安全生产分析及公司内外事故案例讲解

2021年平安生产分析及公司内外事故案例讲解培训教材---安健环部2021.1目录第一局部2021年度平安生产分析1、不平安事件数量2、不平安事件至因分析〔1〕一、二障及以上事件〔2〕异常事件〔3〕特点3、人员违章事件〔1〕总体情况〔2〕特点4、偏差分析5、问题及改进第二局部2021年工作目标策略1、策略2、主要举措3、重点工作第三局部事故案例回忆1、不平安事件数量(公司)类别200820092010趋势一般设备事故111平稳（★）一类障碍462下降（★）二类障碍261919下降（★）设备异常87129169增加（★）责任性异常、未遂事件242131增加（★）不发生火险事件282下降（★）非停次数252下降（★）点评：两红一黄四绿从致因分析看，22起事件中，人的不平安行为引发的占9%，设备、器具的不平安状态引发的占68%，材料、备件不合格引发的占14%，作业环境和外力影响引发的占9%〔1〕、一、二障及以上事件2、不平安事件致因分析二类障碍及以上事件主要集中在风烟〔7起〕、输变电系统〔4起〕、给水系统〔2起〕和燃料系统〔2起〕，共15起，占总事件的68%。从致因分析看，169起设备异常中，设备、器具的不平安状态发生137起，占81%，材料、备件不合格6起，占4%，作业环境和外力影响17起，占10%，工艺流程错误9起，占5%〔2〕、设备异常事件-至因分析设备异常共分布36个系统，主要分布调速、制粉、脱硫、灰渣、风烟、燃料和6KV系统，上述系统均为大于10以上事件的系统，共99起，占总事件的59%。〔3〕特点项目序号系统数量所占比例特点1调速系统1811%主要为调门故障11起，其余为主汽门卡涩故障2脱硫系统169.6%烟冷泵故障3起；增压风机液压油管漏油4起；5A氧化风机故障2起；吸收塔鼓泡管格栅、冲洗水管损坏故障3起3制粉系统1811%1起5E磨煤机损坏故障；3起给煤机、2起磨煤机跳闸故障；磨煤机入口调节门故障5起；4灰渣系统126.7%主要为捞渣机故障9起；5风烟系统116.7%风机故障9起；空预器故障2起；6燃料系统137.8%煤质导致给煤机问题2起；皮带机远方不能停止2起；卸船机钢丝绳故障2起；76KV系统116.7%FP5000故障6起；凝泵变频故障4起；1〕重复问题较多2〕调速、空压机等系统下半年异常事件增加明显。序号系统上半年数量下半年数量增幅1调速系统415275%2空压机系统26200%3发电机定冷水系统25150%4灰渣系统5980%5脱硫、脱硝系统71158%3〕卡件故障、“四新〞设备应用、柴发故障问题仍然突出。如：卡件故障发生7起；定子冷却水箱液位计改造、凝泵变频改造等“四新〞设备发生7起；柴油发电机故障发生3起；全年513起违章，公司监察105起，各部门监察513起3、人员违章事件〔1〕、总体情况1〕、违章主要集中表现在三票三制、个人防护、高空和文明施工四大类，共发生384起，占总违章数的75%。〔2〕特点2〕装置性违章和管理违章仍不容无视，占总违章数的29%。装置性违章主要表现在承包商作业过程中，有关的作业对象、作业条件、周围环境不符合有关规程制度等要求。管理违章主要表现在工作负责人的责任没有落实，专业管理人员对作业现场管理失控3〕工程检修违章发生率也远远高于日常消缺违章发生率，近于3倍。日维发生率：276/17154=1.6%；工程违章发生率237/4866=4.8%14ModuleundVariations_E锅炉专业〔85.5%〕风机故障〔13起，占62%〕捞渣机故障(3起，占14%)；空预器故障〔2起，占9.5%〕汽机专业〔87%〕热控专业循环水系统〔6起，40%〕给水系统〔5起，占33%〕调速系统〔2起，占13%〕风机执行器故障4起，占总事件的36%，其中10年就发生3起；调门控制故障2起，占总事件的18%4〕主要针对典型问题进行分析15ModuleundVariations_E09年发生1号机精处理树脂进入凝补水箱延误机组启动；09年06月25日1Ａ循环水泵轴承损坏08月3月21日5号机组冷再管道水击振动；10年09月17日1号机A凝汽器钛管泄漏08年05月12日1号机组启动期间备差阀旁路门未关严造成检修期间的发电机进油.集控专业宁停勿损执行报警参数重视检修试运管控16ModuleundVariations_E风机故障问题仍然比较突出，且近三年逐年呈增加趋势08年发生4起，占总二类障碍及以上事件的15.4%；09年发生5起，占总二类障碍及以上事件的26.3%；10年发生7起，占总二类障碍及以上事件的36.8%检修技能需要提升，机组检修后1个月内发生故障问题较多09年发生4起，占总二类障碍及以上事件的21%；10年发生6起，占总二类障碍及以上事件的32%风机故障检修质量17ModuleundVariations_E特点分析1、发电部电气误操作事件连续两年发生09年3月2日误操作造成4号机F制粉系统误停运；10年3月23日5号脱硝3号空压机漏油2、热控专业无票作业连续发生09年1月22日4号机无票拆主汽门TV1接线；

10年4月14日1号机DEH升级后动态仿真试验导致顶轴油泵停运3、燃料斗轮机问题连续发生09年07月18日斗轮机台风上煤被大风吹动，10年07月21日斗轮机操作不标准导致C5B撕裂4、硫化专业火险隐患持续发生09年11月6日1号机脱硫系统D修吸收塔内部作业违规使用220V照明电源〔广东拓奇〕10年04月06日1号脱硫烟气冷却器低部发现烟头，〔广东拓奇、河南鼎瑞〕18〔1〕基于风险的专业技术管理、设备管理不到位；共71起，占总事件数量的32%风险评估不全面，尤其是在吸取事故教训方面没有深入辨识，方案制定不完善；专业技术管理不到位，技术力量储藏缺乏，分析能力、手段欠缺；思想重视程度缺乏，责任意识不强。4、偏差分析19〔2〕厂家返修质量无从把关，备件质量不佳，共28起，占总事件数量的13%。返厂检修设备的过程管理存在欠缺，对返修回的设备没有有效的检测验收方法和手段；电气开关、板卡、插件、轴承、油管等远远没有到达使用寿命就出现故障。20机组启动冲转时6瓦温度高引风机电机轴瓦温度高主汽门关闭超时送风机出口电动挡板关闭6kv电源开关保护装置FP5000异常等〔3〕核心技术掌握不够，专业技能欠缺，共22起，占总事件数量的10%。21检修技能不足，检修工艺不当，偏离“修必修好”的检修原则【12起】；季节性问题重视不够，防高温效果不佳【12起】；设备部件老化，稳定性下降【11起】〔4〕检修工艺、季节性、设备老化问题比较明显，共35起，占总事件数量的16%。22人员行为管理不规范问题仍然突出，共发生31起不安全事件，占事件的14%；比08年增加7起，增幅33%；比09年增加10起，增幅47%；设备异常增加明显，潜在隐患加大。10年发生169起，比08年增加82起，增幅达94%，比09年增加40起,增幅31%。〔5〕专业、班组管理存在缺乏，班组管控指标增加。5、问题及改进---概述通过2021年突出事件和连续三年的不平安事件的趋势分析，充分暴露出平安生产在人、机、环、管理四方面存在的突出问题，距本质平安存在差距，需结合公司管理“深化年〞要求，改进提升。24ModuleundVariations_E1〕人的问题责任性事件总数从2008年、2009年、2010年连续三年均有增加，且增幅由33%上升到47%存在现象误操作、误整定、无票作业等事件未得到杜绝，且重复性问题连续发生人员平安素养欠缺，行为管理有缺乏。暴露问题改进主张◎ 严格人员平安准入管理，严把资质关：对各类平安资质严格审查，每季度组织各级人员的平安调考，对不合格人员离岗培训；◎ 强化人员平安技能培训，组织编制平安试题库及培训课件，注重培训实效性；◎ 标准过程管理，完善三种人违章数据库，通过积分制对关键人员实施动态管理；26A、不平安事件分析报告中原因不明事件9起2A一次风机电机试运启动跳闸4号柴发启动不成功2A凝泵运行中变频器故障1B凝泵变频器运行中频率突降导致1A凝泵联启2A一次风机发过流保护动作2BCA段快切不成功2号机柴发定期试运时发出口电压故障报警，启动失败1、2号机消防主机频繁死机5E磨煤机减速箱故障2〕机的问题27伺服阀故障、主气门卡涩重复性问题B、2021年度设备故障率偏高，需基于问题开展专项治理设备风机液压缸、风机执行器捞渣机、磨煤机故障FP5000故障增压风机液压管漏油，氧化风机故障、鼓泡管问题空压机故障、发电机定冷水故障关键系统、设备的原因不明和故障频发现象依然存在，对系统平安稳定运行存在一定隐患。暴露问题改进主张设备部组织对上述存在的突出设备问题，利用各方面资源组织培训，掌握核心技术，制定治理方案，在未彻底治理前，作为隐患纳入基于问题风险数据库中进行闭环管理。29ModuleundVariations_E3、机组检修1从今年事件趋势发生的两次拐点分析，02月2C、05月1A均出现“拐点”，事件发生数量出现“突变”3从发生的责任性事件性质分析，后果比较严重，如2.12隔离措施签发不全、04.14热控无票作业、04.22高加整定值错误、10.27升降平台无监护人等2从机组检修后发生的设备障碍分析，需关注检修质量安全，09年占21%；10年占32%机组检修平安质量技能有待深化、提升。暴露问题改进主张各部门在机组检修作业前，组织学习案例，深入分析以往机组检修期间发生的事件，吸取经验教训，制定有针对性的平安技术专项措施，有效降低机组检修期间各类事件的发生。第二局部

2021年工作目标策略1、策略2021年是公司管理“深化年〞，安健环体系将以本安体系建设为核心，全面推行安健环管理制度化、标准化、标准化，坚持“宁停勿损〞的原那么，着重强化目标方案和定期工作管理，确保“零事故、零伤害〞目标实现：33ModuleundVariations_E2、主要举措〔1〕、以突出抓好制度建设为关键，进一步完善安健环管理体系〔2〕、以全面落实平安责任制为主线，深入开展风险、应急、过程管理的监督评价加快建设平安、许可等未完制度的发布；及时识别、获取、更新国家与平安相关的法规、标准，并将适用的平安生产法律、法规、标准及其他要求补充到相关制度内；定期开展制度监测评价依据管理制度职责、标准、程序，核查执行合规性，评价过程履责情况严格问责机制，确保各级人员能够各司其职、各尽其责、各把其关重点加大对保护/联锁投退、设备退备、运行方式、机组及系统启停监察34ModuleundVariations_E〔3〕、以平安性和可靠性评价管理为根底，全面提高设备的健康水平。〔4〕、以开展平安检查和反“三违〞活动为主要形式，提高全员平安意识，推进企业平安文化建设精益事件/事故管理，以获取真实、科学的数据，系统、全面分析系统设备平安状态，提出影响本质平安的个体和管理因素，及时纠偏、督导遵循事故致因理论，重点控制人因风险，严格人员行为管理，通过强化平安技能及培训、建立“引导、指导、疏导〞的人员行为管理模式，持续提升人员平安素养，营造良好的平安文化气氛35〔5〕、以贯彻落实国发23号文为重点，以全面推进NOSA五星安健环管理为契机，标准公司本安体系各项工作，提升平安管理水平。贯彻国发23号文；全面推进NOSA五星安健环管理3、重点工作序号工作描述开始时间结束时间完成标准执行部门1制定落实安全１号文2011-12010-121、制定2011年安全1号文，明确年度目标、策略、计划、重点任务等2、围绕目标任务完成，定期进行分析改进安健环部、各生产部门2开展环境专项风险辨识、评估2011-12011-06针对台山电厂所处的地理环境风险，结合近几年来发生的不安全事件，开展环境风险辨识、评估，制定完善控制及改进措施，并按照五定原则闭环整改；各生产部门3组织季节性防台防汛防火等应急工作2011-052011-101、执行应急管理制度和各类预案；2、及时组织各次应急响应；3、编制应急工作报告。各体系4本质安全建设2011-12010-12按制度、工作标准组织开展人、机料、法、环管理状态及管理有效性的定期监察；各部门序号工作描述开始时间结束时间完成标准执行部门5保电、季节性工作2010-022010-1102月完成春季保电工作；03-04月完成春季安全大检查工作；07-09月完成迎峰度夏保电工作；10-11月完成秋检及集团本质安全检查；各生产部门6专项活动-NOSA体系对标、评审2010-052010-081、制订项目计划；2、组织对标问题自查整改；3、组织配合评审工作；各体系7安健环体系改进数据库完善2011-12010-12每季度分析系统存在的问题，梳理、完善安健环体系业务及管理数据库。安健环部第三局部

事故案例回忆事故回忆2021引言2021年国华绥中电厂、宁海电厂、定州电厂、沧东电厂、台山电厂、国华宝电、国华西来峰、惠州电厂相继发生设备、人身及火灾事故，造成四家电厂汽轮机大轴故障、两家电厂的2名人员失去生命、一家电厂的1名员工失去1只胳膊，一家电厂发生了国华公司脱硫系统的第三次火灾。发生事故的发电公司有在国华公司内管理较好的宁海、定州等电厂，有新投产的宝电等电厂，对于今年频繁发生地事故，各单位、各级人员都需认真思考，举一反三，落实措施，为2021年平安生产奠定根底。借用李总在年终述职会上引用的一句话愚者用鲜血换来教训智者用教训换来经验案例内容设备事故火灾事故伤亡事故时间：2021年04月07日至2021年09月29日性质：一般设备事故事故损失：发生维修费用971.6585万元绥中2号主变压器铁心烧损直接原因：２号主变压器上铁轭下方铁心外表局部短路；间接原因：2号主变压器在制造时工艺质量控制不良；因绑扎和支撑措施不到位，造成变压器铁心意外散落损坏，重新设计和制作，使检修工期延迟，是本次2号主变压器修复工期较长的又一主要原因在保变秦皇岛变压器检修时，在拆上铁轭过程。存在管理问题：变压器在厂家制造时，工艺质量控制不良。此类原始制造缺陷，在正常检修、试验中无法发现，也不能在吊罩大修时被发现。对俄供设备运行与建康状况的深层次问题认识不到位，不能尽早发现潜在缺陷。在变压器厂检修过程中，质量与进度过度依赖厂家。时间：2021年09月09日至2021年09月14日性质：一类障碍事故损失：直接经济损失30万元，停机5天的后果。宁海2号发电机集电环烧损事故经过：2021年9月9日宁海A厂#2发电机组励磁碳刷正极发生了严重环火事件。自16时14分保洁人员发现#2机组13.7米层区域冒烟有异味，运行人员闻讯赴现场发现#2发电机励磁小间内冒烟，滑环处有环火，到16时20分机组紧急停机，短短6分钟时间内就造成励侧滑环〔正极〕严重烧损，集电环螺旋槽三槽烧损，最严重处烧损深度近10毫米，12个刷握均有不同程度损伤的事故。烧损的刷握烧损滑环〔正极〕烧损处直接原因：15点40分左右，在发电机励磁正极近11瓦的一周刷握中的新换碳刷，由于振动、摩损等原因在运行中发生突然柱体头部破损，与滑环点状接触，造成碳刷剧烈振动并打火，同时破损碳刷块阻碍相邻碳刷正常运行，引起同滑环位置其它碳刷的同时异常运行，一方面引起了临近的10、11瓦振突变，同时引起碳刷的打火、并迅速升温，故障部位温度上升，由于碳刷的负温度效应，故障部位碳刷接触电阻变得更小，流过故障部位碳刷的电流将成倍增加，并形成了恶性循环，故障部位碳刷打火愈演愈烈，并最终形成严重的环火，造成滑环接触外表迅速恶化，进而发生滑环外表弧光导电，能量剧烈释放，迅速烧损各部件。根本原因：近期发现#2发电机故障的正极集电环，近11瓦处有明显的油气，在碳刷维护拔下近11瓦的刷握时，发现个别碳刷外表有油迹。油气进入集电环外表后一方面增加碳刷的接触电阻，另一方面也导致集电环外表的碳粉不易排走，造成运行中电流分配不均，油污碳刷易打火，故11瓦处的油气也是本次故障开展的一个间接原因。检查发现，#2发电机同时运行的碳刷共有不同的三个批次，且质量有明显差异，碳刷硬度明显不同，不同批次的碳刷同时使用可会造成电流的分配不均，在故障时因不同批次的碳刷运行状态不同，可能会加速故障的开展管理问题：由于现碳刷均为网上采购，对物品的供给来源不能完全掌握，点检在碳刷入库验收时不仔细，没能及时发现质量低劣的碳刷。本次完好的负极中发现有多达三个批次的碳刷在同时使用，专业对不同批次碳刷混用的管理不严，缺乏必要的管理措施及技术措施。集电环受油气污染，个别碳刷外表有油迹现象，专业对此事重视程度不够，未在运行中采取有效的防范管控措施。在事故调查过程中也发现有关的运行检查标准、设备维护标准没有针对性、有效性和可操作性，反映出设备运行、维护管理和物资采购管理离精细化水平还有很大差距三个不同批次的碳刷比照图，左一为上海摩根原厂碳刷，中间为最近一批采购碳刷，右一为前一批采购碳刷此批次是在运行中的#1机上换下的碳刷，左一，绝缘压盖脱胶，中间1、2、3、4碳刷均出现不同程度破损，右一，引线线鼻脱落时间：2021年09月26日至2021年10月27日性质：一般设备事故事故损失：损坏中低压对轮罩一个，价值2万元定州3号机低压转子轴颈磨损简要经过：2021年9月26日晚，汽机主机班配合热控机控班进行#3汽轮机#3轴瓦温度测点更换工作。在揭开#2轴承箱上盖后发现，在低压转子轴颈距低压转子调端对轮端面319mm处出现一条沟槽，沟槽宽80mm，最大深度28.8mm。中低压对轮罩上半端板脱落，对轮罩下半完全脱落，并破碎为数块碎片。低压转子调端对轮罩低压转子调端磨损处损坏的对轮罩调侧端板下半与水平连接块脱焊对罩内侧未进行焊接直接原因：对轮罩外委加工过程中质量控制不严是引发轴颈磨损的另一主要原因。对轮罩焊接质量差，从损坏的对轮罩焊口可以看出局部焊口未焊透，焊缝强度缺乏，导致对轮罩整体强度低；从现场对对轮罩钢板测厚看，设计为3mm的Q235钢板，但是实际测量厚度为2.6mm，负偏差超标〔普通钢板的公差标准为±0.22mm〕。根本原因：3号机组轴系振动出现异常后，定电专业人员和外请专家屡次进行分析，分析判断为汽缸内部或端部汽封碰磨，建议机组大修时检查处理，没有判断出对轮罩碰磨，并及时进行停机检查，是造成轴颈磨损的间接原因。具体振动情况：自机组2021年9月3日投产以来屡次发生异常振动情况，2021年9月10日#3机#4轴承振动X向为103.48μm、Y向振动值为111.1μm。2021年12月23日#4瓦处轴振X向为117.07μm、Y向振动值为148.09μm。2021年1月20日#3瓦处轴振X向为102.75μm、Y向振动值为108.01μm主要原因：转子高速运行时，外露的24条对轮螺栓产生鼓风效应，对低压侧对轮罩产生气流激振，该侧对轮罩端板在气流激振力长时间作用下，造成对轮罩上半端板与顶板焊缝逐渐脱开与轴碰磨。在磨损冲击的作用下，将调侧端板下半与水平连接挂耳拉脱焊。最终电侧端板上下半同时脱落，被高速转动的汽轮机转子击碎。；对轮罩设计强度考虑缺乏是引发轴颈磨损的主要原因之一。对轮罩设计中未充分考虑单侧螺栓外露引起的气流激振影响，未对低压侧端板采取必要的加固措施；下半对轮罩设计为通过四个挂耳和螺栓悬吊在上半两侧端板上，但是挂耳处未进行加强，而是仅仅焊接在了3mm厚的端板上；从本次重新发来的对轮罩焊接判断，设计图纸为端板与弧板采用了角焊缝外部单面焊接方式，焊接强度缺乏。暴露问题及吸取教训：1〕、制造厂对对轮罩的设计强度没有引起足够的重视，从本次事故后制造厂出具的对轮罩变更图来看，并未进行必要的强度校核。2〕、制造厂对主机零部件的外委加工质量管控不到位。从本次事故后制造厂提供的新对轮罩焊接工艺来判断，仍然质量问题明显：1〕端板和弧板仍然采用了外侧角焊缝单面焊接工艺；2〕加强的钢筋焊接工艺极差。3〕、定电对异常现象分析判断不准确。机组在出现振动异常后，经过分析判断为低压缸变形动静部件碰磨造成振动异常，没有判断出对轮罩碰磨，并及时进行停机检查。说明对汽轮机轴系振动的分析方法还应该进一步完善。4〕、业界对新型机组的技术认识不深刻。定电660MW超临界汽轮机为一个低压缸，是目前600MW等级中最大的低压缸，而且内缸为落地式，在基建期间曾因为刚度不够进行了加固，机组运行过程中出现的振动异常，虽然定电邀请业内相关专家进行了专题分析，均判断为低压缸变型引起的振动，未能判断出碰磨的实际部位。时间：2021年09月29日至2021年10月05日性质：一般设备事故事故损失：汽轮机#1低压转子轴颈磨损。中低压对轮罩壳损坏沧东#4机组中低压对轮罩壳与低压#1转子轴颈碰磨在距离#1低压转子调端对轮端面200mm处被损坏的中低压转子对轮罩壳磨出一道沟槽，最大深度15.2mm、宽10.10mm。脱落的对轮罩壳上半已坠落在轴承箱底部，与转轴径向已脱离接触在距离#1低压转子调端对轮端面30mm处磨出一道宽6.9mm、最大深度6.3mm的沟槽。破损的中低压对轮罩壳直接原因：1、在设计方面、对轮罩壳结构不合理，未考虑对轮螺栓外露造成的鼓风效应对罩壳产生的扰动，对轮罩下半全部挂在上侧板上强度极为缺乏，设计未对焊接质量做出明确要求。2、材料为Q235钢板符合设计要求、但从断口处不规那么形状可以看出，材料硬度偏高、材料中碳和锰的元素含量偏高。3、在制造方面，哈汽厂将对轮罩壳外委加工，但是质量没有管控，造成侧板与罩板焊接强度缺乏、导致焊接质量严重缺乏。4、罩壳外部侧板与罩板是单面焊接方式连接，但是内部角焊缝未进行焊接处理，厂家设计罩壳钢板厚度仅为3mm、但实际测量仅为2.6mm，另由于罩壳的加工、制造和焊接质量差，这样就使罩壳的结构强度大大降低、并给机组平安运行带来极大的隐患、乃至事故。5、从设计角度讲中低对轮螺栓两侧没有设计加装螺栓护板，这样在汽轮机转子高速旋转的时对轮螺栓产生鼓风作用，中低对轮罩壳在鼓风的长期作用下焊缝产生疲劳断裂，这也是造成对轮罩壳破损的重要原因暴露问题及吸取教训：1、对轮罩壳设计存在问题,没有考虑联轴器螺母鼓风对罩壳的长期作用,机组安装时期对哈汽厂罩壳设计方面监管不利。2、对轮罩壳是哈汽厂外协小厂制作，机组安装时期对罩壳质量监造不利，没有在制作时设立质量验收点，对罩壳钢板设计厚度及实际厚度没有进行监管。3、现场安装时对罩壳强度评估不到位，未能评估出对轮罩壳焊接强度问题，没有采取有效手段进行加固。4、从2003年哈汽首台60万等级超临界机组投产至今，没有收到罩壳磨轴的事故信息，说明专业人员对罩壳强度问题不敏感，预知、预控能力不强，没有及时采取有效手段进行防止。5、在2021年5月份C修过程中，尽管安排了对该区域设备进行了检查，但未及时发现轮罩壳焊接强度问题存在的隐患，未评估出存在的平安风险。时间：2021年10月28日01点25分至2021年10月28日02点20分性质：一般火灾事故损失：吸收塔内壁防腐、喷淋管支管、除雾器、烟道膨胀节等被烧损定州4号脱硫吸收塔内部着火简要经过：2021年10月19日4号机组开始A级检修，本次A级检修将对吸收塔内部进行全面检查修补，修补方案为吸收塔壁衬胶修复，由北京大唐力源防腐〔以下简称大唐力源〕施工及吸收塔循环泵组入口短管刮鳞片，由濮阳双星防腐〔以下简称濮阳双星〕施工；大唐力源于10月29日开始割除脱落衬胶和喷砂工作，11月22日17时35分大唐力源完成吸收塔壁衬胶工作，并完成阶段性验收〔还有滤网支架外部区域和吸收塔底部局部剥离的衬胶未做〕。11月23日08时18分至11月24日17时17分海得润滋打磨吸收塔滤网支架，工作全部结束后，移交给大唐力源做支架附近衬胶，11月24日17时17分以后至11月28日吸收塔内无任何动火作业。简要经过：11月27日8时30分濮阳双星开始42吸收塔浆液循环泵入口短管防腐工作，大唐力源开始滤网支架衬胶工作，11时30分，42吸收塔浆液循环泵入口短管防腐工作全部结束，濮阳双星撤离现场，14时00分濮阳双星和大唐力源进入吸收塔继续防腐作业，大唐力源于16时00分左右完成43浆液循环泵入口滤网与塔壁过渡段的衬胶后，濮阳双星开始对43浆液循环泵入口短管刮鳞片，大约17时50分大唐力源收工撤离现场〔工程未完，第二天继续工作〕，濮阳双星于18时50分刮鳞片工作全部结束〔现场工程完成〕，开始清理现场，将所有的材料料与工具都带出吸收塔外，现场检查确认无异常后离开，后夜班巡检员28日00时40分左右巡检至4号吸收塔附近，未发现异常。11月28日01时24分，检修球磨机加班人员发现吸收塔入口人孔门有火喷出，并报火警。定电消防中队、定州市消防大队分别于11月28日01:32和01：58分先后到达现场组织灭火，于11月28日02时14分将火扑灭。现场照片认定最初起火部位最初起火的烟熏痕迹最初起火低温未燃尽的物质直接原因：2021年12月4日，河北省定州市公安消防大队出具火灾事故认定书〔定公消火认字［2021］001号〕，查明起火原因为：底层43吸收塔循环泵入口处，因在对滤网框架内泵入口管及塔壁进行鳞片修补施工中的原料配比过程中参加过量固化剂，造成玻璃鳞片大量氧化放热，热量聚集导致自燃起火。间接原因：施工单位濮阳双星防腐对配料过程中固化剂参加比例控制不严格，事后询问配料人员只是凭经验和感觉确定固化剂参加比例，现场没有使用量具来确定配料比例，正常固化剂比例施工后固化时间一般为2~7天，施工人员为加快施工进度尽快完工，私自加大固化剂比例准备缩短固化时间到6~12小时，造成参加过量固化剂原料大量发热引发自燃。暴露问题及吸取教训工程责任部门综合生产部技术人员对鳞片修补工艺不了解，对防腐材料的理化特性不了解，不了解鳞片漆中参加过量固化剂会引发引发施工材料自燃，故不能对存在的风险准确评估并编制有针对性的防范措施，没能从措施上控制火灾的发生。时间：2021年08月15日14时25分性质：人身重伤事故损失：1人重伤锦界人身重伤事件简要经过：2021年8月14日上午9时30分，设备维护二部燃检班对输煤#1A皮带甲带给料机的甲带和皮带进行更换，办理了检修工作票，工单号为6039，工作内容为：更换输煤#1A皮带甲带给料机的甲带和皮带，检修工作于2021年8月15日14时结束，押票试运；14时21分55秒，远方程控启动#1甲皮带给料机，启动后设备运行正常，检修人员到设备附近观察运行情况。14时25分，燃检班班长耿庆国发现#1A皮带甲带给料机的链子与滚筒之间有铁屑〔#1甲带给煤机设计转速在10-85r/min可调，当时的试运转速为25r/min，因为转速较低，导致人员思想麻痹，警惕心不够〕，为防止铁屑划伤皮带，伸进左手想要取出铁屑，旁边燃料班成员张良制止，但手臂已经被绞入给料机皮带和滚筒之间，导致左手臂被拽脱落，正在给料机平台下部走廊处的运行巡检人员邵辉立即用对讲机呼叫输煤控制室紧急停止#1甲皮带给料机现场照片直接原因：燃料检修班班长耿庆国平安意识淡薄，在未进行设备停运的情况下就私自违章作业，清理#1A皮带甲带给料机的链子与滚筒之间的铁屑，违反?安规?第137条“禁止在运行中人工清理皮带滚筒上的粘煤或对设备进行其他清理工作〞规定，由于伸入空间狭窄，滚筒转动导致手臂被绞入给料机皮带和滚筒之间，左手臂被拽脱落。暴露的问题和吸取教训：此起事件主要是违章作业引起：1、工作票签发人平安意识淡薄，未严格执行?电业平安工作规程?，违反?安规?37条“禁止在运行中人工清理皮带滚筒上的粘煤或对设备进行其他清理工作〞的规定。2、工作票负责人责任心不够，未能履行工作票负责人职责，违反?安规?91条“检修工作完毕后，检修工作负责人必须检查工作场所已清理完毕，所有检修人员已离开，始可通知运行班长回复设备的使用〞的规定，检修现场未清理干净就开始试运，埋下事故隐患。3、运行人员现场监护不到位，在试运分工不明确的情况下就送电试运，且在现场监护不站在检修平台，而是站在平台下层。暴露的问题和吸取教训〔续〕：4、风险辩识、平安交底不到位。对于转动设备在试运中存在的风险未能辨识，未能表达?安规?具体的要求，未能制定有针对性的平安防范措施。5、规程、标准、制度执行力差。审查此次人身伤害事故的资料，平安管理体系比较健全，风险评估、平安措施等书面文件也比较完善，但未考虑具体情况，注重了形式上合规，造成了外表化的运作流程，使监管环节落实在了会议上、表格上，没有落实在最重要的作业现场。6、运行方式改变后未能充分辨识带来的风险。#1甲带给煤机设计最大出力为1600t/h，因煤矿产量较大〔每天平均在45000-50000t〕，为了保证煤炭外销顺畅，给煤机一直超负荷运行，存在抢修情况，给检修管理带来风险。时间：2021年11月18日17时50分性质：人身死亡事故损失：值长苗绘擅自解除电梯厅门闭锁，发生高空坠落造成人身伤亡西来峰电厂人身死亡事件简要经过：2021年9月28日#1炉电梯工程竣工；乌海市技术监督局到厂对#1锅炉房电梯进行现场检验，提出问题7条，2021年10月8日工程部以书面形式向乌海市技术监督局回复#1炉电梯整改完成报告；9月29日总承包西北电力设计院将#1炉电梯的全部钥匙交给设备维护部；10月5日工程部将#1炉电梯移交生产〔设备维护部经理在移交生产确认单上签字验收〕。10月23日设备维护部将#1炉电梯的全部钥匙移交给发电生产部副经理。10月23日发电生产部经理将#1炉电梯钥匙放值长处保管，并在当日苗绘所在值的值长运行日志中重点交代“运行人员不得使用〞。平安技术部早在9月24日早会上已经对#1炉电梯使用提出明确要求“电梯无检验合格证，不准使用〞。#1炉电梯一直为停用状态：保安段上电梯电源开关闭合，电梯就地电源开关断开，轿厢停在锅炉零米，楼梯间门上锁，电梯厅门自锁，机房门上锁。简要经过〔续〕：值长苗绘是电力行业的一位老同志，出于热心帮助他人，于是值长苗绘把#1炉电梯所有钥匙交给电气巡检员李勇，并令李勇和张秋世〔送餐人员〕一起去#1炉电梯10米平台开电梯；李勇和张秋世来到#1炉10米电梯间门口，李勇在所有钥匙中找到了#1炉10米电梯间的钥匙并翻开，进入电梯间后发现电梯外呼按钮操作面板处无数字显示，然后李勇在所有的电梯钥匙中找到了解除电梯厅门闭锁钥匙，用闭锁钥匙拧开闭锁，#1炉电梯10米厅门未自动翻开，然后用双手去扒电梯厅门，扒开约8厘米缝隙，向里看去一片漆黑，李勇放弃继续操作，电梯厅门自动关闭，然后对张秋世说：“你不要动，在这里等着〞，李勇带着钥匙返回集控室，将钥匙交给值长苗绘，并汇报值长苗绘说#1炉电梯打不开，随后去吃饭简要经过〔续〕：张秋世就步行楼梯到锅炉零米去搬运第二箱餐盒到集控室，值长苗绘见后问张秋世“电梯还是打不开？〞随后苗绘离开值长运行指挥岗位，亲自带张秋世来到#1炉10米电梯口，电梯仍然没有电，于是值长苗绘用电梯闭锁钥匙解除#1炉10米电梯厅门闭锁，用手扒门将电梯厅门翻开800mm宽的缝隙，双手扶门探头向电梯竖井里查看电梯状况，然后放手电梯厅门自动关闭；接下来值长苗绘第二次用电梯闭锁钥匙翻开电梯厅门闭锁，用手扒开电梯厅门开度到达1000-1200mm，第二次向电梯竖井里查看，转身离开的过程中右脚踩空〔分析判断不排除高空眩晕踏空的可能〕，双手抓门板没有抓住，不慎从#1炉10米层电梯厅门处滑落到电梯井道内，坠落到#1炉零米电梯井道内轿厢顶部。现场照片坠落部位原因分析：值长苗绘违反神华国华西来峰发电厂?特种设备管理实施细那么?〔GHFD-03-TB-08/XD〕5.7条“不合格的特种设备禁止使用〞；违反?西来峰发电厂电梯使用管理规定?4.3条“不允许在厅门外用手扒启厅门〞和5.9条“非专业人员〔电梯特种作业证〕不得使用厅门钥匙开启厅门〞的规定；违反电梯设备竣工使用交接单中明确规定“电梯钥匙应由专人进行保管，未经培训的非专业人员不得使用；特别其中机械闭锁钥匙应为维修和紧急救援使用的，未经过培训的非专业人员坚决不得使用〞的规定；违反发电生产部经理将#1炉电梯钥匙交与值长临时管理在值长运行日志中重点交代“运行人员不得使用的〞临时规定，在自己不具备特种设备作业人员资格和对特种设备不熟悉、不了解的情况下，处于个人热心离开值长运行指挥岗位，帮助送餐人员用电梯搬运运行人员晚餐盒〔超出职责权限去干非生产岗位职责行为〕，擅自使用电梯机械闭锁钥匙翻开#1炉电梯10米电梯厅门闭锁，扒开电梯厅门，造成自己不慎从#1炉电梯井道10米高空坠落到0米轿厢顶部死亡。暴露问题及吸取教训：〔1〕值长苗绘平安意识冷淡，风险意识低〔经查在徐州电厂被国华电力接收后，本人未接受NOSA五星安健环系统的根本知识培训，未形成平安风险意识和自我保护意识〕，本人出于热心帮助他人，脱离值长运行指挥岗位做非生产岗位行为工作，在不具备特种设备作业人员资格和对特种设备不熟悉、不了解的情况下，擅自用#1炉机械闭锁钥匙翻开#1炉电梯10米层电梯厅门，属于严重的违章作业和违反劳动纪律的行为。〔2〕值长苗绘命令值班员李勇，用#1炉机械闭锁钥匙翻开#1炉电梯10米层电梯厅门的行为，属于严重违章指挥行为。〔3〕值班员李勇听从值长苗绘的命令脱离岗位用#1炉机械闭锁钥匙翻开#1炉电梯10米层电梯厅门，没有造成后果，属于严重的未遂事件，也是严重的违章作业和违反劳动纪律行为；他在对苗绘的违章指挥强令冒险作业行为没有拒绝、没有制止，属于没有行使平安权利和履行平安义务，属于平安生产责任制不落实。暴露问题及吸取教训：〔4〕对国家技术监督局?特种设备平安技术标准?〔TSGT5001-2021〕中第六条第六款明确规定“建立电梯钥匙使用管理制度〞未掌握，在西来峰发电厂?钥匙管理标准?中未对电梯等特种设备的钥匙管理进行明确规定，对#1炉钥匙平安监管不到位。〔5〕?电梯平安使用说明书?对员工没有进行培训，员工对电梯等平安知识不了解，专业技能差、企业制度培训不到位，由经验、习惯代替制度，工作行为随意性强，在工作中不能做到“四不伤害〞。〔6〕国华电力公司对集团公司以委托建设经营的西来峰发电厂工程，在工程的实施过程中对人员协调、风险制约的复杂性和艰巨性估计缺乏；在徐州电厂被国华电力接收以后，对徐州电厂整体NOSA的培训和推动缺乏，对徐州电厂全员的NOSA推行关注度不够。时间：2021年11月25日性质：人身死亡事故损失：1人宝电人身死亡事件简要经过：国华呼伦贝尔发电#1机组的总承包单位北京电力建设公司的外协队伍〔保定华中建筑〕在清理#1锅炉基建遗留物时，由于人员未采取措施，意外脱手将一根4米长的脚手架杆从#1炉#3角35.5米高空坠落到锅炉0米，砸到生产维护承包商〔河南长兴设备防护〕人员程永军头部平安帽上，平安帽破碎，造成一人死亡。原因分析：1、直接原因为:北京电力建设公司外协单位保定华中建筑人员在清理#1炉基建遗留物过程中，在#1炉#3角35.5米清理人员将一个4米长的脚手架杆意外脱手，高空坠落到0米防寒防冻加焦炭人员头部，造成人员死亡。2、间接原因为：北京电力建设公司在#1炉清理基建遗留物高风险作业中，只是对清理人员进行了平安本卷须知的交底工作，