8-15%食管炎5-15%食管和胃静脉曲张(EGVB)5-10%？

Mallory-Weiss综合征5-15%？上消化道恶性肿瘤1％血管畸形 2－5%不明原因的消化道出血(obscuregastrointestinebleeding,OGIB)5％

14.〔一〕消化性溃疡病出血是溃疡病的常见并发症。据国内、外报道，溃疡病出血约占上消化道出血病例的50%，其中尤以十二指肠球部溃疡居多。致命性出血多属十二指肠球部后壁或胃小弯穿透溃疡腐蚀粘膜下小动脉或静脉所致。局部病例可有典型的周期性、节律性上腹疼痛，出血前数日疼痛加剧，出血后疼痛减轻或缓解。这些病症，对溃疡病的诊断很有帮助。但有30%溃疡病合并出血的病例并无上述临床病症。15.216.22217.止血夹的应用18.19.〔二〕食管、胃底静脉曲张破裂据北京地区5191例成人上消化道出血病例统计，食管、胃底静脉曲张破裂出血占25%。绝大局部病例是由于肝硬化、门脉高压所致。临床上往往出血量大，呕出鲜血伴血块，病情凶险，病死率高。如假设体检发现有黄疸、肝掌、蜘蛛痣、脾大、腹壁静脉怒张、腹水等体征，诊断肝硬化不难。但确定出血原因并非容易。一方面大出血后，原先肿大的脾脏可以缩小，甚至扪不到，造成诊断困难；另一方面肝硬化并发出血并不完全是由于食管、胃底静脉曲张破裂，有1/3病例合并溃疡病或糜烂性胃炎出血。肝硬化合并溃疡病的发生率颇高。20.表3曲张静脉严重度的分级

级别曲张静脉1级曲张静脉在气体吹胀食管时扁瘪3mm2级1级和3级之间的曲张静脉3-6mm3级曲张静脉大至足以堵塞食管腔6mm红色症樱桃红斑点21.222.EsophagealvaricesgradeII(right)undgradeIII(left).Cherryredspotsaresignsofimminenthemorrhage(right).Theycorrespondtoareasofespeciallythinandalteredvaricealwall.23.组织胶24.〔三〕急性胃粘膜损害包括急性应激性溃疡病和急性糜烂性胃炎两种疾病。而两者主要区别在于病理学，病变累及的深度不同。自从开展胃镜检查，使急性胃粘膜损害的发现占上消化道出血病例的15%～30%。1．急性应激性溃疡这是指在应激状态下，胃和十二指肠以及偶尔在食管下端发生的急性溃疡。应激因素常见有烧伤、外伤或大手术、休克、败血症、中枢神经系统疾病以及心、肺、肝、肾功能衰竭等严重疾患。临床主要表现是难以控制的出血，多数发生在疾病的第2～15天。因病人已有严重的原发疾病，故预后多不良。

2．急性糜烂性胃炎应激反响、酗酒或服用某些药物〔如ＮＳＡＩＤ、肾上腺皮质激素等〕可引起糜烂性胃炎。病灶表浅，呈多发点、片状糜烂和渗血。

25.可引起上消化道出血的药物非甾体类抗炎药激素类药物磺脲类降血糖抗凝血药肝素6.8%,消化道出血占22%降血压药抗肿瘤药抗生素酒精制剂等26.〔四〕胃癌当癌组织糜烂或溃疡侵蚀血管时可引起大出血。但多数情况下伴有慢性、少量出血。病人一般在45岁以上，出血前常有食欲不振及消瘦，贫血与出血的程度不相称，出血后上腹疼痛不减轻，有时反而加剧。如果上腹触及包块、左锁骨上窝及直肠周围淋巴结肿大，那么胃癌已属晚期。

27.

隆起型胃癌(BorrmannTypeI)28.2胃体溃疡型癌(BorrmannTypeII)29.〔五〕食管裂孔疝和食管炎多属食管裂孔滑动疝，病变部位胃经横膈上的食管裂孔进入胸腔。由于食管下段、贲门部抗返流的保护机制丧失，易并发食管粘膜水肿、充血、糜烂甚至形成溃疡。食管裂孔疝好发于50岁以上的人。可能由于年龄大，食管裂孔周围支持组织松弛有关。30.〔六〕食管-贲门粘膜撕裂症(Mallory-Weisssyndrome)本症是引起上消化道出血的重要病因，约占8%。酗酒是重要的诱因。有食管裂孔疝的患者更易并发本症。多数发生在剧烈干呕或呕吐后，造成贲门或食管下端粘膜下层的纵行性裂伤，有时可深达肌层。常为单发，亦可多发，裂伤长度一般0.3～2cm。出血量有时较大甚至发生休克。出血常自限

31.232.〔七〕胆道出血肝化脓性感染、肝外伤、胆管结石、癌及出血性胆囊炎等可引起胆道出血。临床表现特点是胆道出血三联征：绞痛，黄疸，出血，可以后继发热。出血前有右上腹绞痛，假设同时出现发热、黄疸，那么常可明确为胆道出血。出血后血凝块可阻塞胆道，使出血暂停。待胆汁自溶作用，逐渐增加胆道内压，遂把血凝块排出胆道，结果再度出血。因此，胆道出血有间歇发作倾向。此时有可能触及因积血而肿大的胆囊，积血排出后，疼痛缓解，肿大的胆囊包块亦随之消失。

33.〔八〕不明原因的消化道出血(obscuregastrointestinebleeding,OGIB)指存在出血证据而常规胃镜和大肠镜检查未能发现原因的消化道出血。〔5－10％〕OGIB可表现为持续性或间断性,包括两种类型:1.不明原因的显性出血,病人有黑便或血便;2.不明原因的隐性出血,表现为反复的粪便隐血试验阳性和/或缺铁性贫血。OGIB原因：1.病变在普通内镜未到达的部位2.普通内镜到达，漏诊。3.病变已愈合

34.治疗和急救35.1.失血性休克的救治

2.止血〔病因而异〕

〔1〕药物

〔2〕内镜

〔3〕介入治疗

〔4〕外科手术36.〔一〕一般急救措施吸氧病人宜取平卧位并将下肢抬高30度左右。保持呼吸道通畅头偏向一侧。注意及时去除口腔及鼻腔周围血迹，以防窒息。烦躁者给予镇静剂常需心电、血氧饱和度和呼吸监护。立即使用监护仪监测生命体征37.监测指标：神志、心率、血压、呼吸、出血量及尿量，必要时行中心静脉压测定，进行心电监护定期复查血红蛋白浓度、红细胞计数〔包括网织红细胞〕、血细胞比容与血尿素氮根据心率、血压等临床表现判断失血量的大小38.〔二〕扩容治疗积极补充血容量立即配血，尽快建立有效的静脉输液通道。在配血过程中，先晶后胶可先输平衡液或葡萄糖盐水，开始时输液宜快。如有输血指征，那么视需要给予全血或红细胞悬液39.紧急输血指征：①体位改变出现晕厥、血压下降(15-20mmHg)和心率加快(>120bpm)②收缩压低于90mmHg〔或较根底压下降25%〕③血红蛋白低于70g/L〔50g/L〕、或血细胞比容低于25%、或失血量超过血容量的20%-30%。40.饮食：活动性出血期间应禁食。除正处于呕血或剧烈恶心呕吐时应暂时禁食外，出血4－6小时后如病情改善，可进温凉流质或半流质饮食。41.药物治疗经研究的非静脉曲张性出血(主要是消化性溃疡)的药物治疗有3种：抑酸药物生长抑素抗纤溶药物

42.胃内pH对止血过程的影响止血过程为高度pH敏感性反响酸性环境不利止血pH7.0止血反响正常pH6.8以下止血反响异常pH6.0以下血小板解聚,CT延长4倍以上pH5.4以下血小板聚集及凝血不能pH4.0以下纤维蛋白血栓溶解43.胃蛋白酶原的转化呈PH依赖性PH-5开始转化PH-5-3自我催化PH-2最理想44.胃蛋白酶活性呈PH依赖性PH-1-4有活性PH-1.5-3.5最理想PH>3.5活性最低PH4-6失活PH>6被破坏45.抑制胃酸分泌药：血小板的凝聚在pH>6.0时发挥作用，pH<5.0时新形成的凝血块会被迅速消化而不利于止血。胃内pH值的提高可抑制胃蛋白酶原转化为胃蛋白酶，而稳定已形成的血痂。46.急性出血期质子泵抑制剂〔PPI〕奥美拉唑首量80mg静脉注射后，40mg每12h一次静脉滴注或静脉注射，一般维持7日后减量或改口服。西米替丁200mg-400mg或雷尼替丁50mg，每6小时1次；法莫替丁20mg，每12小时一次，静脉注射或滴注。47.生长抑素大剂量静脉内生长抑素可抑制酸分泌，减少内脏血流，所以理论上是吸引人的止血药物。食管静脉曲张出血时首选。荟萃分析显示治疗有利(A级)，但是多数研究的质量较差。目前，尚无足够的数据建议在非食管静脉曲张出血时常规使用这些药物。

48.抗纤溶药物荟萃分析显示止血环酸不能降低再出血率，但可减少对手术的需要，有降低溃疡出血患者死亡率的趋势。这一荟萃分析可能因为包括一项西咪替丁患者的死亡率十分惊人的大规模研究而受到不成比例的偏差。如将止血环酸作为常规治疗还需要作进一步的研究。

49.立止血〔reptilase〕：该药是由巴西蝮蛇毒液中提取出的蛇酶制剂，具有类凝血激酶及类凝血酶的作用，可促进出血部位血小板聚集及凝血酶形成而缩短出血时间，减少出血量。常规用量为1-2U日2次，一般静脉注射用于急性出血，肌肉注射用于非急性出血。如血中严重缺乏纤维蛋白、血小板等成分，那么应补充后应用。50.局部药物止血去甲肾上腺素液:收缩胃内血管而起止血作用，对消化性溃疡及急性胃粘膜损害所致出血可用80mg/L去甲肾上腺素生理盐水分次口服或经胃管注入，每次100-200ml，30-60分钟1次，重复3-4次无效者那么停用。此药可致内脏血流量减少，老年人慎用。51.凝血酶〔Thrombin〕：作用于血液中的纤维蛋白原，促使其变为纤维蛋白，加速血液凝固而到达局部止血作用，以生理盐水配制成5万-50万U/L的溶液，口服或灌注。其用量可根据出血量多少而定，每次500U-20000U，1-6小时1次。此外，用药同时应给与H2RA或PPI等抑制胃酸分泌药〔低pH环境可使凝血酶失活而影响疗效〕52.内镜治疗

药物喷洒法：常用药物80mg/L去甲肾上腺素、5%孟氏液、凝血酶及其复合物。53.局部注射法：内镜发现喷射性出血或血管显露可用局部注射法止血。常用药物有:1：10000肾上腺素溶液,无水乙醇,硬化剂高频电凝法微波凝固法氩离子凝固术(APC)血管夹54.介入治疗

少数严重消化道大出血病人，无法进行内镜治疗，又不能耐受手术，可考虑做选择性肠系膜动脉造影，找到出血灶的同时进行血管栓塞治疗．55.急诊内科治疗无效者应及时手术治疗非食管静脉曲张破裂出血中胃、十二指肠出血主要行胃大部切除术，血管结扎术56.外科治疗适应症主要适应症：虽积极补液且已输入了3个单位的红细胞，未能稳定血流动力学状态〔如仍处在低血容量状态〕应用内镜治疗未能控制出血病情稳定后出血又复发〔考虑行第2次内镜治疗〕连续慢性失血每日需输血3单位。主动脉肠瘘为出血来源。相对适应症：罕见血型或难以交叉配血入院时休克患有多种内科疾病慢性溃疡出血〔特别是胃溃疡〕57.食管胃底静脉曲张破裂大出血的急救措施

58.食管胃静脉曲张出血诊治流程图59.血管加压素〔vasopressin〕垂体后叶素可通过对内脏小血管主要是肠系膜动脉和肝动脉的收缩作用，降低门静脉血流量和门静脉及其侧支循环的压力，包括降低曲张静脉内的血流量和压力而到达止血效果。推荐疗法是0.2U/min静脉持续滴注，必要时可逐渐增加剂量至0.4U/min。垂体后叶素对体循环的副作用联合硝酸甘油10－50ug/minvgtt减少加压素副作用，提高止血率和耐受性。三甘氨酰基赖氨酸加压素副作用小，依从性好，可降低病死率。60.生长抑素〔somatostatin〕及其类似物施他宁—人工合成的环状14肽生长抑素奥曲肽—人工合成的环状8肽生长抑素该类药物有减少内脏血流量、降低门静脉压力及抑制胃酸分泌的作用。主要用于治疗食管胃底静脉曲张破裂所致的出血，疗效优于血管加压素，且副作用少见。61.施他宁半衰期较短，约1-3分钟，应注意滴注过程中不能中断，假设中断超过５分钟，应重新注射首剂。奥曲肽〔八肽〕半衰期较长，约70-90分钟，用法为首剂100μg静脉缓注，继以25-50μg/h持续静脉滴注。62.●抗生素在曲张静脉出血中的应用。约20%伴有上胃肠道出血的肝硬化患者在入院48小时内出现细菌感染，2周内增至35-66%。再出血率、出血控制率和治疗后果与细菌感染有密切关系。抗生素对预防院内感染、菌血症和自发性腹膜炎有效，支持肝硬化伴出血患者需要预防性抗生素治疗。抗生素的选择因地而宜，大多数应用氧氟沙星1克/天。