多层螺旋c仿真内镜检查在胃癌诊断中的应用

多层螺旋c仿真内镜检查在胃癌诊断中的应用

随着螺钉ct扫描技术和计算机软件的开发，ct模拟内镜技术（ctv）在临床检查中的应用逐渐增多。特别是在发现肠道疾病时，它显示出良好的应用前景。为了研究其在胃癌诊断中的临床应用价值,自2001年12月～2002年7月,笔者对40例怀疑为胃癌者进行了CTVE检查,并对检查结果进行了一系列分析比较,旨在探讨多层螺旋CTVE检查的临床应用价值及其在胃癌诊断中的作用。1ctvd扫描及数据处理40例中,男28例,女12例,年龄28～79岁,平均56岁。均接受了CTVE检查,胃癌患者在1周内接受手术治疗。以手术病理或电子内镜检查结果为最终判断依据,最终诊断为:胃癌36例,胃平滑肌瘤2例,良性溃疡1例;1例无阳性发现。36例胃癌患者中有31例接受手术治疗,5例因有邻近组织器官累及或转移失去手术指征。所有患者在空腹或禁食4h后行多层螺旋CT及CTVE检查(GELightspeedQX/I扫描仪)。扫描参数:120kV,200～300mA,层厚3.75mm,层距5.0mm,螺距3。扫描前10min,所有患者均肌肉注射654-220ml。其中39例口服产气粉9g(大气量充盈)扩张胃腔;1例经插胃管后充气扩张。以常规扫描(层厚、层距均为10mm)观察病变的大概位置后,部分患者直接以仰卧位扫描,部分患者在仰卧位扫描后再根据气体向上充盈的原理选择不同体位进行扫描,比较两者的差别。获得的容积数据传送至Sun图像工作站,使用表面遮盖法(SSD)、表面透视法(Raysum)及导航(Navigator)3种后处理方式进行重建。40例后处理结果均以双盲法读片。病例的观察和讨论内容包括:体位的选择对于胃腔扩张效果的影响(以胃窦是否扩张为判断依据);胃腔内是否存在未完全溶解的产气粉颗粒,以及产气粉颗粒对CTVE最终诊断的影响;单独统计SSD、Raysum及Navigator3种后处理重建方法以及原始横断面图像在胃癌诊断中的有效性。CTVE对胃腔及癌肿的显示满意程度比较,评价共分为不满意、较满意、满意3种(通过外科医师手术所见并结合大体标本进行比较,未接受手术者则以胃镜所见进行比较),并对CTVE的胃癌诊断的有效性进行统计。使用SPSS统计软件进行统计学处理,卡方检验。2ctvda的诊断价值市场40例CTVE后处理结果经双盲法读片,以手术或内镜检查结果为判断依据:4例非胃癌患者中1例误诊为胃癌;36例胃癌患者中,有1例CTVE无阳性发现。假阳性的产生是误将良性溃疡诊断为胃癌,前者表现为溃疡四周不规则隆起,胃壁似有增厚改变,周围黏膜皱襞粗大、纠集,溃疡口部及底部形态均不规则而认为癌性溃疡。假阴性的产生则是因病变范围较为局限,肿瘤浸润较浅,且位于胃角而造成漏诊。CTVE检查对胃癌诊断的敏感性为97%,特异性为75%,准确性为95%,漏诊率为3%,误诊率为25%,阳性预测值和阴性预测值分别为97.4%和72%。Navigator、SSD、Raysum的单独和综合使用及原始CT横断面在胃癌诊断中的有效性结果见表1。在体位选择对胃腔扩张程度影响的比较中发现,在采用仰卧位和选择性体位的双重扫描病例中未发现二者有明显扩张胃腔效果的差异(P>0.05)。胃窦扩张不满意者在两种卧位下的胃窦扩张程度相似。39例口服产气粉扩张胃腔者中有2例因产气粉颗粒未完全溶解而产生伪影并影响诊断(5%),导致诊断错误1例(3%)。临床医师对CTVE图像的满意度为90%。不满意图像均是由于宿食或未溶解的产气粉颗粒伪影造成。3ctvd对病变的诊断正确率可以真实地反映病变的大体形态是CTVE的一大优势。已有的临床研究表明,CTVE对恶性肿瘤、溃疡、息肉、静脉曲张等病变的诊断正确率很高,但它对充血水肿等炎性病变显示的敏感性欠佳。3.1对胃腔内病变的显示CTVE可以清楚地显示胃的大体解剖形态。正常胃部三维显像表现为胃底黏膜皱襞呈弹簧样,体部黏膜皱襞呈长条状或相互交错,与常规内镜下所见相似。三维CT结合原始横断面可以任意角度对管腔内外的病变进行综合观察,可以较好地显示肿瘤的隆起、溃疡、环堤、黏膜纠集及管腔狭窄和管壁僵硬等,这对于各类肿瘤的分型和鉴别提供了较大帮助。据文献报道,CTVE对进展期胃癌的大体分型准确率可达92.3%,高于双对比造影(86.5%)和电子内镜(84.3%)。本研究表明CTVE在胃癌的诊断中有较大的临床价值,其诊断的正确性较高,各种后处理方式对肿瘤的显示各具其特点。SSD是对胃腔空气铸型的显示,它对胃大体形态的显示较为有利。尤其是在显示一些巨大的隆起性病变中的作用十分明显,而电子内镜在此方面常有较大的限度。SSD可以很直观地显示病变部位及肿瘤侵犯范围,反映胃的大体形态改变,但它对较表浅的胃壁形态改变显示欠佳,尤其是对胃角的表浅病变常不能定性诊断。Raysum的显示类似于气钡双重造影,它对显示充盈缺损等的形态改变较为有利,在我们的研究中发现,它对肿瘤的显示作用与SSD相似(图1A、B)。Navigator可以模拟电子内镜的显示效果,对胃腔内病变的观察非常直观,是我们采用的最主要的后处理方式之一。它能对腔内病变的具体形态进行直接还原显示,并能对胃壁和黏膜的一系列改变进行观察。本研究统计中,Navigator对胃癌诊断的有效性略高于SSD和Raysum法重建,但它的诊断必须要求胃腔有较好的充盈扩张,对病变的显示受到观察视野的影响。对于腔内广泛隆起改变的病例,常会由于视野狭窄而不能正确地显示病变的表面形态。尤其要强调的是,综合使用以上3种重建方式,比单一使用的效果有明显的提高。原始横断面图像在胃癌的诊断中具有不可替代的作用。横断面图像可以清晰地显示胃壁增厚及其增厚的程度及范围,可以观察肿瘤对邻近组织结构的侵犯程度,可以了解周围淋巴结及远处转移的情况,为肿瘤的诊断提供了最直接的依据。必要时更可以通过多平面重建(MPR)从不同的切面来观察病变及其与周围邻近组织器官的位置关系。但原始横断面图像对增厚胃壁的表面结节样隆起、溃疡凹陷切迹及病变形态的显示较为有限,对胃腔扩张情况不佳的病例判断常不明确,需同时结合三维重建图像进行综合观察(图2)。3.2胃窦内扩张的原因分析在各类文献中均提到了不同扫描体位的选择将有利于胃腔的扩张和观察,但本研究结果并不支持此观点。在选择体位进行双重扫描的病例中,并未发现胃腔扩张效果的改善。分析产生上述情况的原因可能为我们采用大气量的充气方式,对胃窦等胃腔的扩张较为有效,有的病例中食管和十二指肠的扩张也较为理想。另外,本研究中大多数患者的肿瘤主要位于胃窦部,肿瘤累及的胃窦壁常表现为隆起、增厚、僵硬等改变,且胃腔狭窄,不易被扩张,因此在这些患者中选择体位扫描并不能改善其扩张胃窦腔的效果。这种条件下,应用多种后处理方式的综合观察就显得十分重要。3.3ctvda的表现表现虽然本研究结果以及已有的文献报道对CTVE临床应用价值的评价令人鼓舞,但其应用的局限性也显而易见。CTVE的组织特异性差,不能直接显示病变的颜色,不能发现充血水肿等炎性病变;它的容积成像对浅表性、扁平性、浅凹性病变的敏感性较低;它不能直接进行活检及治疗;对于中上段食管的充气扩张较难保持;CTVE检查过程中幽门通常关闭,导致十二指肠显像欠佳;老年患者由于呼吸控制欠佳,将会造成重建图像较明显的阶梯状伪影。在CTVE的检查中,未完全溶解的产气粉颗粒伪影是影响诊断的主要问题之一。未完全溶解的产气粉颗粒附着于胃壁表面造成胃黏膜粗糙、胃壁隆起性病变的假象,同时影响了病变观察的视野。本组有1例采用了经胃管充气扩张胃腔的方法,效果令人十分满意。有不少文献主张以脂类、水等口服溶液来扩张胃腔,但口服溶液始终不能完全充盈胃腔并使其均匀扩张,因此它只可用来对已知部位的病变进行观察,而不利于用作筛选。在本研究中,1例术前诊断为胃癌的患者最终病理结果为良性溃疡。回顾此病例,CTVE图像显示溃疡邻近黏膜纹理欠规则,但溃疡底部较平滑,周边无明显的结节状隆起,周围黏膜皱襞也未见粗大、杂乱等表现,仍具有一定的良性特征。因此,CTVE的诊断准确性与后处理方式的选择、操作者的后处理熟练程度、对大体解剖和病变