机械通气治疗呼吸衰竭患者的临床研究

机械通气治疗呼吸衰竭患者的临床研究

近年来，机械通气（mv）治疗呼吸衰竭救了许多患者的生命，但由于呼吸器相关肺炎（vap）的出现，脱落变得困难，威胁到患者的生命。通常认为口咽部定植菌吸入是发生VAP最主要的发病机制,但对口咽部定植菌来源不甚了解。近年来国外研究显示,胃腔内细菌的逆向定植可能是口咽部致病菌定植的重要途径之一。研究胃腔定植菌迁移与VAP发生的相关性,为减少胃食管反流、误吸及减少H2受体阻断剂或胃酸抑制剂应用,减少细菌的繁殖,降低VAP的发生提供依据。1细菌分离和测定1.1研究对象对2002年11月至2003年11月我科呼吸重症监护病房(RICU)中机械通气66例次患者进行研究。男性40例次,女性26例次,年龄14~82岁,平均(60.47±16.96)岁。筛选出VAP患者32例次,男性18例次,女性14例次。基础疾病包括COPD10例次,有机磷中毒2例次,CO中毒2例次,格林-巴利3例次,重症肺炎2例次,脑梗死1例次,冠心病合并糖尿病5例次,多形性红斑并ARDS1例次,肺栓塞2例次,高血压脑病3例次,重症哮喘1例次。患者均因呼吸衰竭行机械通气治疗。1.2标本的采集1.2.1胃液的采集MV后48小时、1周、2周的晨起,经鼻胃管抽取空腹胃液2ml,置于灭菌采样瓶,标本以4区划线法接种于血平板和麦康凯平板内,胃液的标本在细菌接种的同时作pH测定。1.2.2咽拭子标本咽拭子采样于MV后48小时、1周、2周的晨起。取样前嘱患者用生理盐水漱口两次,采集的标本插入Stuart运输培养基立即送检,4区划线法接种于血平板及巧克力平板内。1.2.3下呼吸道分泌物的采集以灭菌的防污染双套管保护性毛刷(PSB)。远端开口加聚乙二醇栓塞2~3cm,直接经气管插管缓慢插入,掌握合适的插入深度(经鼻气管插管者约30~50cm,气管切开者约20~40cm),遇有阻力无法再深入时,伸出毛刷涮取分泌物,缩回、退出毛刷。在无菌操作台上,用75%乙醇纱布擦拭消毒PSB外壁及远端,待乙醇干后将毛刷伸出放入盛有1ml无菌生理盐水的试管中,用力摇动至少60秒,以便使毛刷上所有的分泌物悬浮于盐水中制成原液,原液按10倍梯度制成稀释液3倍以上,然后从原液及各稀释液中分别取出0.1ml接种于血琼脂、麦康凯培养基上。同时采集了气囊上滞留物,呼吸管路的标本进行细菌培养。标本于30分钟内接种于血平板、麦康凯平板,35℃培养18~24小时,选择可疑菌落鉴定,观察细菌生长情况。采用API细菌鉴定系统(法国生物梅里埃公司)。1.3VAP的诊断标准参照中华医学会呼吸病分会《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》:使用MV48小时后,胸部X线检查显示肺部有浸润阴影或出现新的浸润阴影,听诊肺部可闻及湿啰音,经胸部B超及治疗反应等能除外肺不张、肺水肿等;同时具备下列条件之一者:①白细胞超过10.0×109/L;②体温37.5℃以上;③呼吸道有脓性分泌物;④从支气管分泌物中分离出现新的致病菌。1.4统计学方法计量资料做t检验,以均数±标准差(x¯±sx¯±s)表示;计数资料用χ2检验。所有的数据均采用SPSS11.0统计软包处理。P<0.05为差异有统计学意义。2结果2.1革兰阴性杆菌常见的革兰阳性菌种从32例次VAP患者的胃液、口咽部及下呼吸道288份标本中共分离出致病菌248株,其中革兰阴性杆菌占79.8%,革兰阳性球菌占12.1%,真菌占8.1%。在革兰阴性杆菌中以铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌和大肠埃希杆菌多见,前3位致病菌占检出总菌数的百分比依次为:铜绿假单胞菌34.7%,鲍曼不动杆菌23.8%,大肠埃希杆菌9.3%。288份样本中39份检出两种致病菌,14份检出3种致病菌,9份为细菌和真菌混合感染。2.2微生物检出量96份胃液检出致病菌69株,96份咽拭子检出75株;96份下呼吸道分泌物检出97株(包括混合感染菌株)。15份胃液、13份下呼吸道分泌物检出两种微生物;8份下呼吸道分泌物检出3种微生物。3种标本均以革兰阴性杆菌最常见。其中胃液50/69株,达72.5%;口咽部66/75株,占68.8%;下呼吸道82/97株,占84.5%。胃液中肠杆科细菌(包括大肠埃希杆菌、克雷白杆菌、产气肠杆菌)14株(20.3%),铜绿假单胞菌21株(30.4%),鲍曼不动杆菌16株(23.2%);在下呼吸道铜绿假单胞菌为36株(37.1%),鲍曼不动杆菌23株(23.7%)。提示铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌已成为RICU中VAP主要致病菌,特别是在较晚期发生的VAP尤其如此,见表1。2.3细菌分离和测菌种在相同的时间段,32例次VAP患者有20例次胃液和下呼吸道标本有33株一致菌株。16例次胃液、咽拭子和下呼吸道有28株一致菌株(铜绿假单胞菌13株、鲍曼不动杆菌12株、阴沟肠杆菌1株,表皮葡萄球菌2株)。相同时间段3个不同部位均为混合感染且所有致病菌都相同的有6例次。提示存在着胃腔→口咽部→下呼吸道的逆向定植感染次序。2.4性杆菌检出率96份VAP患者胃液标本中22份pH≤4,革兰阴性杆菌的检出率11.9%;74份标本胃液的pH值>4,革兰阴性杆菌的检出率40.2%,χ2=9.648,P=0.000,两者比较差异有显著意义。3胃腔植入菌的发生:与h-抗剂或胃糖铝的使用或使用于胃腔VAP一般指MV48小时以上与拔管24小时之内发生的肺炎,是院内感染性肺炎的一个重要分支。在美国VAP是第二位常见院内感染,而且是感染疾病中导致住院患者死亡的主要病因。鉴于VAP的病原学发病机制等不同于一般肺炎,且病死率高,近几年对VAP的研究愈来愈受到关注。正常人口咽部寄生一些条件致病菌,如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌和厌氧菌,而革兰阴性杆菌分离率小于5%,但MV患者口咽部革兰阴性杆菌的定植率明显增加。以往认为医院环境等为其来源,但切断外源性传播或单纯口腔内涂抗生素的措施并未能根本降低VAP的发生率。Johanson发现22%的危重患者住院前已有口咽部革兰阴性杆菌的定植,提示自身携带的寄生群体是其主要来源。通常食管、胃、十二指肠没有定植的细菌,尤其正常胃液pH值1.5~2.5,不适宜革兰阴性杆菌的生长。但胃内pH>4时,正常的酸性细菌环境被破坏,口咽部下行与肠道上行的革兰阴性杆菌将得以生长繁殖。本研究96份胃液标本中74份pH值>4,多在5~6之间,定植菌的检出率为40.2%,而pH值≤4者,定植菌的检出率为11.9%,两者差异具有显著性。许多研究显示VAP的发生与H2受体阻断剂或胃酸抑制剂的使用有关。胃液碱化,消除了酸性胃液的杀菌作用,增加了胃内革兰阴性杆菌定植的危险性,使细菌通过胃逆蠕动增加口咽部细菌的定植,进而进入下呼吸道引起感染。本研究的危险因素分析中,显示H2受体拮抗剂或胃酸抑制剂的应用是重要的危险因素。目前国外有人提出用硫糖铝代替H2受体拮抗剂或其它抗酸药物,该药不影响胃酸的产生,但防止出血的疗效可以与H2受体拮抗剂相似,可显著降低早发性VAP的发生率,提倡使用,但也有人发现与H2受体拮抗剂相比,硫糖铝对防治应激性溃疡的效果稍差。MV患者进行气管插管的同时常需要鼻胃管来提供营养、药物以及处理分泌物等。近年来,有学者提出胃管可损伤胃-食管括约肌的功能,且刺激咽部而引起恶心、呕吐,并将胃内的细菌带至咽部,再由咽部进入下呼吸道,即存在胃、咽、下呼吸道逆行感染途径。也有学者提出胃内细菌可沿胃管壁逆行上移至咽,再进入下呼吸道。国外有人将放射性标记物经胃管注入体内,随后两日有70%的患者在口咽部、40%的患者在肺内显示,证明有逆行迁移。严重患者,由于药物应用、感染、自主神经或电解质紊乱,肠蠕动减慢,这种胃轻瘫状态有利于细菌逆行定植于胃腔,再反向肺内反流诱发VAP。本研究结果提示,VAP患者胃腔的定植菌以革兰阴性杆菌为主,占总菌数的72.5%,主要包括铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、大肠埃希杆菌、阴沟杆菌等VAP致病菌。32例次VAP患者相同的时间段胃液、咽、下呼吸道有28株致病菌一致,定植菌构成相似。可能存在胃腔→咽部→下呼吸道的逆向定植。胃腔定植菌引起VAP的途径或许为直接误吸胃液,但逆向口咽部定植可能是其主要途径。细菌定植的第一步是黏附与繁殖。随pH值升高,细菌黏附增加;再是致病菌迁移。肠动力学紊乱,蠕动减慢可引起细菌的移动,引起远端的感染,另外肠黏膜没有营养支持时,肠绒毛开始萎缩,这更方便了细菌上行迁移。广谱抗生素疗法的一个不良反应是导致内源性细菌的变动,这种现象不仅局限于误吸到口咽部的菌丛,同时也影响肠道菌丛。抗生素迅速杀灭更多敏感的固有菌丛而创造更多的致病菌或抵抗微生物过度生长的环境。研究显示,胃腔、咽部、下呼吸道定植均增高。合理使用抗生素,能减少菌群失调所致的致病菌易位定植的发生率。胃腔定植菌作为一种新的VAP内源性发病机制应值得重视。“促菌生素”例如乳酸杆菌,当在进行肠道喂养时很快定植在肠道,而且辅助阻断潜在致病菌生长。采取半卧位能减少胃食管反流,降低VAP的发生率。国外应用旋转床来减少肺内分泌物的