2014年第一季度护理查房记录本

郫县人民医院护理部护理查房记录本二○一四年护理查房制度各级护理查房应充分体现“以病人为中心”的原则，按照护理程序的步骤进行，做好查房记录。(一)护理查房种类：护理查房包括管理查房、业务查房、教学查房。1．管理查房重点查与护理相关的法律、法规、规章制度、常规的执行情况、护理单元的质量管理等。2．业务查房主要包括疑难、危重、大手术、特殊个案及开展新业务、新技术等。3．教学查房主要包括临床护理教学计划的组织与落实，对教学质量和效果进行评价。(二)护理查房的时间：护理部组织全院每季度1次、科护士长组织片区每两月1次、护士长组织病房每两月1次，夜班查房每周抽查1次以上。(三)护理查房的要求1．查房前要做好充分准备，目的明确，查房病例具有代表性。2．查房时应运用护理程序方法，采取多种形式，保证查房质量。3．业务查房属护理部、科室常规业务活动，以提高本科护理业务为主。郫县人民医院护理部护理查房记录日期：2014年3月18日地点：五官科医生办公室主持人：楚红梅职称：主管护师主讲人：夏童芳职称：护士病人姓名：杨其东性别：男年龄：45岁床号：6床诊断：慢性鼻窦炎参加人员：见签到表查房内容（业务、疑难、教学）：楚红梅：（护士长）慢性鼻窦炎是慢性鼻窦炎（chornicsinusitis）为鼻窦的慢性化脓性炎症。较急性者多见，常为多个鼻窦同时受累。慢性鼻窦炎影响病患的生活质量，加重患者的呼吸道感染症状，严重者有引起颅眼肺并发症的可能，导致视力改变，甚至感染加重而死亡。但在药物、手术治疗下大多数慢性鼻窦炎病人可以治愈，少数伴过敏、哮喘、阿司匹林不耐受等特异体质的患者，疾病常反复发作。我科常见疾病，在开科近2年以来，我科对该病的治疗有了很大的突破，为了让我们大家能够了解到更多的知识，我们组织了这次查房，希望大家认真共同进步。今天我们护理查房的内容是慢性鼻窦炎患者术前术后的护理，下面请夏童芳绍一下患者的基本情况。 夏童芳（护士）： 患者杨其东，男，45岁1月，因“反复鼻阻2+年”入院。其病例特点如下：中年男性，慢性起病，病程长。2年前患者无明显诱因出现双侧鼻腔阻塞，无流脓鼻涕，时有出现鼻痒，喷嚏症状，无血丝及腥臭味，无头昏痛、嗅觉下降，无记忆力减退，无面部麻木感，无畏寒、发热，无恶心、呕吐等伴随症状，患者未重视，未治疗，今患者自觉上述症状无缓解，渐加重，为进一步诊治，今日患者到我院眼耳鼻咽喉科门诊就诊，门诊以"慢性鼻窦炎、鼻息肉"收入我科。入院查体：T：36.5℃，P：94次/分，R：21次/分，BP：127/89mmHg。专科检查：双侧鼻腔内见大量水肿息肉样新生物，新生物堵塞双侧鼻腔总鼻道，双侧鼻腔总鼻道见粘脓性分泌物，鼻腔内结构窥不见。1.鼻内镜检查：双侧鼻腔内见大量水肿息肉样新生物，堵塞双侧鼻腔总鼻道；双侧鼻腔总鼻道见粘脓性分泌物，鼻腔内结构窥不见。2.辅助检查：血常规、肝肾功、凝血功能检查基本正常，心电图、胸片检查无明显异常。鼻副窦CT提示：1)双侧上颌窦、筛窦、蝶窦、额窦内双侧鼻腔及鼻咽腔见大量软组织密度影充填2)鼻中隔偏曲，双侧下鼻甲肥大。入院立即给予跌倒坠床高危评估，评分为0分，barden评分为23分，barthel指数为100分，无需依赖。协助完善相关术前检查及准备，于2013-12-18下午在在表面麻醉、浸润麻醉、神经阻滞麻醉下经鼻内镜下鼻窦开放术+息肉摘除术，手术顺利，术后安全返回病房，腕带识别正确。遵医嘱告病重，密切监测病员生命体征及鼻部纱条渗血情况，遵医嘱予抗炎、补液、止血等对症支持治疗。术后病员病情较术前明显好转，无畏寒，发热，鼻部无活动性出血。根据病员的病情及入院时间，按护理程序将护理诊断，护理目标，护理措施及住院期间的效果评价归纳如下：一、护理诊断：感知改变：嗅觉减退与鼻窦粘膜炎症、肿胀及窦口阻塞有关护理目标：患者鼻塞、流涕等症状减轻或消失，嗅觉恢复护理措施： 1、正确使用减充血剂用1%的麻黄素和糖皮质激素滴鼻，以收缩粘膜，开放窦口，改善通气和引流。2、指导病员进行正确的负压置换疗法操作，利用负压吸引作用吸净鼻腔分泌物，同时是药液进入鼻窦内，达到治疗的目的。3、术前常规护理：a、心理护理：向患者讲解手术的目的和意义，说明术中可能出现的情况，如何配合，术后的注意事项，使患者有充分的时间准备，减轻焦虑。b、鼻部准备：减去患侧鼻毛，男病人需理发，剃净胡须。若息肉过大或肿块过大，已长至鼻前庭，则不宜再剪鼻毛。检查病员有无感冒、鼻粘膜肿胀等急性炎症，如有应待炎症消退后手术。c、术前饮食：局麻正常饮食，全麻者术前6~8小时禁食禁饮。。效果评价：病员嗅觉恢复正常，鼻塞感消失二、潜在并发症：手术后出血、感染、眶蜂窝组织炎、脑脊液漏，球后视神经炎等。护理目标：未出现并发症护理措施： 1）术后监测病员体温、脉搏变化，有无剧烈头痛、恶心、呕吐，有无视力障碍或眼球运动障碍，警惕并发症的发生。2）密切观察伤口出血情况，有出血时及时告知医生，协助处理3）进食前后协助用冷开水漱口，嘱病员勿吞咽口腔分泌物，以保持口腔清洁，以防感染。4）协助患者生活护理如：个人卫生、饮食等。5）嘱病员勿用力咳嗽和打喷嚏，以免填塞物松脱引起出血。效果评价：未出现并发症三、护理诊断：疼痛：与术后鼻腔填塞纱条致头痛有关护理目标：病员头痛减轻护理措施： 1、休息与体位局麻术后病人应取半卧位休息，全麻者平卧位头偏向一侧，4~6小时后取半卧位休息，利于鼻腔分泌物渗出液引流，减轻局部充血，加重疼痛2、治疗护理密切观察患者病情，遵医嘱予患者鼻额部间断冷敷，必要时口服止痛药。效果评价：病员头痛感减轻四、护理诊断:有窒息的危险：与误吸口腔分泌物有关护理目标：病员未发生窒息护理措施：1、术后密切观察患者生命体征，观察病员甲床、口唇有无紫绀等。2、局麻术后取半卧位休息，保持呼吸道通畅。全麻术后平卧，头偏向一侧，4至6小时后取半卧位休息，防止舌后坠引起窒息。效果评价：病员呼吸道通畅，未出现窒息知识缺乏：缺乏鼻窦炎术后的护理知识护理目标：病员知晓慢性鼻窦炎的治疗与保健知识护理措施：1）指导病员正确滴鼻、鼻腔冲洗、体位引流及正确的擤鼻方法等。2）出院后遵医嘱坚持用药，冲洗鼻腔，定期随访，一月内避免重体力劳动。3）加强锻炼，增强机体抵抗力，防止感冒。4）生活有规律，劳逸结合，忌烟酒、辛辣刺激性食物。注意工作生活环境清洁，加强室内通风。效果评价：病员知晓慢性鼻窦炎的治疗与保健知识术前护理健康教育1、心理护理解除患者焦虑、紧张的心理，使患者主动配合手术。2、嘱病员注意休息，避免感冒，保持心态平和。3、饮食指导：进清淡易消化饮食。4、耐心讲解术前、术中、术后的注意事项，让病员了解更多白内障的相关知识。楚红梅（护士长）：回答的很好，根据上面的内容，有没有什么要补充的。付婕（护士）：）上面的讲解中呢，夏童芳老师讲的很全面讲到了病员术后有感染的危险，但是忽略了术中应该严格无菌，严格控制手术室内的空气及环境菌落数，为病员提供适宜的手术环境，避免并发症的发生。楚红梅（护士长):上面提到病员术后鼻腔填塞纱条，那么杨曦你来回答一下纱条什么时候取出呢？杨曦（护士）：在病员未出现出血感染等并发症的情况下，临床上是在术后3天取出部分纱条，术后四天取出全部鼻腔纱条。 楚红梅（护士长）：该病人是慢性鼻窦炎