临床诊断报告模板

临床诊断报告模板题目（Title）要求直接写出病名或新方法及例数，紧扣论文内容，使读者读了以后，对论文报道内容有一直大致了解，并能提出兴趣性大的，在概念上、临床上以及理论上存在的棘手问题。常见的标题格式有：1）XXX型肿瘤X例；2）XXX方法治疗XXX肿瘤X例；3）XXX疾病误诊为XXX肿瘤X例；4）XXX药物治疗XXX肿瘤引起XX不良反应X例等。摘要（Abstract）需要简介整个病例，如要讨论的问题、病人的主要干预方式、结果以及从病例获得的主要信息。通常，病例报告的摘要非常简短，最好不超过150字。而在提供2-5个关键字时，必须经过慎重考虑、仔细选择，以优化电子搜索。前言（Introduction）介绍病例研究的背景和研究问题。应该提供研究的对象、目的和病案的亮点和新颖点，要简短明了，重点要突出，背景信息应该放在该病例报告对病案报告新颖之处的阐述之后。结尾通常会重点强调为什么该病例值得被报道，常见为：介绍一个少见的鉴别诊断；介绍一个罕见或未知的疾病或病源；描述疾病处理方面的失误及其原因和后果；描述不寻常或令人费解的临床特征；对某疾病的发病机制提出新的见解；报告不寻常的药物——药物-药物、药物-食物或药物-营养的交互作用。病例描述（Casepresentation）作为文章的主体部分(核心部分)，最重要的是让同行们从你介绍的这个少见病例中触类旁通、吸取经验。按照疾病的发展顺序陈述，而不是提供混杂或冗余的信息，一定要重点突出、主次分明。对病人的信息、临床病史、家庭、社会职业病史、临床检查结果、诊断评估包括所有相关的调查、鉴别诊断、治疗计划、结果和病人的进展、随访和并发症进行陈述。它必须遵循逻辑序列和时间线。其中值得注意是：患者的特征信息要完整，病程要按时间线来写，遵循客观检查和影像学结果、不加主观判断，既往病史尽可能写详细，适时强调该病例的“特殊点”。对于如何发现少见的病例，则需要扎实的专业知识和丰富的临床经验，需要临床医生从一点一滴做起，包括详细询问病史、认真总结临床工作中的各种发现，不遗漏任何细节，并且通过查阅资料和向高资历的医生请教了解其前因后果。只有这样，才能分清什么是有临床意义的罕见病例，是否值得报道。下一步就是通过各种手段来查阅该病例的临床价值，即少见到什么程度、有什么临床指导意义、有多少国内外文献报道；同时需要了解当前该疾病的发病机制、诊断方法、治疗措施等方面的进展。可以先在搜索引擎进行搜索，对该疾病的名称、体征、症状、辅助检查结果等有一定的了解后，再在PubMed等医学专业网站查找有关报道。讨论（Discussion）需要阐述在病例中的“新发现”，简明扼要概括疾病的背景，突出重点；对照现有文献，找出差异点，着重强调病例的重要特点及对临床、科研的启示，并描述其局限性；涉及不良反应或误诊的，需阐述警示意义；对未来的临床实践意义，如是否能对疾病治疗方案产生新的提示作用等；以及下一步研究计划，比如长期随访或新的研究课题。结论（Conclusion）依据期刊要求的格式，病例报告会以结论或概要作结，这部分需带读者看此案例报告涵盖的重点，作者可以提供建议反馈给医生、老师或研究人员。有些期刊不会将结论独立成一个章节，那么可以在讨论章节的最后一段进行总结。参考文献（References）相比较研究类或综述类的文章，病例报告中参考文献或许不是很重要，但也不能完全忽视。主要注意几点：“特色病例”引用的文献没必要很多（否则等于告诉评审该病例不罕见）；不要引用二手文献和综述类文章；尽量引用可供你讨论中用到的文献。病例报告发表期刊：病例报告的发表并不容易，最明显的原因就是期刊杂志更倾向于具有高水平实验证据的研究论文，其次，病例报告引用率低，无益于提高期刊杂志的影响因子。目前已有几个新的在线期刊专门发表临床病例报告，如BMJCaseReports、theJournalofMedicalCaseReports、ClinicalCaseReports、CasesJournal、JournalofOrthopaedicCaseReports和RadiologyCaseRepo

今天介绍一下最权威的病例报告规范，也是国际公用规范——CARE规范：1.标题：(对于病例报告，每个期刊都有字数和图表的限制，请按照目标期刊的要求调整。)主要突出病例中的特色诊断或干预，要在标题中体现casereport。2.关键词：病例报告需要2-5个关键词，关键词也要包括“casereport”。3.摘要：摘要中作者需要突出这个案例有什么独特之处?病例的主要症状和/或重要的临床发现、主要诊断、治疗、干预、结果、结论、以及从这个案例中我们可以学到什么?4.前言：用1~2段总结为什么这个案例是独特的。5.患者信息：患者人数/来源/入选标准；去除病人私人信息；患者的主要问题和症状；医学、家庭、心理和社会史，以及相关遗传信息；既往史。6.临床发现：描述重要的体格检查和重要的临床发现。7.时间线：历史和当前的信息被归纳为时间线。8.诊断：诊断的实验(如PE，实验室测试，影像学，调查)；诊断的挑战(如获得测试，经济，或文化）；鉴别诊断(包括其他诊断考虑)；预后的适用(如肿瘤的分期)。9.治疗干预:治疗的类型(如药理学的、外科的、预防性的、自我保健的)；治疗干预的管理(如剂量、强度、持续时间)；治疗干预的变化(理由)。10.随访：总结所有随访的临床过程，包括-临床医生和患者评估结果-重要的后续测试结果(阳性或阴性)-干预依从性和耐受性(以及这是如何评估的)-不利