2013年护理QA评价记录表

浙江省中医院特级护理QA评价记录表评价时间：评价人员：评价项目项目要求（关键指标：基础护理合格率、专科护理合格率）分值╱5╱5╱5╱5╱5╱5╱5╱5╱5╱5╱5╱5病区，得分病区，得分病区，得分病区，得分病区，得分病区，得分基础护理40分卧位舒适，符合病情，功能位5着病员服，服装和床单位清洁、干燥、平整、无污迹5不能自理者口腔、会阴护理由护士操作，护理到位，局部清洁无异味5皮肤、手足、头发清洁，胡须、指（趾）甲短，协助完成生活护理5护士了解患者饮食、睡眠、二便情况，必要时协助进餐5按病情做好床头抬高、拍背、指导有效咳嗽等5对安全风险正确评估，高危患者落实安全防范措施（烫伤、坠床、导管滑脱、压疮等），无护理并发症10专科护理60分病情观察20严密观察T、P、R、BP及病情变化，记录及时、准确3管道通畅，妥善固定，标识清楚，及时观察引流液的色、量、性状4按需及时巡视病房，发现护理问题和病情变化3根据医嘱准确测量并记录出入量3责任护士了解病人年龄、诊断、病情、主要辅助检查的阳性指标和主要治疗措施3责任护士了解主要护理问题和护理措施，明确观察、护理的重点和可能出现的并发症及预防措施4专科治疗25各种用药及时准确、安排合理（时间、顺序、滴速、方法等）5肠内或静脉营养滴注通畅、滴速合理、温度适宜3按医嘱正确实施各种治疗，护理到位（如注射、吸氧、雾化、鼻饲、换药等）8根据病情，抢救仪器和应急用物准备充分，处于应急状态5掌握专科急救知识和抢救技能4健康教育与沟通15患者或家属知道责任护士3患者或家属了解诊疗护理的目的、结果，手术及检查前后的注意事项3执行各项操作向病人或家属告知并有效沟通3患者或家属了解疾病的中、西医康复知识和技能3了解所用中、西药物的治疗作用和注意事项3浙江省中医院一级护理QA评价记录表评价时间：评价人员：评价项目项目要求（关键指标：基础护理合格率、专科护理合格率）分值╱5╱5╱5╱5╱5╱5╱5╱5╱5╱5╱5╱5病区，得分病区，得分病区，得分病区，得分病区，得分病区，得分基础护理40分卧位舒适，符合病情，功能位床单位清洁、干燥、无污迹44不能自理者做好口腔、会阴护理，清洁无异味5患者皮肤、手足、头发清洁，胡须、指甲短，协助生活护理4护士了解患者饮食、睡眠、二便情况，做好进餐巡视5根据病情做好床头抬高、拍背、指导有效咳嗽等气道护理5手术患者、长期卧床患者着病员服，服装整洁3正确评估安全风险，高危患者落实防范措施（烫伤、坠床、导管滑脱、压疮等），无护理并发症10专科护理60分病情观察20根据病情观察T、P、R、BP及病情变化，记录及时、准确。3各种管道通畅，妥善固定，标识清楚，及时观察记录引流液的颜色、量及性状。4每小时巡视患者，及时发现护理问题（如液体外渗）3了解心理需求，给予恰当支持3了解病人年龄、诊断、病情、主要辅助检查阳性指标和治疗措施3了解主要护理问题和护理措施，明确观察、护理的重点和可能出现的并发症及预防措施4专科治疗25各种用药及时准确、安排合理（时间、顺序、滴速、方法等）5肠内或静脉营养滴注通畅、滴速合理、温度适宜3按医嘱正确实施各种治疗，护理到位（如注射、吸氧、雾化、鼻饲、换药等）8根据病情，抢救仪器和应急用物准备充分，处于应急状态5掌握专科急救知识和抢救技能4健康教育与沟通15患者或家属知道责任护士3患者或家属了解诊疗护理的目的、结果，手术及检查注意事项3执行各项操作向病人或家属告知并有效沟通3患者或家属了解疾病的中、西医康复知识和技能3了解所用中、西药物的治疗作用和注意事项3浙江省中医院病区管理QA评价记录表评价时间：评价人员：项目项目要求（关键指标：病室管理合格率）分值╱10╱10╱10╱10╱10╱10病区，得分病区，得分病区，得分病区，得分病区，得分病区，得分环境25病区环境整洁、安全、美观，噪音低，物品放置整齐有序。5针对隐患有防护措施，警示标识醒目。各通道通畅，不放杂物。各5护士站、值班室等物品有序、规范、整洁。10人员15护士仪表端庄规范言行文明，注意隐私保护55探视者过多或嘈杂时护士及时干预5病室管理35病室整齐、清洁，空气新鲜。室内不拉线、不挂包和衣服，窗台、设备带不堆杂物。床位摆放规范，床尾挂牌整齐。555床单位整洁，物品放置整齐。陪护椅管理规范，陪护被入柜。输液架用后及时复位,仪器用毕及时收回。15卫生间、盥洗室等地面防滑、无积水、清洁、无异味、无污垢，安全标记清楚醒目5物品管理25仪器设备、治疗车放置规范，整齐、清洁。性能良好，故障时挂标识，及时送修。55橱柜和抽屉物品整齐方便。护理用品无老化，破损，及时联系维修或更新。55水、电、仪器无不安全因素，合理使用5浙江省中医院中医特色护理QA评价记录表评价时间：评价人员：评价项目项目要求（患者中医专病护理合格率）分值╱5╱5╱5╱5╱5╱5病区，得分病区，得分病区，得分病区，得分病区，得分病区，得分科室中医护理管理25开展3种以上优势病种和中医护理技术操作，应用覆盖率》80%。中医护理查房每年大于2次,疑难病历讨论有中医特色。55中医护理开展有记录，每季有总结、改进5熟悉科室优势病种、辩证分型和护理常规10专科(专病）护理质量55责任护士了解患者中医诊断、辩证分型、中医主要治疗、护理措施10中医护理评估客观，开展辨证施护有中医护理措施并落实到位中医护理措施实施后有效果评价5105中药制剂使用宣教落实有中医特色的专科饮食指导55了解患者性格、情绪特点，提供情志护理提供中医特色生活起居护理做好专科康复技能和功能锻炼指导555中医知识技能培训20对本科常用中医护理操作有培训和考核5科室培训计划中中医知识、技能课时≥30%，内容落实5护士掌握科室使用的中医护理操作技术5护士掌握有专科特色的中医健康教育5浙江省中医院查对和交接管理QA评价记录表评价时间：评价人员：评价项目项目内容（患者身份核对执行正确率）分值╱5╱5╱5╱5╱5╱5病区，得分病区，得分病区，得分病区，得分病区，得分病区，得分查对制度执行55医嘱医嘱处理和执行程序符合规范。变更医嘱单执行和查对者签名，时间规范。转抄医嘱有第二人核对。口头医嘱执行符合规范。各4输血输血前须经双人查对。查对内容符合规范。交叉配血单、输血申请单双签名齐全。各5用药25服药、注射、输液须严格执行三查七对。身份确认使用床号、姓名两种途径，病人自行叙述姓名。排药后须经第二人核对方可执行。过敏类药给药前做过敏试验、询问过敏史。非静脉用药标识规范。各5检查及标本采集20标本采集条码管理规范。采集方法时间正确。痰、小便等告知留取方法和注意事项。对标本采集和检查完成情况有关注。各3掌握危急值，记录、报告规范。检查护送方式符合病情，用物准备充分。检查告知及标本采集时身份核对规范。各3转运及交接班25交接班内容全面有条理。接班者对交班重点掌握。重病人有床边交接。床边交班记录好。各3转运病人用物齐全，准备应急物品重危、大手术和急诊病人有医护人员护送44转科时交接生命体征、病情、治疗、护理、皮肤、管路、和病历资料等情况，记录完整5浙江省中医院消毒隔离QA评价表评价时间：评价人员：评价项目项目要求（无菌物品合格率）分值╱5╱5╱5╱5╱5╱5病区，得分病区，得分病区，得分病区，得分病区，得分病区，得分环境管理25病室、治疗室和处置室等清洁被服清洁，每周更换1-2次，合理放置出院死亡、传染等床单位按要求终末处理医疗废弃物分类放置，处理符合要求55510无菌物品管理35有专柜，清洁、干燥、相对密闭5按灭菌日期存放，无湿包散包和破损、过期10无菌持物钳及容器4小时更换，有时间标识药品及消毒液注明开启和失效时间，无过期注射铺无菌盘，清洁，有时间签名，无过期纱布、棉球等注明开启和失效时间，无过期5555物品消毒管理25体温表、压舌板等一用一消毒，一人一表专用者每次用后清洁，耳温计一人一套5氧气湿化瓶每周更换，湿化用蒸馏水每日更换，一次性氧气湿化水有效期1周5接触病人的操作器材用后清洁、消毒处理5微泵、血压计等仪器清洁，每周消毒液擦拭，有污染及时消毒处理；污物杯每周清洁消毒5吸引器痰液不超过容器的2/3,每天消毒5其他15护士严格遵守无菌操作原则落实手卫生规范有效落实标准预防,合理做好职业防护措施555浙江省中医院急救和药品管理QA评价记录表评价时间：评价人员：评价项目项目要求（急救物品完好率）分值╱5╱5╱5╱5╱5╱5病区，得分急救管理50抢救车25专人管理，定位、定量、定期检查抢救车锁闭，能及时开启抢救车（15秒内）使用和检查有双签名和时间记录,封条规范药品统一编号，数量相符，效期清楚，无过期抢救物品摆放整齐，标记明显，处于应急状态55555仪器专人管理，定位、定量、定期检查。性能完好，处于应急状态。各5能力15护士能迅速、准确取用各类抢救物品护士熟知抢救药品的顺序、剂量、作用护士能正确、熟练操作急救物品和仪器护士熟练掌握专科急救流程4344药品管理50原则15有本单元药品管理制度。定位放置，定期检查。先进先出，无过期。药柜清洁整齐,瓶签清晰。冰箱清洁,无私物，每日监测，2-8℃。各3备药储备药品基数合适，药剂科备案；定期清点、登记，去向明确；高危药标识明显，专区放置各5精麻15专柜上锁,帐物相符,班班清点,钥匙不离身使用、空安剖回收、残余液销毁登记规范药品不互借，处方保管符合规范555外用专柜定位存放，包装完整有腐蚀性及剧毒药品分开放置并上锁32浙江省中医院护理文书书写QA评价记录表评价时间：评价人员：评价项目项目要求和分值病区，得分病区，得分病区，得分病区，得分住院号住院号住院号住院号总体各类记录单齐全，无缺页3.各项目完整,信息准确2.记录形式规范3.体温单TPRBP标记符号正确，测量值真实，测量次数符合要求2.物理降温30分钟后及时记录，标记规范2.顶底栏住院、手术等记录准确1。入、出院、手术、死亡、转科等标记准确1。入院有体重、血压记录，后按病情和医嘱测量3。大小便、引流液按医嘱测量，记录规范3.医嘱单10需护士执行的医嘱有执行者签名3.有执行时间，与下达医嘱时间基本相符3.皮试医嘱有双签名4.护理记录单70首完整无缺项3.评估客观、真实4.中医专科病种有辨证分型5.一般记记录频次与病情相符3。生命体征、饮食、意识记录客观，病变时评估4.护理措施有针对性，与病情、治疗一致3。内、外专科评估记录客观，符合病情3。跌倒、压疮