从味辛温利水论桂枝活血规律及临床应用

从味辛温利水论桂枝活血规律及临床应用

桂枝是樟科植物的树枝。一般来说，《神农本草经》中的“牡桂”一词是今天桂枝的原始记载。经剑说：“它又辛又软。主治上气咳逆,结气,喉痹,吐吸,利关节,补中益气。”后世《本经疏证》将桂枝的功效概括为:“盖其用之道有六,曰和营,曰通阳,曰利水,曰下气,曰行淤,曰补中。”指出其有活血行淤的功效。现代《中药学》教材将桂枝归于“解表药”一类,学术研究亦集中关注桂枝发汗解表、助阳化气等作用,对其活血行淤的功效少有论述,本文将就此探讨桂枝的中医活血机制及规律。1桂枝的作用与激活之间的关系桂枝性温,味辛甘,归心、肺、膀胱经。其性味归经,尤其是其辛温之性决定了其有温通经脉、补气行气、化气行水的功效。1.1桂枝在临床上的作用桂枝辛甘发散为阳,历代本草典籍皆记载其具有温热之性。桂枝去皮以后为桂心,可入心经,心主血脉,心气充沛,心脉通利,心阳得温,则血脉能正常运行。如《本草便读》曰:“桂枝体用可通络,辛甘能入血,温经达络散风寒。”中医认为,血得寒则凝,得温则行,桂枝因其温通之性,能驱除内外寒邪,推动气之温煦,并温化血中寒滞,起到活血的功效。但桂枝不仅仅可以温阳,更可以通阳,通阳和温阳有一定的区别,温阳是较静态的作用,而通阳则更体现了桂枝味辛,芳香走窜经络,通行内外的特点,这与干姜、肉桂等专温脏腑内寒的药物有显著不同。桂枝温通经脉的作用在临床上的应用,一是治疗各种经络痹证,方如当归四逆汤、黄芪五物汤,二是可治疗妇科癥瘕、寒凝胞宫等病证,如桂枝茯苓丸、温经汤,三是心胸阳气闭阻诸证,如桂枝甘草汤、枳实薤白桂枝汤,四是瘀热互结之蓄血证,如桃核承气汤,四是阴证痈疽,如转阳化毒汤。现代亦多见以桂枝及其类方治疗冠心病、风湿性关节炎等疾病的报道。蓝玉梅以独味桂枝外洗治疗轻型冻疮,疗效良好。1.2桂枝、通血利水《本经》中记载桂枝有“补中益气”的功效,此当与其性味甘温相关,如小建中汤、再造散中皆用桂枝。张锡纯尤其肯定桂枝宣通气机的作用,在《医学衷中参西录》评桂枝:“能升大气,降逆气,散邪气。”《伤寒论》中以桂枝加桂汤、苓桂草枣汤治疗奔豚正是取桂枝温通上下,平冲下气的作用。而《本经》中言桂枝可治咳逆,仲景麻黄汤、大小青龙汤中亦用桂枝,除以桂枝解表外,亦是以其利肺气。中医认为气血之间有密切的关系,气为血之帅,血为气之母,气中有血,血中有气,治血必治气。桂枝通过对内外经络脏腑气机的疏达作用,使气行血亦行,去瘀滞、通血脉;其补中益气的作用,使气生血亦生,去旧血生新血。1.3化气行水桂枝通膀胱经能化气行水,但利水的作用与茯苓、泽泻等淡渗之品有所不同。桂枝发挥利水作用,其一是由于入血分、入气分,通过治气血以利水,其二是通过其温通之性,尤其可补中益气,温运中焦,温阳化气行水。仲景之苓桂术甘汤、五苓散、防己黄芪汤等治水饮名方皆用桂枝。血与津液同属阴分,相互转化、相互资生,二者一损俱损,一荣俱荣。水湿壅塞常致血脉壅滞而不畅,血不利则为水,血瘀也致水停而引起水肿,病久不愈则形成瘀水互结之重症,而桂枝可利水化瘀,血水同调。药理研究表明五苓散和苓桂术甘汤具有降血脂的作用,对血液流变性有良好的改善作用,这为利水化瘀的方法提供了佐证。2桂枝与活血化瘀的综合制备2.1桂枝、桂枝、通养血药活血药能通利血脉,桂枝既入气分又入血分,和桃仁、牡丹皮、川芎、丹参等活血药配合使用治疗各种瘀血阻滞证,桂枝一可因其辛温之性配合活血药行血消癥,二可制方中某些药物寒凉之性,三可利水而使邪自小便而出。这种配伍见于桃核承气汤、桂枝茯苓丸、温经汤等活血化瘀名方,被临床广泛应用于治疗妇科、内科、外科等血瘀引起的诸病。2.2旧血得去,新血得生桂枝与当归、芍药、阿胶、大枣等养血药配伍,使之补中有动,动中有补,活血化瘀的同时,旧血得去,新血得生。此种配伍常用于治疗血虚不行,经络阻滞之证,如仲景当归四逆汤、温经汤等。陕西孙斌将桂枝茯苓丸与当归芍药散合用,以治疗瘀血内阻之痛经、寒凝血瘀、气滞血瘀之崩漏、子宫肌瘤等,认为两方合用后比单方效果更好,且作用平和,未见有不良反应者。2.3培育通经活络桂枝也常与附子、干姜、吴茱萸等辛温大热、擅走脏腑的温里药配伍,桂枝与这类药物药性相似,两阳相合,相须为用,温血活血之力更彰,而桂枝较轻薄能走气分,配合使用更能温中有通,引导药力通经活络,此类配伍多用于治疗寒凝血滞之证。如桂枝附子汤、当归四逆加吴茱萸汤、温经汤等。临床研究表明,桂枝附子汤具有显著的抗炎镇痛效果,治疗风湿性关节炎、慢性痛风性关节炎等属中医“寒湿痹”疾病有良好的效果。2.4类气、泻下—桂枝与理气药配伍枳实、薤白等理气药多辛温芳香,走窜经络,桂枝温热通阳,二者相配可使气中郁滞得疏、血中瘀滞得行,阳气得以宣通,这种配伍可用于治疗气滞血瘀证,如《金匮》枳实薤白桂枝汤,普济方之桂枝散。实验室研究显示,枳实薤白桂枝汤可降低大鼠血清MDA水平,提高SOD活性,保护血管内皮细胞,并且可降低高脂血症大鼠的血浆黏度和全血黏度,对血液流变学异常有较好的改善作用,在抑制高凝状态等方面有一定优势。2.5养血长、桂枝辛散、血清学方气血关系密切,气虚则血滞,故桂枝亦常与黄芪、人参等补气药配伍,补气药可补益正气,扶助气生血长,桂枝辛散,一方面活血温经,另一方面宣通阳气使补而不滞,此种配伍见于治疗气血亏虚、阳虚血凝证,如《金匮》黄芪五物汤。临床常用黄芪桂枝五物汤治疗辨证属阴阳俱微,阴血凝涩的内外科疾病,治疗范围较广泛,甚至如舞蹈病、不宁腿综合征、格林巴利综合征等疑难杂症也取得了一定疗效。3化学成分现代药理研究表明,桂枝中含有桂皮醛、桂皮酸、2-甲氧基桂皮醛、2-甲氧基桂皮酸、反式桂皮酸、香豆素、丁香醛等化学成分。近年来的研究显示,桂枝具有镇静镇痛、解热抗惊厥、抗炎抗病毒、抗肿瘤等作用,桂枝对血液和心血管系统也有明显的药理作用。3.1血小板聚集抑制了引起血栓烷素2的因素桂皮醛具有良好的体外抗血小板聚集和体内抗血栓形成的作用。机制可能为能抑制胶原蛋白、花生四烯酸、二磷酸腺苷和凝血酶等诱导的血小板聚集,延长小鼠断尾后的出、凝血时间,并进而抑制血栓烷素A2的形成,发挥体内抗血栓作用。另有研究比较了桂树中13种不同成分的抗血小板聚集和抗凝血作用,认为其中所含的丁香酚与松柏酚是最为有效的成分。3.2血管扩张桂枝或桂皮醛有中枢和外周性血管扩张作用,桂皮醛可使蛙足蹼血管扩张。有学者用小鼠主动脉条和人脐静脉内皮细胞进行了研究,表明桂皮醛可舒张小鼠的主动脉条,其机制可能是通过NO-cGMP-PKG途径来激活K+通道以及抑制Rho激酶。3.3vegf及fsk-1/kr的表达及其调节肉桂酸可以在体内外诱导血管生成,增加血管性血友病因子抗原的表达和血红蛋白的数量,并诱导血管内皮细胞的增值、迁移和形成管状结构,这可能与影响血管内皮细胞上的VEGF及Flk-1/KDR的表达有关。3.4降血脂效果桂枝对于高脂血大鼠的心电图有改善作用,能显著降低CHO、L-CHO,升高H-CHO,改善血液的流变性。3.5耳廓静脉和桂枝吕超等以桂枝水煎液给小鼠灌胃,对正常小鼠耳廓静脉有扩张作用,能恢复“寒凝血瘀”模型小鼠的肛温及耳廓微循环的血流速度,表明桂枝有改善微循环的作用。3.6提高氧自由基活性桂枝蒸馏液能降低缺血再灌注心肌MDA的形成,提高SOD的活性,提示桂枝具有抑制缺血再灌注心肌细胞膜脂质过氧化的作用,减少了氧自由基对心肌细胞的损伤,保护心血管系统。4桂枝可采取活用药,根据证型进行临床使用,共成活之效,可分为感知药、养血药、温里药、补气药等3种多药桂枝是一味历史悠久的中药,历代本草医籍记