关节镜引导下微创内固定治疗膝关节内骨折80例

关节镜引导下微创内固定治疗膝关节内骨折80例

膝关节作为最复杂的关节，对人体负荷和下肢的稳定性和下肢的稳定性至关重要。交通事故伤导致的膝关节内骨折发生率不断增加,流行病学报道其占关节内骨折发生率的2.3%［1］。此类骨折为累及关节面的骨折,骨折后期多影响膝关节的功能,因此治疗上需要准确复位及坚强的内固定,同时患者需要进行早期的功能锻炼。传统的切开复位内固定手术治疗医源性损伤大,且并发症多,临床处理比较棘手［2］。笔者自2009-05—2012-10对80例膝关节内骨折采用关节镜引导下微创内固定治疗,术后患者膝关节功能恢复良好。1关节镜下固定1.1一般资料本组80例,男43例,女37例;年龄17~53岁,平均(42.1±3.2)岁。左侧51例,右侧29例,均为闭合性骨折。致伤原因:车祸伤41例,摔伤22例,高处坠落伤17例。所有患者伤后行X线片及CT检查明确骨折的大小、位置和移位方向。骨折按AO分型［3］进行分类:34例髌骨骨折中B型8例,C型26例;22例胫骨平台骨折中B型19例,C型3例;13例股骨髁骨折均为单髁骨折且为B型骨折,其中内髁8例,外髁5例;11例胫骨髁间嵴撕脱骨折中前交叉韧带胫骨止点9例,后交叉韧带胫骨止点2例。80例中61例合并关节软骨损伤,19例合并半月板损伤。伤后至手术时间为1h~10d,平均3d。1.2手术方法取仰卧位,予以腰硬联合麻醉。患侧上气囊止血带,驱血后止血带压力维持在350mmHg左右,关节镜采用常规前内、外侧及前外侧入路进入膝关节腔,关节腔内积血冲洗干净后按顺序对关节腔各腔室进行镜检。骨折处理:①髌骨骨折:推挤髌骨断端进行手法复位,镜下观察骨折复位满意后膝前皮外髌骨上下极用巾钳临时固定,髌骨下极作约2cm直切口显露下极及髌韧带止点,从髌骨下极经骨折面平行置入2枚2.0mm克氏针,通过股骨四头肌腱、髌腱膜下及髌韧带下的隧道用钢丝线行“8”字张力带固定髌骨,镜下监视骨折面平整且骨折复位良好后折弯髌上克氏针尾端;术毕被动活动膝关节的同时镜下观察骨折块固定的牢靠程度;②胫骨平台骨折:镜下探查胫骨平台劈裂及塌陷情况,纵向牵引肢体的同时推挤膝关节矫正膝内、外翻畸形并恢复正常关节间隙完成手法复位［4］;采用前交叉韧带胫骨定位器械定位骨折塌陷处后复位巾钳临时固定骨折块,在克氏针引导下在胫骨平台外侧开窗,插入顶棒撬拔复位骨折块,镜下监视骨折压缩面平整且骨折复位良好后予以植骨填充撬拔后的空腔,最后支撑钢板固定骨折块;术毕检查膝关节屈伸无异响,膝关节内外翻应力试验阴性,镜检关节面平整,骨折复位固定牢固;③股骨髁骨折:在关节镜监视下纵向牵引肢体的同时侧向挤压股骨髁恢复股骨下端正常的横径,可采用复位巾钳经皮予以协助复位直至镜检骨折对位满意,股骨块外侧采用2枚克氏针经皮临时固定后置入2枚拉力螺钉加压固定;④胫骨髁间嵴撕脱骨折:在关节镜监视下经膝内侧入路用1根在前交叉韧带基底部穿入1mm的缝线并从膝前外侧入路拉出关节外备用,在膝关节线内下方4cm处作2cm纵形切口,采用骨钻向髁间嵴骨折块的内、外侧做隧道口相距1cm的骨隧道,在关节镜监视下用直径0.4mm钢丝双折后沿着骨隧道进入关节腔,将缝线通过2个骨隧道分别引出关节腔,关节镜下调整骨折块复位满意后将钢丝两头在胫骨结节内侧拉紧固定缝线两端;⑤术中见关节软骨损伤者予以简单修整,对深达基底的关节软骨损伤则对其边缘进行打磨修整;对合并半月板损伤者根据“白区部分切除修整,红区或红白区缝合或不处理”的原则进行半月板缝合、修整及次全切除处理［5］。1.3术后处理术后患膝及小腿用弹力绷带加压包扎,患肢抬高,术后早期行患肢踝关节背伸、跖屈锻炼。术后第1天即鼓励患者行股四头肌锻炼,术后1周内石膏外固定,1周后更换为支具外固定,并在CPM辅助下从小角度开始逐渐增加行关节功能锻炼,要求膝关节屈曲活动度术后2周后达到90°,2周后开始佩戴支具保护下无负重行主动功能锻炼。1.4评价指标①骨折临床愈合以及骨性愈合时间:随访期内记录患者的影像学检查结果,评估骨折的愈合时间;②根据患者临床表现及主观感受,参照膝关节ROM和HSS评分标准评价患者的临床效果。膝关节活动度根据ROM评分标准［6］评定,膝关节功能根据HSS评分标准［7］评定,其中90分及以上为优,75~89分为良,60~74分可,59分及以下为差。2并发症与活动度2.1骨折愈合情况本组手术时间40~132min,平均72min。平均住院11d,切口均一期愈合。术后均未出现血肿、感染及皮肤坏死等并发症。80例均完成连续性随访8~36个月,平均24个月(图1~3)。骨折均达到临床愈合,愈合时间6~8周,平均6.6周。2.2临床疗效末次随访时患膝关节活动度根据ROM评分标准评定:优68例,良5例,可6例,差1例,优良率91.3%;患膝关节功能根据HSS评分标准评定:优65例,良6例,可7例,差2例,优良率88.8%。3术后疗效及适应证膝关节内骨折为涉及关节面的骨折,该类骨折的治疗原则为尽可能地解剖复位及坚强固定恢复关节面的平整和力线的正常,术中应最大限度行微创操作保护软组织,术后进行早期无痛的功能锻炼防止后期关节功能障碍等并发症的发生。既往传统的切开复位内固定术治疗膝关节内骨折因为无法及时正确有效地处理关节内的其他合并损伤,同时手术切开需要广泛剥离软组织、骨膜及关节囊,手术带来的医源性创伤加重了原有损伤;这些弊端可能导致关节内血肿或感染、切口延迟愈合、感染甚至骨折延迟愈合或不愈合等并发症,最终因为失去早期最佳的功能锻炼时机导致发生膝关节的晚期功能障碍［8］。考虑到这些临床上的困难以及膝关节镜在微创诊断及治疗方面的优势,笔者在临床上对膝关节内骨折采用膝关节镜监视下进行骨折复位的同时对关节内其他合并损伤一期处理,术后同配合积极功能锻炼。本组术后获平均24个月随访,所有患者骨折达到临床愈合,患膝关节活动度ROM评分优良率达91.3%,膝关节功能HSS评分优良率也达到88.8%,临床疗效良好。目前,由于膝关节镜手术具有微创的优势已经广泛用于膝关节内骨折的治疗,本组采用小切口避免了患者的医源性损伤,术后切口愈合较早且未出现血肿、感染及皮肤坏死等并发症。膝关节镜下手术可以准确地监视关节面的复位情况,彻底地清理关节内的血肿,一期处理膝关节的关节软骨及半月板的合并伤,同时避免了关节囊的切开,术后膝关节粘连的发生率明显降低,患者通过术后进行早期的无痛功能锻炼较快地恢复了膝关节功能。本组随访中未见明显的后期创伤性关节炎发生。由于未行切开复位,减少了骨膜的剥离,充分保留了骨折块的血运,术后骨折的愈合较快,无骨不连出现,本组术后骨折均达到临床愈合,愈合时间6~8周,平均6.6周。本研究结果显示关节镜监视下微创内固定治疗膝关节内骨折是一种有效的方法,具有创伤小、恢复快、疗效可靠等优点。虽然微创是骨折治疗的一个方向,关节镜下治疗膝关节内骨折也具有许多优势,但该治疗方法也具有其局限性:并非所有的膝关节内骨折均适宜用关节镜治疗［9］,关节镜手术对于关节内严重粉碎性骨折难以达到理想的复位,同时长时间的手术撬拨在损伤骨折血运的同时还可能增加关节腔内的液体渗漏到小腿间室,增加骨筋膜室综合征的发生概率［10］。因此严格掌握手术适应证、选择合适病例是手术成功的保证。目前关节镜手术治疗膝关节内骨折的适应证主要有:AO分型中B、C型髌骨骨折中无骨折块或骨折块较小者,通过关节镜治疗可以清除并达到理想的复位,而对于较大或3块以上骨折块者可选择切开复位手术治疗;B型胫骨平台骨折在清除骨折块后能顺利复位者可选用关节镜治疗,C型骨折中关节面复位容易者也可选用,但对关节面粉碎严重伴复杂关节外骨折不宜选用［11-12］;B型股骨髁骨折,关节内无骨折块或骨折块较少、经皮复位容易者可选用关节镜治疗,对于C型股骨髁骨折由于经皮复位困难,建议行开放手术;对于