中国日外经验交流与国际间手术学术合作的进展

中国日外经验交流与国际间手术学术合作的进展

大厅手术最早起源于欧洲和美国的发达国家。这意味着选择特定的适应性强的患者，在住院前完成考试，住院当天手术，并在工作内出院。由于各国对日间手术概念的不同理解和各国医疗系统运行机制不同,对日间手术尚存在12h和23h两种不同的时间界定。国际上总结日间手术的优点是:缩短手术等待时间和住院时间,提高床位周转率和利用率,使更多患者获得治疗,提高患者对医疗服务的满意度;降低医疗费用;减少医院获得性感染的发生。日间手术在2001年左右开始在中国大陆试点,最早在武汉、上海、成都和北京等地开展。当前,我国日间手术的开展已经从起步期进入快速发展时期。1中国日手术发展的最新趋势1.1加强国际间手术技术合作,促进中国更好地发展2012年3月,卫生部卫生发展研究中心以制订国家日间手术价格规范研究为依托,与上海申康医院发展中心、四川华西医院、北京同仁医院和武汉儿童医院共同发起成立了“中国日间手术合作联盟”。该联盟目前为自愿参加的协作组织,其成员主要来自国内医疗机构、科研机构。联盟的目标是:(1)开展日间手术学术与技术交流,推动中国日间手术学科发展;(2)开展日间手术技术创新研究,提高中国日间手术技术水平;(3)研究制定日间手术技术与管理规范(日间手术适应范围、质量考核标准、临床路径、管理原则),为国家制定相关政策提出建议;(4)参与国家日间手术支付制度及相关政策研究;(5)建立国际合作窗口,开展广泛的国际交流与合作,让中国能够及时学习到国际先进经验,协助更多的国际组织和医院与中国医疗卫生系统建立长期持久的合作关系。2013年3月,中国日间手术合作联盟正式向国际日间手术学会(InternationalAssociationforAmbulatorySurgery,IAAS)提交入会申请,并于5月5日在匈牙利布达佩斯举行的第十届国际日间手术学术理事会上获准代表中国以成员国会员身份加入国际日间手术学会。2013年12月11日,首届全国日间手术学术年会在北京召开,IAAS的前任主席卡罗·卡斯特罗(CarloCastoro)和现任主席伊恩·杰克逊(IanJackson)受邀出席并致辞,认为日间手术代表了医院手术的未来,并对中国积极发展日间手术给予肯定。1.2日性关系治疗非临床业务中关于医院治疗传统的按医疗服务项目付费的方式被认为是引起我国医疗费用快速上涨的一个主要原因。新一轮医药卫生体制改革启动以来,医疗支付方式改革的步伐不断加快。按人头付费、按住院床日付费、按病种付费和按疾病诊断相关分组付费(diagnosisrelatedgroups,DRGs)等多种付费方式得到了较快发展,其核心是要变后付制为预付制。然而,目前国内大部分开展日间手术的试点医院对日间手术仍旧采取按项目付费的支付方式,各地在实际运作中遇到了诸如日间手术术前诊查和术后复查费用以及专用麻醉药费用的支付难以与医保报销制度相衔接等问题。参考欧美发达国家的做法,未来日间手术的支付方式将主要朝着按病种付费和按DRGs付费的方向发展。目前《按病种收(付)费规范》已由卫生部卫生发展研究中心研制完成,正等待国家发改委、卫生计生委联合下发。《按病种收(付)费规范》涵盖了15个专业的204个病种,其中有43个被专门筛选出来作为适合进行日间手术的病种(病种的专业分布见表1)。此外,《全国按疾病诊断相关分组收(付)费规范》也在加紧研制,预计其中也将涉及日间手术收(付)费的规范。1.3探索和实践医疗模式多年来,各地的试点为我国探索出一些日间手术的发展模式。例如以四川华西医院、北京同仁医院、武汉儿童医院为代表的医院自主创新模式,和以上海申康医院发展中心为代表的政府主导模式。以华西医院为例,在老龄化加剧、疾病谱改变、医疗资源不足、供需矛盾突出的背景下,华西医院以新医改为契机,主动优化资源、创新服务,参照美国日间手术服务模式,于2009年10月28日启动运行了日间手术服务中心。该中心的职能包括:接待预约、术前诊查、日间手术、术后随访等,每一个环节都调配有专职医师或护士。中心特别重视日间手术的质量控制,制定和完善了全流程的安全管理制度,包括:日间手术准入制度、医务人员准入制度、患者安全制度(采用美国麻醉学会制订的术前患者身体状况分类标准进行麻醉评估)、出院后的随访制度、日间手术应急预案、日间手术临床路径等。目前,中心已由单一模式发展成多种模式运营,从最开始的集中收治,发展出集中收、分散治和以科室为基础的分散收治。此外,中心还在积极探索和实践日间手术“医院-社区延伸康复模式”。华西医院日间手术的开展取得了很好的效益:对患者来说,缩短了80%的住院时间、节省了20%的医疗费用、早期回到熟悉的环境中康复、家属陪护支出减少;对医院来说,提高了医疗资源的利用效率、改变了医院高投入的发展模式、获得了良好的社会效益和经济效益;对国家来说,一定程度上缓解了看病难、看病贵等社会问题,且减少了社保支出和对大型医院建设与设备的投入。如果说华西医院采取的是“日间手术中心模式”,以北京同仁医院为代表的一些医院则是采取“日间手术病房模式”。北京同仁医院眼科中心在科室内部开设了作为独立医疗单元的日间病房。再以上海申康医院发展中心(以下简称“申康中心”)为例,该机构成立于2005年9月,是响应医改“管办分开”的号召,由上海市人民政府批准成立的国有非营利性事业法人,是市级公立医疗机构国有资产投资、管理、运营的责任主体和政府办医的责任主体。下属24家市级医院(综合10家、中医4家、专科10家)。早在申康中心成立之前,上海的一些市级医院就已经开始了日间手术的探索。例如上海市第一人民医院2002年开始开展白内障日间手术。而在申康中心成立后,上海市才开始有组织、有计划、分步骤地在市级医院组织日间手术试点工作。2006年,申康中心出台了《关于在市级医院开展日间手术试点的指导性意见》,提出根据医院实际情况选择建立日间手术中心或日间手术病房两种模式中的一种开展日间手术。上海市第一人民医院、儿童医院等6家市级医院成为首批试点医院。2007年4月5日,申康中心宣布在6家试点医院的基础上,逐步将日间手术模式推广到全市。2008年开展日间手术的医院扩展到13家,并取得了良好收效。2012年,申康中心又出台了《关于加强日间手术管理的指导意见》和《市级医院开展日间手术的建议手术范围》(详见表2),以推进日间手术集中式管理,全面加强日间手术中心建设。1.4减轻患者就医负担国家卫生计生委医政医管局局长王羽在首届全国日间手术学术年会的致辞中表示,日间手术模式将被积极稳妥地推向全国,以期通过手术管理和医疗服务模式的转变,提高医疗资源的服务效率,减轻患者就医负担。随着日间手术被越来越多的国内医疗机构和医生所认可,医政医管部门下一步的工作将是:鼓励医疗机构积极创造条件,扩大日间手术实施的覆盖面。尚未开展日间手术的医院,应结合实际情况开展试点;已开展日间手术的医院,可逐步扩展和筛选日间手术病种。同时,要进一步规范和完善日间手术诊疗指南和临床操作规范,确保日间手术的质量和安全。此外,争取通过医疗服务价格调整和医保支付方式改革,为日间手术的开展创造政策环境。2关于广西农村手术的发展2.1增强医院的服务能力,目前,广西各级医院还只是开展传统的住院手术和门诊手术业务,尚无对日间手术的尝试,更不要说建立专门的日间手术中心。一些私人医疗机构在做业务宣传时偶尔使用“日间手术”的名头,其实仍只是传统的门诊手术。日间手术与传统门诊手术有着根本不同,它的服务范围比门诊手术大的多,不只局限于简单的小手术,而是把一些传统上认为需要住院的手术也纳入进来。日间手术既是技术创新也是服务创新的产物。它对技术的要求很高,比如麻醉技术,门诊手术还只是以局部麻醉为主,日间手术则需要各种麻醉方法和监测手段的广泛介入。又如白内障超声乳化技术,它是显微手术的重大成果,相比于传统技术,它具有切口小、无痛苦、手术时间短等优点,适应了日间手术的需要。日间手术对服务的要求也很高,例如术前对患者及其家属开展集中宣教,术后对患者进行严格的恢复管理,推进医院-社区服务一体化。日间手术更多地考虑患者需要什么服务,而不仅仅是医院能够提供什么服务,因此它成为医院以患者为本,转变服务理念的体现。就广西的情况来说,由于缺少上海申康医院发展中心那样的“管办分开”的责任主体,不容易照搬申康经验。比较可行的日间手术发展模式是参照医院自主创新模式,鼓励具备条件的三甲医院自主开展试点。如果一时难以像华西医院那样建立专门的日间手术服务中心,则可以考虑北京同仁医院眼科中心在科室内部建立日间病房的做法。由有条件的科室率先建立在科室行政主任领导下作为独立医疗单元的日间病房。以后若效益良好,可进一步由单个科室扩展到多科室参与,由几个病种扩展到多种术式。其他可供参照的、日间手术开展较为成熟的医院还有中国人民解放军总医院、复旦大学附属中山医院、浙江大学医学院附属第二医院、山西医科大学第二医院等。2.2顺应潮流,及时调整合作联盟的理念日间手术在国际上已经发展得相当成熟。早在2000年英国就预计未来本国将有75%的择期手术以日间