β受体阻滞剂心血管临床进展

前言β受体阻滞剂的问世和临床应用深刻改变了心血管疾病治疗的模式，极大地促进了交感-肾上腺素能受体系统和心血管疾病关系的研究，也促进了与此相关的生理学、生物化学、分子药理学的研究。前言随着研究的深入和应用的普及，尤其近百项大型临床研究结果的公布，为恰当评价β受体阻滞剂治疗姒血管疾病的疗效和方法提供了大量的证据，也引起了更为深入的讨论和争论。在充分肯定β受体阻滞剂对心血管疾病的良好疗效、降低心源性猝死发生率和改善预后的同时，也认识到此类药物的不良反就局限性。前言一些学者认为β阻滞剂并不适合作为高血压治疗的一线药物，需对适用人群作出较严格的限定；一些研究提示慢性HF的治疗中并晨中种β阻滞剂均能产生同样的效果，β阻滞剂明显不具类效应性。如何长期维持应用β阻滞剂，并把握其适当的剂量，也是临床医师和患者遇到的一个实际的难题。《初步的流行病学调查表明，与国外同道相比，我国医师β阻滞剂的临床使用率低，剂量偏小，差距明显。临床第一个-受体阻滞剂Pronethalol于1962年问世，对心绞痛有效，因在动物体表现的副作用而未被推广，但其发明者JamesWBlack1988年因提出-受体阻滞剂的概念而获诺贝尔医学奖高血压高血压β受体阻滞剂是抗高血压的一线用药。JNC7规定：高血压合并心力衰竭、陈旧性心肌梗死、高冠状动脉疾病危险或者糖尿病是使用β受体阻滞剂的强适应症。同期公布的欧洲高血压治疗指南规定β受体阻滞剂适于使用的情况有:高血压合并心绞痛、陈旧性心肌梗死、心力衰竭、妊娠或快速性心律失常。JNC7指出，对于伴有稳定型心绞痛的高血压患者，应首选；对于伴急性冠脉综合征患者，需要在治疗初即用;可明显降低糖尿病患者发生心血管疾病和脑卒中的危险性。高血压合并房性快速心律失常、偏头痛或甲状腺功能亢进的患者使用β受体阻滞剂比较合适。心力衰竭机制：①上调心肌β受体密度与活性②防止儿茶酚胺的毒性作用③抑制RAS的激活④抗心律失常作用⑤扩张冠状动脉，增加冠状血流量⑥减慢心率，延长舒张期时间，改善心内膜供血⑦防止或减轻心室重塑⑧抗氧化⑨促使心肌能量代谢由游离脂肪酸代谢向糖代谢转化等。心力衰竭β受体阻滞剂是治疗慢性心力衰竭的有效药物。所有慢性收缩性心力衰竭，NYHA心功能Ⅱ－Ⅲ级患者，LAEF<40％，病情稳定者，均必须应用β受体阻滞剂，除非有禁忌症或不能耐受。心力衰竭一般在血管紧张素转换酶抑制剂和利尿剂应用基础上加用β受体阻滞剂从小剂量开始（美托洛尔12.5mg/d、比索洛尔1.25mg/d、卡维地洛3.125mg/d，2次/日），2～4周剂量倍增，达最大耐受剂量或目标剂量后长期维持。症状改善常在治疗2～3个月才出现，即使症状不改善，亦能防止疾病的进展。心力衰竭β受体阻滞剂的禁忌症有:支气管痉挛性疾病，心动过缓（心率<60bpm），二度及二度以上房室传导阻滞（除非已安装起搏器），明显液体潴留、需大剂量利尿者。心绞痛心绞痛β受体阻滞剂是抗心肌缺血、防治心绞痛的基本用药。β受体阻滞剂是治疗稳定型心绞痛的一线用药在ACC/AHA稳定型心绞痛治疗指南（2002年修订版）中，β受体阻滞剂作为首选抗心绞痛的药物（无禁忌症者）列为Ⅰ类建议。对于不稳定型心绞痛和非ST段抬高的急性心肌梗死的患者，应该及早予β受体阻滞剂对于高危险层的病人，应先静脉用药而后口服心绞痛在ACC/AHA不稳定型心绞痛或非ST段抬高急性心肌梗死患者及早使用β受体阻滞剂（无禁忌症者）为Ⅰ类建议长期应用β受体阻滞剂不能突然停药。β受体阻滞剂可显著改善高血压和冠心病合并糖尿病病人的预后要注意避免发生低血糖反应，因为β受体阻滞剂可以掩盖低血糖症状并延缓血糖的恢复。对于冠状动脉痉挛或以冠状动脉痉挛为主的心绞痛如变异型心绞痛以及某些自发性心绞痛患者，β受体阻滞剂可使冠状动脉的α受体张力相对增高，加重冠状动脉痉挛，因此不宜应用心肌梗死在无禁忌症的情况下，发生急性心肌梗死时应及早常规应用其益处有:①减少心肌耗氧量，减少镇痛剂的使用②减少儿茶酚胺的致心律失常作用③提高室颤阈④降低急性期的病死率，减低梗死后总死亡率、心血管病死亡率、猝死和再梗死的危险早期最适合使用β受体阻滞剂的是有高血流动力学状态的患者（如窦性心动过速、高血压）。心肌梗死急性心肌梗死后使用β受体阻滞剂治疗能够显著降低死亡率在ACC/AHA急性心肌梗死治疗指南（1999年版）中，急性心肌梗死发生后12小时内开始使用β受体阻滞剂（无禁忌症者）列为Ⅰ类建议在欧洲指南（2003年版）中，所有无禁忌症的急性心肌梗死患者静脉使用β受体阻滞剂列为Ⅰ类建议（A级证据）临床试验证实，β受体阻滞剂是心肌梗死后二级预防的有效药物在欧洲急性心肌梗死二级预防指南中，所有无禁忌症的心肌梗死后患者口服β受体阻滞剂列为Ⅰ类建议（A级证据）心律失常心律失常β受体阻滞剂属Ⅱ类抗心律失常药物β受体阻滞剂可用于治疗多种类型的心律失常，特别是对各种与儿茶酚胺过度刺激有关的心律失常疗效较好窦性心动过速、房性心律失常多首选β受体阻滞剂对阵发性房性心动过速，β受体阻滞剂能有效减慢心室率对室上速，β受体阻滞剂有时可终止其发作对于房扑、房颤，能有效减慢其心室率，特别是控制运动时的心室率，并可预防某些房颤的复发受体阻滞剂治疗

心律失常的机制

b受体阻滞剂对心血管病的治疗，包括降压、抗心肌缺血、抗心律失常的多重作用，降低了多种严重疾病（AMI，心衰）的心血管事件，降低猝死和死亡率。受体阻滞剂治疗心律失常的机制近年来，b受体阻滞剂在治疗心律失常的作用受到极大重视。CAST试验结果使I类药物应用受到质疑，其亚组分析显示了b受体阻滞剂的优越，涌现出性能更佳的b受体阻滞剂。交感神经的激活对心衰患者猝死及急诊心律失常都很重要，阻断其不利作用后，对心脏多种不利情况有治疗和逆转作用。因此，作用谱广，致心律失常作用小的b受体阻滞剂已成为理想的一类抗心律失常药物。受体阻滞剂治疗心律失常的机制自主神经(交感及迷走神经)通过神经末稍释放神经递质,作用于相应受体，进而调节细胞膜离子通道的通透性，改变细胞内外的离子分布，影响动作电位的时程和幅度心脏的受体是参与心脏功能活动最重要的受体，其亚型1和2受体共存于心肌组织中，其中1受体占75%，遍布整个心脏，2受体占25%，主要存在于心室和心房,心房中在窦房结的密度比右心房高出2.5倍，这决定了2受体更多地参与心率和心律的调节受体阻滞剂治疗心律失常的机制

1及2受体作用的比较

1受体

2受体心脏兴奋(正性变时、变力)骨骼肌血管扩张肠管抑制支气管扩张脂肪分解糖酵解受体阻滞剂治疗心律失常的机制器官主要受体生理学效应心肌窦房结房室结心房心室

1>2(75:25)

1

1

1

1心率加快传导加快收缩力增强,传导加快收缩力增强,传导加快,自律性提高支气管平滑肌

2支气管扩张冠状动脉

血管收缩

1血管扩张脑血管

血管收缩腹腔内脏血管

血管收缩

血管扩张肾上腺素能受体亚型的分布与效应受体阻滞剂治疗心律失常的机制1、受体阻滞剂抗心律失常作用机制1）阻滞受体

主要甚至唯一电生理：抑制兴奋性、传导性预防缺血：降低自律性、抑折返机制2）膜稳定作用局部麻醉奎尼丁样作用：抑制兴奋性延长不应期延迟传导3）特殊药理作用

1选择性：内在拟交感作用（似乎不是抗心律失常作用）受体阻滞剂治疗心律失常的机制Gs

腺苷酸环化酶+PacemakerChannel(HCN4)OutInATPcAMP激动剂NacAMP-受体2、受体激动后对离子通道的作用受体和起搏通道（Na+）受体阻滞剂治疗心律失常的机制受体和Ca2+通道Gs

腺苷酸环化酶+L-型Ca2+通道Ca2+外膜内膜ATPcAMPPKA++-受体激动剂受体阻滞剂治疗心律失常的机制受体和K＋通道Gs

腺苷酸环化酶+IKS通道(KCNQ1+KCNE1)外膜内膜ATPcAMPPKA+-受体激动剂K+受体阻滞剂治疗心律失常的机制(+)(+)(+)其他作用G蛋白cAMP(+)K+Ca2+β－ARCa2+Na+β－AR激动剂儿茶酚胺蛋白激酶A受体阻滞剂治疗心律失常的机制受体被激动后与G蛋白耦联，激活腺苷酸环化酶，促进cAMP生成，cAMP增加后，使蛋白激酶A磷酸化K+外流↑Na+内流↑Ca++内流↑交感激活对心室肌动作电位的影响受体阻滞剂治疗心律失常的机制心室肌膜电位(mV)0-50200msec钙电流增加钾通道更快激活钠通道内流增多促进细胞外钙内流及肌浆网内钙释放，可使动作电位2相缩短促进细胞外钠离子快速内流，加快0相除极速率促进细胞内钾离子外流，增加了其他离子流的跨膜流动：If(起搏电流)β－AR阻滞剂(-)(-)其他作用G蛋白cAMP(-)K+Ca2+β－ARCa2+Na+β－AR激动剂儿茶酚胺蛋白激酶A(-)(-)β－AR阻滞剂阻断了β－AR激动剂对信号转导通路及离子通道的作用Na+内流↓K+外流↓Ca++内流↓↓↓受体阻滞剂治疗心律失常的机制类似IV类药类似I类药类似III类药受体阻滞剂治疗心律失常的机制受体阻滞剂通过竞争性抑制与受体结合的儿茶酚胺起作用窦房结自律性下降（大剂量时正常者下降，病窦者更显著）传导时间延长房室结前向传导减慢有效不应期延长心房组织不同药物作用不同心室肌对心室有效不应期不同：或延长，或不变，或缩短（对QT间期大多延长，但使QTc缩短）旁路对旁路前向和逆向传导的不应期和传导时间不影响3、受体阻滞剂对不同心肌组织的电生理作用受体阻滞剂治疗心律失常的机制阻断b受体几乎是其唯一的抗心律失常直接机制，作用强弱受到心脏不同部位肾上腺素能受体分布多少的影响，因此对交感神经末梢分布丰富的窦房结、房室结作用明显，对心房肌、心室肌的影响较小受体阻滞剂治疗心律失常的机制对窦房结的作用抑制4相自动除极，降低自律性，减慢心率。不仅影响自律性而且影响变时性对病态窦房结作用比正常窦房结的作用更明显受体阻滞剂治疗心律失常的机制交感神经激活与窦房结动作电位受体阻滞剂治疗心律失常的机制静息状态刺激交感神经交感激活对心电图的影响受体阻滞剂治疗心律失常的机制对窦房结的作用自动化除极的去极化速率(↓)自动化除极的最大舒张期电位(负↑)自动化除极的阈电位(负↓)

对窦速、窦房折返性心动过速治疗作用好受体阻滞剂治疗心律失常的机制对房室结的作用明显延长房室结不应期，减慢传导在室上性心动过速的治疗中，对房室结依赖性的折返性心动过速（预激、房室结双径路）、房室结参与的快速心室率（房速、房扑、房颤）疗效较好受体阻滞剂治疗心律失常的机制LipidsolublebetablockerVagusnervesSympatheticnerves4、受体阻滞剂的中枢性抗心律失常作用亲脂性受体阻滞剂具有中枢性抗心律失常药物作用，抗室颤作用相对强。同时有可能引起中枢神经系统症状（嗜睡）亲脂性受体阻滞剂迷走神经交感神经心率减慢电稳定受体阻滞剂治疗心律失常的机制b受体阻滞剂对心律失常各种机制均有治疗作用自律性（降低自律性）折返性（减慢传导）触发性（减低钙负荷）受体阻滞剂治疗心律失常的机制小结b受体阻滞剂对多种离子通道均有阻断和抑制作用。这决定了b受体阻滞剂是一种广谱抗心律失常药受体阻滞剂

治疗心律失常总述受体阻滞剂治疗心律失常总述1、国内常用-受体阻滞剂及效能比值-体阻滞剂的效能比值:是指与心得安的阻滞作用相比的比值口服药物阻滞剂效能比值静脉药物阻滞剂效能比值美托洛尔1美托洛尔1阿替洛尔1艾司洛尔0.02比索洛尔1卡维地洛10普萘洛尔12、受体阻滞剂的药效学影响因素-受体阻滞剂竞争性与受体结合后，减弱或阻滞了激动剂对效应器官的作用影响-受体阻滞剂药效学性质的因素主要有心脏选择性内源性拟交感作用膜稳定性亲脂性受体阻滞剂治疗心律失常总述1）心脏的选择性

心脏选择性受体阻滞剂主要作用于心脏的1受体，特点如下：作用强：同一剂量可产生同样或更大的心脏作用更安全：对2受体的作用甚少，保护了2受体的扩血管作用，较少引起因阻滞2受体的副作用：如诱发支气管哮喘、低血糖、雷诺氏反应耐受性强：对代谢的紊乱作用较小，可长期服用。剂量大时也会对2受体发生作用，因为同一器官可同时存在1、

2受体，只是比例不同。

选择性只是相对而言。受体阻滞剂治疗心律失常总述1）心脏的选择性根据药物对

1受体阻滞的程度分为选择性:高选择性和低选择性非选择性1.8:11:35氨酰心胺1:35倍他乐克比索洛尔ICI118.551普萘洛尔增加

1选择性无选择性增加

2选择性1:71:7卡维地洛1:351:351:75高选择性低选择性非选择性受体阻滞剂治疗心律失常总述国内常用受体阻滞剂的心脏选择性口服药物阻滞剂效能比值心脏选择性静脉药物阻滞剂效能比值心脏选择性美托洛尔135:1美托洛尔135:1阿替洛尔135:1艾司洛尔0.02—比索洛尔175:1卡维地洛107:1普萘洛尔11:1.8受体阻滞剂治疗心律失常总述2）内在的拟交感活性（ISA）指某些

受体阻滞剂不仅具有与

受体结合的必要结构，同时还有一定的激动受体结构，这种激动较弱，又称部分激动剂。安静时体内儿茶酚胺水平较低，阻滞作用不明显，表现ISA作用，显示“激动作用”，对心率、心肌收缩力的抑制作用较弱，心率不减慢或减慢幅度小

受体接受刺激

受体被阻断(部分激动）内在拟交感作用儿茶酚胺-受体阻滞剂受体阻滞剂治疗心律失常总述运动时儿茶酚胺增多，其ISA作用已不能显示，而阻滞剂作用显示，故运动时表现出明显的心率减慢、心肌收缩力减弱。优点：停药时无撤药综合征缺点：临床疗效被ISA作用抵消受体阻滞剂治疗心律失常总述-阻滞剂组安慰剂组P值无ISA活性药物469/6204（7.6%）604/5753（10.5%）<0.0001有ISA活性药物358/4248（8.4%）382/4107（9.3%）NS注：无ISA活性药物主要为美托洛尔，阿替洛尔，普奈洛尔。有ISA活性药物主要为普拉洛尔，阿普洛尔，氧烯洛尔，吲哚洛尔。心肌梗死后

阻滞剂的长期治疗

无内源拟交感神经活性的药物才能降低死亡率受体阻滞剂治疗心律失常总述2）国内常用受体阻滞剂内在的拟交感活性

口服药物阻滞剂效能比值心脏选择性内在的拟交感活性美托洛尔135:1-阿替洛尔135:1-比索洛尔175:1-卡维地洛107:1-普萘洛尔11:1.8-受体阻滞剂治疗心律失常总述3）膜稳定作用即奎尼丁样作用：抑制Na离子快速进入细胞膜内，使跨膜动作电位0相位上升速度减慢，幅度降低。过去曾认为b受体阻滞剂的抗心律失常作用系膜定作用引起，但后来发现：很多b受体阻滞剂无膜稳定作用，同样有抗心律失常作用，而且膜稳定作用的血药浓度远远超过治疗时的血药浓度10~50倍，或更高。因此，目前认为b受体阻滞剂的抗心律失常作用与膜稳定作用几乎无关。受体阻滞剂治疗心律失常总述口服药物阻滞剂效能比值心脏选择性内在的拟交感活性膜稳定性美托洛尔135:1--阿替洛尔135:1-++比索洛尔175:1--卡维地洛107:1-普萘洛尔11:1.8-++3）国内常用受体阻滞剂的膜稳定性受体阻滞剂治疗心律失常总述4）国内常用受体阻滞剂的脂溶性

脂溶性脂溶性b受体阻滞剂（如美托洛尔）吸收快速、完全在肝脏快速代谢，代谢物无活性、受肝功影响受血浆蛋白影响大，全身各器官分布，半衰期短易通过血脑屏障，进入中枢神经，起到中枢性抗心律失常作用，也易引起相关的副作用：头晕、嗜睡受体阻滞剂治疗心律失常总述

水溶性b受体阻滞剂（例如：氨酰心安）1）吸收慢、不完全2）代谢极少，半衰期长3）从肾脏以原形排除，肾功障碍时，半衰期更长4）受血浆蛋白的影响小，不能广泛分布到各脏器

比索洛尔（Bisoprolol）亲脂（高吸收率）、亲水（半衰期长，低首过效应）各半，集中了两者的优点。受体阻滞剂治疗心律失常总述4）国内常用受体阻滞剂的亲脂性口服药物阻滞剂效能比值心脏选择性内在的拟交感活性膜稳定性亲脂性美托洛尔135:1--++阿替洛尔135:1-++-比索洛尔175:1--+卡维地洛107:1-+++普萘洛尔11:1.8-+++++受体阻滞剂治疗心律失常总述理想的阻滞剂应当具有

1选择性+脂溶性–内在的拟交感活性口服药物阻滞剂效能比值心脏选择性内在的拟交感活性膜稳定性亲脂性美托洛尔135:1--++阿替洛尔135:1-++-比索洛尔175:1--+卡维地洛107:1-+++普萘洛尔11:1.8-+++++受体阻滞剂治疗心律失常总述国内常用的b受体阻滞剂

及使用方法国内常用的b受体阻滞剂国内常用受体阻滞剂-体阻滞剂的效能比值:是指与心得安的阻滞作用相比的比值口服药物阻滞剂效能比值静脉药物阻滞剂效能比值美托洛尔1美托洛尔1阿替洛尔1艾司洛尔0.02比索洛尔1卡维地洛10普萘洛尔11、静脉注射受体阻滞剂作用特点：1）作用快，起效迅速：直接入血，避免肝的首次通过效应，故需很小剂量，很短时间达到有效浓度。2）半衰期短：9min（2~3min达峰），20min完全清除可以避免减少副作用，集中发挥其b受体作用3）负荷剂量后常不需要静脉维持（美托洛尔）国内常用的b受体阻滞剂使用方法静脉给药与口服给药比较静脉给药的特点1）起效快2）疗效明确3）可反复给药4）半衰期短5）获得较为完全的受体阻滞作用国内常用的b受体阻滞剂使用方法国内应用的静脉制剂的受体阻滞剂艾司洛尔(Esmolol)美托洛尔（Metoprolol）国内常用的b受体阻滞剂使用方法具有一定心脏选择性的静脉应用的

受体阻断剂它没有内源性拟交感活性和膜稳定作用且脂溶性较差是超短效静脉应用的

受体阻断剂（其阻滞留强度约为普奈洛尔的1/4）。国内常用的b受体阻滞剂使用方法艾司洛尔(Esmolol)药代动力学起效时间：<5min，出现窦性心率减慢达峰时间：5min清除半衰期：9min作用维持时间：10min作用迅速降低,20~30min作用消失停药后24小时内88％以上的药物以无活性的酸性代谢产物形式由尿排出国内常用的b受体阻滞剂使用方法给药方法每支2.5g/10ml，500ml稀释2支负荷量：1分钟内0.5mg/kg维持量：按50

g/kg/min的速度静脉滴注4min，必要时滴速可增加至300

g/kg/min

国内常用的b受体阻滞剂使用方法作用减少恶性室性心律失常复发可迅速降低室上速和房颤患者的平均心室率一组63例患者的研究中，对各种室上速病人的有效率为72％，而安慰剂组则为6％一项对比研究中，72％的应用艾司洛尔的患者产生疗效，而69％应用普奈洛尔的患者产生疗效国内常用的b受体阻滞剂使用方法副作用有明显的负性肌力作用剂量依赖的低血压是最常见的副作用

对血流动力学的抑制作用与静脉应用4mg普奈洛尔后相似国内常用的b受体阻滞剂使用方法适应证1）急性的、快速性心律失常2）围手术期的室上速、窦速3）围手术期的高血压急症国内常用的b受体阻滞剂使用方法美托洛尔（Metoprolol）药代动力学起效时间：2min达峰时间：15min作用衰减时间：1小时持续时间：4~6小时国内常用的b受体阻滞剂使用方法给药方法1）剂量：5~10mg2）方法：首剂5mg，5min缓慢推注；需要时间隔5min再次缓慢推注5mg少数情况时，可再加用5mg3）作用时间：4~6小时，因此原则上不需要静脉维持国内常用的b受体阻滞剂使用方法作用减慢房颤和室上速的心室率预防室颤，减少猝死的发生减少心肌耗氧，挽救缺血心肌，缩小梗死面积国内常用的b受体阻滞剂使用方法副作用较少，部分病人由于血压和心率的改变，出现头昏和疲乏该药通过血脑屏障，可有多梦国内常用的b受体阻滞剂使用方法适应证心室率较快的房颤、房扑以及室上速，对二尖瓣狭窄的快速性心律失常缓解肺淤血更为有效急性心肌梗死不稳定型心绞痛围手术期中的应用中和促心律失常作用夹层动脉瘤外伤性脑水肿预防拔管后心动过速国内常用的b受体阻滞剂使用方法病例

黄某，男，55岁，突发胸部闷痛1小时，伴胸前导联ST段抬高，诊为急性广泛前壁心肌梗死。就诊后5分钟出现窦速（120bpm），继而发生室颤，电除颤两次，即刻予以美托洛尔5mg，未控制，再次室颤，电复律后，又静脉注射美托洛尔5mg，心率降为60bpm，病情稳定后，送入导管室，冠脉造影“左主干完全闭塞”，急诊搭桥。病例

齐某，男，65岁，陈旧下壁梗死，不稳定性心绞痛 冠脉造影示“三支病变”，术中反复室颤，电除颤71次，先后应用利多卡因、溴苄胺、普鲁卡因酰胺、心律平，均未控制室颤的发生，每次室颤发生前均出现窦速（120bpm），继而发生室速，并蜕变为室颤。后予以艾司洛尔5g，心率降为70－80bpm，室速未再发生，2周后外科CABG。

2、口服b阻滞剂氨酰心安（阿替洛尔，Atenolol）药代动力学生物利用度：50%~60%达峰时间：2~4小时半衰期：6~8小时服用方法：25~100mg，Bid主要作用：窦房结：窦性心律下降20%房室结房室传导时间延长15%~20%，心电图PR间期延长国内常用的b受体阻滞剂使用方法美多心安（Metoprolol）又称美托洛尔，倍他乐克，选择性b1受体阻滞剂药代动力学生物利用度：>50%起效时间：0.5~1小时达峰时间：1~2小时半衰期：3~6小时服用方法：50~100mg，Bid，缓释剂200mg，Qd作用：与氨酰心安相同国内常用的b受体阻滞剂使用方法比索洛尔（Bioprolol）高选择性b1受体阻滞剂，即康可、博苏药代动力学生物利用度：达峰时间：2~3小时半衰期：10~12小时服用方法：2.5~10mg，Qd国内常用的b受体阻滞剂使用方法口服b受体阻滞剂的选择美托洛尔阿替洛尔比索洛尔国内常用的b受体阻滞剂使用方法b受体阻滞剂在各种

心律失常中的应用b受体阻滞剂在心律失常中的应用一、窦性心动过速目的：降低伴有症状性窦速的心率级别：I类C级伴有以下情况时，在治疗基础病的同时需治疗1）高血压4）心衰2）心肌梗死5）嗜铬细胞瘤3）甲亢6）不良性窦速二、室上性心律失常1、手术后及交感张力增强伴发的房早，转复局灶性房速并预防复发，但对肺心病伴发混乱性房速无效，禁忌2、室上性心动过速常静脉给药，作用：转复：对房室结依赖性的PSVT效果好减慢心率有助于刺激迷走神经，有效终止室上速口服给药预防复发，对激动、运动引发者长期有效3、交界区心动过速对局灶性、非阵发性心动过速有效b受体阻滞剂在心律失常中的应用三、预激综合征1、伴发的PSVT90%顺向性有效10%逆向性2、伴发的心房颤动因b阻滞剂与洋地黄、钙拮抗剂、对AP无阻滞作用，少数有加速作用，还可引起低血压及心脏停搏。目前对预激综合征伴发的心律紊乱不主张应用b阻滞剂b受体阻滞剂在心律失常中的应用四、快速性房性心律失常1、房性心动过速转复57%，降低心率18%，无效25%2、心房扑动I→C转复23%，降低心室率49%，无效28%3、心房颤动转复13%，降低心室率82%，无效5%1）预防房颤：维持窦律，有效。尤其伴有心肌梗死、高血压，非心脏外科术后2）控制心室率优于地高辛，两者合用作用更佳3）减少房颤的持续时间，伴发的症状，预防短期复发b受体阻滞剂在心律失常中的应用五、室性心律失常与交感相关、应急诱发、急性心肌梗死、围手术期、心衰、猝死伴发的各种室性心律失常，治疗效果理想室早：减少数量80%室速：有效减少发作室颤：转复无效预防有效：对各种情况下（急慢性缺血、心衰、心肌病）的室颤预防有效b受体阻滞剂在心律失常中的应用六、长QT综合征

1951年首次报告：心电图长QT，临床猝死晕厥，家族性耳聋，是一种离子通道病变基因型（基因病变的类型和部位）决定了表型（临床症候群）外显率不同：即不同程度的表达反复晕厥或无症状男性儿童期，女性成人期危险性大b受体阻滞剂在心律失常中的应用心电图：诊断QTc>0.45s男性QTc>0.46s女性、儿童

HERG通道亚单位b受体阻滞剂在心律失常中的应用12岁男孩反复发作性晕厥，经诊断证实为LQT，植入ICD，此为一次发作的ICD的记录b受体阻滞剂在心律失常中的应用分型突变基因离子通道临床比率基因比率心电图表现LQT1KCNQ1缓慢激活延迟整流钾电流（Iks）

55％42％T波宽大LQT2HERG外向快速延迟整流钾电流（Ikr）

40％45％T波低平或有切迹LQT3SCN5A缓慢钠通道失活障碍（INa）4％8％ST段延长或T波高尖LQT4Ankyrin-B少见LQT5mink少见3％LQT6Mirpl-KCNE1导致缓慢激活延迟整流钾电流减小

少见2％LQT7KCNJ2内向整流钾电流（Ito）减弱

少见常见LQTS的分型分型时间突变基因离子通道临床比率基因比率心电图表现诱发b治疗LQT11991KCNQ1钾通道

55％42％T波宽大运动首选LQT21994HERG钾通道40％45％T波低平、切迹安静首选LQT31994SCN5A钠通道4％8％ST段延长、T波高尖睡眠药物治疗：QT±、QTc下降、QTd下降b受体阻滞剂在心律失常中的应用b受体阻滞剂在心律失常中的应用患者女，14岁，长QT综合征，停受体阻滞剂一周后猝死b受体阻滞剂在心律失常中的应用七、心衰及心肌梗死患者伴发的心律失常1、心衰几心肌梗死患者心律失常发生特点房性心律失常发生率高：包括房早、房速、房颤室性心律失常发生高：室早、室速、室颤猝死比例高：II：64％

III：51%II：33％2、心律失常的影响大：辅助泵作用：恶化心功能15%~45％AV瓣关闭作用猝死发生率高：心衰已经是交感系统激活状态b受体阻滞剂在心律失常中的应用3、猝死的发生：多种机制引起心肌梗死心肌肥厚原发性心肌病电/结构异常一过性缺血/再灌注神经心理反应神经内分泌激活b受体阻滞剂在心律失常中的应用对心衰、冠心病、高血压患者伴有的心律失常疗效显著，降低猝死和总死亡率死亡率n=103NYHAII其他24%心力衰竭12%猝死64%其他15%死亡率n=232*NYHAIII猝死59%死亡率n=27NYHA

IV其他11%心力衰竭56%猝死33%心力衰竭26%b受体阻滞剂在心律失常中的应用4、房颤—室颤—猝死生物链发生率18％受累人群：器质性/非器质性防治：控制房颤控制室率b受体阻滞剂在心律失常中的应用房颤－室颤－猝死链发生原因

1、房颤快速心室率激活交感系统2、房颤快速心室率恶化心功能3、房颤时长短周期现象触发室颤起到关键性作用b受体阻滞剂在心律失常中的应用患者男，64岁，心肌梗死急性期，因频繁阵发性房颤诱发恶性室性心律失常，先后电转复18次例1

房颤

室速室颤b受体阻滞剂在心律失常中的应用例4患者女，26岁特发性房颤2年，本次Holter记录中猝死长短室颤b受体阻滞剂在心律失常中的应用CAST:Ⅰ类抗心律失常药物减少早搏、增加死亡回顾性分析基线时使用

-阻滞剂对死亡率的影响2611例入选患者（心肌梗死后/LVEF40%）

-阻滞剂组:718例非-阻滞剂组:1893例结果:-阻滞剂组30天、1年、2年心律失常死亡/非致死心脏骤停（主要终点）和总死亡率均显著降低

-阻滞剂能二级预防、并可能有抗致心律失常作用KennedyHL,etal.AmJCardiol1994;74:674-680上海瑞金医院施仲伟b受体阻滞剂在心律失常中的应用Duringshort-termphaseSurvival(%)Nobeta-blocker3.4%P=0.0019Beta-blocker1.1%0 7 14 21 2810090800daysb受体阻滞剂在心律失常中的应用MERIT-HFCIBISIICOPERNICUSFollow-up(months)CumulativeMortality(%)Time(days)ProbabilityofSurvival%SurvivalMonths34%Mortality:34%35%20151050036912151821p=0.0062(adjusted)p=0.00009(nominal)PlaceboMetoprolol

CR/XLn=39911.00.80.60.40.20Logrank

p=0.00006BisoprololPlacebon=26470200400600800CarvedilolPlacebop=0.00014(unadjusted)

p=0.0014(adjusted)10090807060500481216202428n=2289b受体阻滞剂在心律失常中的应用5、防治心衰、心梗猝死机制室颤阈值升