2021溃疡性结肠炎规范化诊断要点

2021溃疡性结肠炎规范化诊断要点

近年来，虽然溃疡性结肠炎（UC）的治疗水平有了很大提高，但UC的诊

断仍是一个临床难题。2021年发表的一项调查结果显示，UC患者的诊断

有延迟，诊断时间平均为2。年1。此外，UC作为一种慢性进展性疾病,

严重影响患者的生活质量，早诊早治对疾病缓解具有重要意义20

临床中，UC的医学进展也倍受关注，从诊疗理念到新药研发都已成为消

化科医生关注的焦点，本文将结合最新的国内外指南推荐，聚焦UC诊断

中的临床症状、诊断依据与特征、疾病评估、完善诊断等几方面的问题。

Q1：UC有哪些临床症状，哪些患者应该考虑UC的可能？

指南明确指出腹泻、黏液脓血便和腹痛的症状应考虑UC可能3-60

UC的主要症状包括腹泻，有时伴有腹痛或频繁排便，病程多超过6周，

具有复发倾向。因此，如果患者有持续或反复的血便和/或黏液便或这些症

状的病史，则怀疑uc0其他应评估的重要症状包括腹痛、痉挛和体重减

轻。

此外还要考虑患者是否存在肠外表现与并发症，包括骨关节病变、皮肤病

变、口腔溃疡、眼病、肝胆疾病、血管病变和肺部损害7。

还应注意患者是否有近期国外旅游史、用药史(特别是NSAID和抗生素\

戒烟、家族史等加重因素。

Q2:UC建立诊断的主要依据是什么？

UC的诊断缺乏金标准，主要结合临床表现、内镜和病理组织学进行综合

分析，在排除感染性和其他非感染性结肠炎的基础上作出诊断60其中消

化道内镜检查和病理组织学活检是建立诊断的主要依据。

表1关于消化道内镜检查的指南推荐

指南推荐

•结肠镜检查是建立诊断的第一步，对于大多数患者

应进行完整的结肠镜检查，包括检查回肠末端。

•然而，对临床严重活动的患者，完整的结肠镜检查

可能与更大的穿孔风险相关，在这种情况下，带有

2019ACG临床指南3

活检的乙状结肠检查就足够。

•如果回肠末端正常，则不需要通过上消化道内镜检

查和横断面成像进一步评估胃和小肠，除非有其他

症状或发现表明近端上消化道受累或诊断为克罗恩

病(CD).

•初次结肠镜检查范围应包括全结肠和末端回肠，但

2020中国消化内镜技

对于肠壁高度水肿、狭窄、深大溃疡、出血明显或

术诊断与治疗炎症性

重症UC者，视具体情况酌情选择限制性结肠镜或

肠病的专家指导意见

8乙状结肠镜检查。

表2关于病理组织学诊断的指南推荐

指南推荐

・黏膜活检病理建议多段、多点取材。

2019ACG临床指南3•结肠镜检查中，即使发炎的部分似乎仅限于远端结

肠，也应从近端内镜下显示正常的结肠进行活检。

同样，即使远端直肠在内镜下看起来正常，也应从

直肠进行单独活检。

•疑诊UC的患者首次诊断应在治疗开始前进行规范

系统性的黏膜活检，活检部位包括回肠末端、盲肠、

2021中国炎症性肠病升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠、直肠，且回

病理诊断专家指导意肠末端和直肠都应常规活检。

见9

•内镜正常肠段也应随机活检，有时可取到对诊断有

帮助的早期病变组织。

此外，在诊断过程中，还应注意UC与其他疾病的鉴别诊断。

A诊断时应排除感染性病因

有些肠道感染症状与UC相似，比如大肠杆菌、沙门菌、志贺菌、耶尔森

菌和弯曲杆菌以及寄生虫感染(例如阿米巴病)，可通过细菌学和寄生虫

学检查鉴别诊断和排除30此外，难辨梭状芽抱杆菌(C.diff)感染被认

为是部分UC患者的并发症，C.diff合并UC的预后更差，是患者不良结

果的主要感染决定因素，建议在怀疑患有UC的患者中进行粪便检测以排

除Cdiff30

AUC与CD的鉴别诊断

UC与CD主要根据临床表现、内镜和病理组织学特征进行鉴别6

表3溃疡性结肠炎与克罗恩病的鉴别

项目溃疡性结肠炎克罗恩病

症状脓血便多见有腹泻但脓血便较少见

病变分布病变连续呈节段性

直肠受累绝大多数受累少见

肠腔狭窄少见，中心性多见，偏心性

溃疡浅，黏膜弥漫性充血水肿、颗粒纵行溃疡、卵石样外观，病变间黏膜

内镜表现

状，脆性增加外观正常（非弥漫性）

固有膜全层弥漫性炎症、隐窝脓肿、裂隙状溃疡、非干酪性肉芽肿、黏膜

活组织检查特征

隐窝结构明显异常、杯状细胞减少下层淋巴细胞聚集

Q3:UC建立诊断的内镜特征和活检组织学特征有哪些？

A内镜特征

表4相关指南对内镜特征的推荐

指南推荐

•典型UC内镜下主要表现：病变呈弥漫、连续性，

表面糜烂和浅溃疡，有合并症者溃疡形态多样。次

一要表现：病变以直肠最重、近端渐轻。少数患者治

工S里尊些中身瞥疗后可表现为直肠或部分肠段病变较轻。同时应明

术上断m追克炎注性确病变累及范围、阑尾孔周围和末端回肠情况。

肠病的专家指导意见8

•操作者应从肠道炎症、血管纹理、溃疡形态、出血

程度，以及有无狭窄、肠腔扩张和异型增生等方面

进行观察和记录。

A活检组织学特征

表5相关指南对活检组织学特征的推荐

指南推荐

•UC活检标本的核心病理特征：UC始于直肠，常见

左半结肠，以直肠、乙状结肠为重，病变向近端结

肠逐渐减轻。炎症呈连续性、弥漫性分布，病变不

同部位活检均可见程度相近的慢性肠炎，炎症分布

均匀，炎症程度及隐窝结构改变程度较为一致。黏

4膜固有层全层可见大量淋巴细胞、浆细胞浸润，隐

*2呼巴雪翳啰窝结构改变广泛而显著，可见基底浆细胞增多，潘

病理修断专豕指导扇，氏细胞化生，结肠黏膜表面绒毛化。

见9

一•活动期可见大量隐窝炎及隐窝脓肿，可伴糜烂或溃

疡。

•静止期隐窝结构异常可持续存在，但固有层浸润炎

症细胞明显减少，无隐窝炎及隐窝脓肿。

•病程长者黏膜明显萎缩变薄，隐窝数量明显减少。

左图（HEx2物镜）：隐窝结构显著改变，可见隐窝脓肿，黏膜固有层全

层可见大量密集淋巴细胞、浆细胞浸润右图（HEx2物镜）：基底浆细胞

增多，结肠黏膜表面呈绒毛状结构

图1UC活检图

（图片来源：2021中国炎症性肠病病理诊断专家指导意见）

Q4:UC诊断成立后如何进行分型和评估病情轻重？

2019ACG临床指南指出:UC需要评估疾病的程度和疾病活动性的严重程

度来指导治疗决定30

A疾病的程度

疾病的程度应根据蒙特利尔分型，病变范围的类别包括：

①直肠炎（肛门边缘18cm内，直肠乙状结肠交界处的远端）

②左侧结肠炎（从乙状结肠延伸到脾曲）

③广泛的结肠炎（超出脾曲）

a疾病活动性的严重程度

疾病活动性的严重程度主要基于患者自我报告结局（PRO）以及实验室和

内镜检查的值进行评估，根据1955年发表的Truelove和Witts标准，

UC被分为轻度、中度和重度三类。轻度结肠炎的定义是每天排便次数少

于4次、正常体温和心率、血红蛋白（＞11g/dL）和红细胞沉降率

（ESR）（＜20mm/h）0严重疾病的定义是每天排便次数超过6次，同时

伴有发热、心动过速、贫血或ESR升高。下表总结了用于定义轻度活动

性和中度至重度活动性UC的不同参数。

表62019年ACG临床指南：成人溃疡性结肠炎中溃疡性结肠炎活动指数

的建议

缓解中-重度爆发式

大便（次、天）成型大便<4>6>10

便血无间歇性频繁持续性

尿急无偶尔经常持续

血红蛋白正常正常（正常的75%需要输血

ESR<30<30>30>30

CRP(mg/L)正常升高升高升高

FC(pg/g)<150-200>150-200>150-200>150-200

内镜（Mayo评分）0-112-33

UCEIS0-12-45-87-8

除缓解外，患者不需要具有特定类别中要考虑的所有因素

CRP,C-反应蛋白；ESR，红细胞沉降率；FC,粪便钙卫蛋白；UCEIS,

溃疡性结肠炎内镜严重程度指数FC可用于UC患者作为疾病活动的非侵

入性标志物，并评估对治疗和复发的反应

此外，内镜严重程度评估也应纳入UC的诊断和管理。有几种工具可以量

化UC中的内镜活动：

①May。内镜评分经常用于临床试验，并且在临床实践中易于使用，范围

从正常或非活动性疾病的到严重活动性疾病的

030

②UC内镜严重程度指数（UCEIS）评分包含3项——血管模式、出血、

糜烂和溃疡，在0~3（血管模式为0~2）的范围内对每项进行量化，总

分在0~8之间。

下图显示了Mayo内镜评分和UCEIS评分的代表性内镜照片。

内镜特征

正常

路减少

脆性

明显红斑

血管纹路消失

脆性