经皮微创内固定技术与切开复位内固定术治疗踝关节骨折的疗效比较

经皮微创内固定技术与切开复位内固定术治疗踝关节骨折的疗效比较

踝关节骨折是一种常见的关节内骨折。治疗要求解剖复位和牢固固定，最终促进骨折愈合，恢复足部关节。手术治疗是目前的主要治疗手段,但传统的切开复位内固定术(ORIF)为保证骨折的绝对稳定而进行广泛剥离导致部分切口愈合不良、感染和骨折延迟愈合等并发症,影响疗效。近年来,经皮微创内固定技术(minimallyinvasivepercutaneousosteosynthesis,MIPO)逐渐在临床应用。笔者回顾性分析自2009-01—2012-12应用MIPO技术与ORIF治疗88例踝关节骨折,并对2种方法进行比较分析。1数据和方法1.1骨折的性别、年龄分布排除标准:垂直压缩骨折、粉碎骨折单纯螺钉无法固定及骨折无法手法复位满意者。共纳入88例,男48例,女40例;年龄20~60岁,平均37.1岁。致伤原因:扭伤65例,车祸伤23例,均为闭合性损伤。骨折根据Lauge-Hansen分型:旋后-外旋型63例,旋前-外旋型13例,旋前-外展型7例,旋后-内收型5例。受伤至手术时间平均42h。MIPO组38例,男21例,女17例,平均(36.4±10.7)岁;骨折根据Lauge-Hansen分型:旋后-外旋型25例,旋前-外旋型6例,旋前-外展型4例,旋后-内收型3例;致伤原因:扭伤29例,车祸伤9例。ORIF组50例,男27例,女23例,平均(37.5±10.2)岁;骨折根据Lauge-Hansen分型:旋后-外旋型38例,旋前-外旋型7例,旋前-外展型3例,旋后-内收型2例;致伤原因:扭伤36例,车祸伤14例。2组性别(χ2=0.014,P=0.906)、年龄(t=0.520,P=0.604)、骨折分型(χ2=1.482,P=0.686)、致伤原因(χ2=0.208,P=0.648)比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。1.2手术方法1.2.1带锁导向钢板内踝骨折内固定外踝骨折采用经皮微创钢板内固定:在C型臂X线机透视下,采取与受伤机制相反的方向进行手法复位,复位成功后用巾钳经皮前后夹持固定。选定重建钢板或干骺端锁定钢板,皮外透视确定长度,要求两端各能固定2或3枚螺钉,远端2~3孔间预弯10°~15°外翻角,然后于最远端回弯少许,以便安置于外踝表面更加服贴。于外踝尖上作长约2cm的切口,深筋膜下钝性分离,在骨膜与深筋膜间用骨膜剥离器向上推移建立软组织通道,将钢板直接推入切口至骨折近端,用带锁导向器固定钢板近端调整钢板位置,C型臂X线机透视下确认钢板置放位置满意、骨折端对位对线良好后,用相同锁定钢板在皮外作钉孔切口参照,钻孔、上钉,骨折两端各置入2或3枚锁定或普通螺钉固定。术中可借助剥离器经远端入口插入撬拨复位,也可经皮用巾钳钳夹牵拉复位。内踝骨折采用经皮微创空心钉内固定:在C型臂X线机透视下闭合复位,巾钳钳夹固定内踝,在内踝尖处根据骨折面位置选择合适进针点,在内踝前丘或后丘部位进针,角度30°~45°,经皮置入1或2枚导针,使其穿过骨折面中心并与其垂直,沿着导针置入1或2枚空心钉并使螺纹完全越过骨折线,C型臂X线机透视下证实骨折复位固定满意。对旋后-内收型内踝纵形劈裂者先横行置入导针固定,再经内踝尖斜行固定。后踝骨折采用经皮微创空心钉内固定:后踝骨折多与下胫腓后韧带一同撕裂,常偏外侧,复位后于跟腱外侧缘,在C型臂X线机透视下由后向前上下置入1或2枚空心钉导针,远端1枚尽量靠牢软骨下骨,置入2枚4.5mm空心钉。下胫腓联合采用经皮微创空心钉内固定:对于旋后-外旋、旋前-外旋型或旋前-外展型踝关节骨折,术中经皮巾钳钳夹作Hock试验或足外旋试验证实有下胫腓联合分离者,经皮于踝关节上方2~3cm处,经钢板孔或钢板后缘,朝前内约25°方向钻孔,置入松质骨螺钉穿过3层皮质。如系高位腓骨骨折,将外踝钳夹后向远端牵引,经皮置入第1枚螺钉后,于其上方1.5~2.5cm处再置入1枚螺钉,形成矩形固定,增加外踝牢固度。1.2.2钢板螺钉固定首先,固定外踝骨折,在踝关节外侧取纵形切口8~10cm,切开皮肤及皮下组织,显露骨折端,将骨折复位后选用1/3管状钢板或重建钢板螺钉固定。其次,选内侧弧形切口约3cm,切开皮肤及皮下组织,显露骨折端,将骨折复位,应用松质骨螺钉或半螺纹空心钉与骨折线垂直固定,也可以使用可吸收螺钉或张力带固定。1.3术后处理2周外踝骨折术后第2天鼓励患者开始踝关节背伸和跖屈活动,以主动锻炼为主,被动锻炼为辅,对无内踝骨折而有内侧副韧带损伤者,术后用踝关节支具固定4周。术后每4周复查X线片观察骨折愈合情况,术后4~6周可逐渐负重。1.4组患者切口感染及骨折不愈合并发症发生情况比较采用SPSS16.0统计学软件对所得数据进行处理,2组性别、骨折分型、致伤原因比较采用χ2检验,年龄、手术时间、住院时间、骨折愈合时间采用配对t检验进行比较,以Fisher确切概率法比较2组发生切口感染及骨折不愈合并发症的差异,2组AOFAS足踝评分结果比较采用秩和检验,以P<0.05为差异有统计学意义。2组手术时间、骨折不愈合发生率及术后1年aofas评分比较88例均获得随访,时间6~36个月,平均18个月。MIPO组骨折全部愈合,ORIF组2例骨折不愈合,6例发生切口感染,经换药后痊愈。无内固定物松动断裂、皮瓣坏死、内固定外露等并发症发生(图1~4)。2组手术时间、骨折不愈合发生率及术后1年AOFAS评分差异无统计学意义(P>0.05);MIPO组住院时间、骨折愈合时间、切口感染发生率方面优于ORIF组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。3orif治疗的优缺点踝关节为负重关节,是将人体重力由垂直方向转化为弓状平面负重形式的重要关节,踝关节骨折是关节内骨折,治疗的目标是通过骨折解剖复位、牢固固定,最终使骨折愈合、踝关节恢复良好的功能。传统的ORIF疗效肯定,但仍有部分患者因破坏了骨折端周围软组织及骨膜的血运,影响了骨折的愈合,另外还存在伤口感染、内固定外露、切口大、影响美观、术后关节功能恢复较慢等缺点。而Krettek等提出MIPO技术是近年骨折生物学内固定术的新进展。3.1手术治疗骨折的必要性通过本组38例手术总结,MIPO技术与传统ORIF治疗踝关节骨折相比,具有以下优点:①不显露骨折端,可以最大程度地保留骨折端血供,减少对局部软组织以及骨膜和皮质骨血供的破坏,为骨折愈合提供较理想的组织修复生物学环境,降低了骨不连发生率,缩短了内固定后骨折愈合时间,使患者能早期功能锻炼及负重行走,有利于术后功能恢复;②手术创伤小,恢复快,缩短了住院时间,减轻了患者痛苦及经济负担;③切口美观;④术后切口感染、骨折不愈合、皮肤坏死、内固定外露等并发症的风险降低;⑤为局部挫伤或有张力性水泡的患者提供了早期手术机会;⑥避免切开手术中三角韧带的进一步损伤,有利于修复术后韧带及增加踝关节的稳定性。3.2手法整复、闭合整复①Lauge-Hansen分型Ⅰ~Ⅳ型踝关节骨折;②能手法整复或借助器械闭合整复至解剖复位者;③对于部分全身情况较差、不能耐受较大或长时间手术的患者,是一种较好的选择。3.3外踝骨折的手术方法①复位顺序:外踝→内踝→后踝→下胫腓联合;②注意处理下胫腓联合损伤,术前已明确或术中经Hock试验、足外旋试验证实下胫腓联合分离者,应予固定;③外踝的轴线与腓骨干纵轴之间相交成向外10°~15°角,术前应预弯钢板使之与外踝服贴,复位固定后保持踝穴形态;④手术尽量在伤后2周内进行,陈旧性骨折因其骨折端有骨痂生成,不容易闭合复位;⑤术中闭合复位困难时,应果断行切开复位固定。3.4有限切口清理骨折端可固定闭合整复往往达不到完全矫正成角、旋转移位效果,粗暴复位及反复的手法复位反而增加骨折不愈合的风险。闭合复位有困难可以考虑有限切开,在直视下复位后用克氏针临时固定,使骨折块稳定,给插入