合并胆脂瘤型中耳炎的胆固醇肉芽肿12例报告

合并胆脂瘤型中耳炎的胆固醇肉芽肿12例报告

胆固醇肉芽瘤（tc）是身体对一些组织成分产生的胆固醇结晶的异质反应。它可能出现在所有地方，也最常出现在骨肿瘤引起的疾病中。颞骨的CG与许多中耳疾病有关,如分泌性中耳炎和胆脂瘤等,当CG与胆脂瘤合并存在时,其发病原因各说纷纭,尚无定论。本文对12例典型的胆脂瘤型中耳炎合并胆固醇肉芽肿病例进行临床分析,以探讨其病因。1数据和方法1.1患者性别、年龄及耳科检查情况北京同仁医院2001年1月～2002年2月收治12例(12耳)经术中所见及术后病理证实为胆脂瘤型中耳炎合并胆固醇肉芽肿的患者,其中男6例,女6例,年龄最大60岁,最小6岁,平均35.5岁。11例患者有耳流脓病史(其中7例伴听力下降),另1例患者仅有听力下降。12例患者中1例同时伴有眩晕、恶心、呕吐症状,均无面瘫症状。耳科检查均可见鼓膜穿孔,7耳为松弛部穿孔,有白皮样物,其中2耳穿孔处伴有肉芽组织;2耳为鼓膜紧张部小穿孔,松弛部内陷;另3耳为鼓膜缺如,上鼓室后上见胆脂瘤上皮。1例主诉眩晕呕吐者瘘管试验呈阳性。1.2不同dbhl者对hl的态度患侧语频区(0.5,1,2kHz)纯音测听显示:气导阈值低于25dBHL者1耳,26～40dBHL者3耳,41～55dBHL者5耳,56～70dBHL者3耳。平均气导阈值44.03dB,骨导阈值10dB。1.3颞骨CT。12耳均显示上鼓室、鼓窦、乳突蜂房内软组织影,6耳伴鼓窦扩大;听小骨周围软组织影,听骨链残缺或显示不清,中下鼓室含气正常(图1)。1.4清除病变、乳状重建听力12耳均行改良乳突根治加鼓室成形术,即在彻底清除病变、乳突轮廓化后重建听力。鼓室成形以改良Ⅱ型或Ⅲ型为主,听骨链破坏者植入PORP部分听骨赝复物人工听骨或自体柱状皮质骨以重建听力。2结果2.1全阻塞的形态9耳为鼓膜松弛部内陷袋形成,其袋状胆脂瘤向鼓窦入口侵入并阻塞之;3耳为鼓膜缺如,上鼓室胆脂瘤内陷入鼓窦入口并阻塞之。在鼓窦侧见12耳之鼓窦入口均被袋状胆脂瘤之袋底完全阻塞(图2),其中4耳见袋状胆脂瘤自鼓窦入口延伸至鼓窦(即袋底位于鼓窦),其后方乳突蜂房内有紫色肉芽组织及少量褐色黏液样分泌物;8耳见鼓窦及乳突蜂房内大量褐色黏液样分泌物和紫色肉芽样组织。胆脂瘤内陷袋同时向中上鼓室陷入者6耳,其中4耳可见内陷袋封闭鼓室峡部,中下鼓室含气正常。2耳可见内陷袋延伸至鼓室峡部下方,阻塞部位以下之中下鼓室含气正常。听骨链完整者3耳,听骨链不连接9耳,其中,砧骨长脚残缺5耳,砧骨体或短脚残缺4耳,槌骨头残缺3耳,镫骨上结构残缺3耳。咽鼓管口周围粘膜正常,咽鼓管均通畅。2.2听力测试在术后进行术后听力除1例患者保持术前阈值(气导23dB)不变外,其他患者均有不同程度改善,其中听力改善最好者骨气导差缩小35dB。2.3病理检查12耳均为胆脂瘤型中耳炎,其鼓窦或乳突内肉芽组织为胆固醇肉芽肿,部分标本伴有钙盐沉积。3内镜微创保乳手术后中耳胆固醇肉芽肿的形成中耳胆固醇肉芽肿的病因目前尚无定论,一般认为中耳乳突内出血、通气受阻和引流障碍为其形成的必要条件。中耳炎症和咽鼓管功能不良所致的中耳负压可以直接或间接引起鼓室和乳突内出血、组织坏死等,组织细胞分解后释放出的胆固醇逐渐增多形成结晶,引起周围组织的异物反应产生肉芽组织,最终形成胆固醇肉芽肿。临床上胆脂瘤与胆固醇肉芽肿并存的情况比较多见,故并存时二者的相互关系是临床关注问题之一。有作者认为,胆固醇肉芽肿和胆脂瘤都是由于中耳引流不畅造成的,因而是同一病理过程中的两个不同的表现。也有作者认为胆脂瘤组织分解后,其中的胆固醇成分溢出到组织间隙,引起异物巨细胞反应及炎症细胞浸润,从而形成了中耳胆固醇肉芽肿,即胆脂瘤是胆固醇肉芽肿形成的原因。本组12例患者(12耳)均发现鼓窦入口被胆脂瘤囊袋封闭,其后方有胆固醇肉芽肿形成和褐色黏液样分泌物出现,而在胆脂瘤囊袋前方直至咽鼓管口均未发现有胆固醇肉芽肿形成。因此结合本组病例资料,当二者并存时,我们认为胆脂瘤阻塞在前,胆固醇肉芽肿形成在后,其致病机理主要是因为胆脂瘤囊袋阻塞了鼓室-乳突含气系统的通气道,导致引流不畅引起胆固醇肉芽肿,而不仅限于胆固醇结晶沉淀所致。对于中耳胆固醇肉芽肿成因的阻塞学说,以往的讨论多围绕咽鼓管功能不良,认为是咽鼓管阻塞引起分泌物潴留造成中耳负压诱发了中耳胆固醇肉芽肿的形成。本组12例患者的咽鼓管通畅,胆固醇肉芽肿只发生在胆脂瘤造成的阻塞部位以后,而咽鼓管与阻塞部位之间的区域含气正常,因此,中耳胆固醇肉芽肿的形成不仅限于咽鼓管功能不良,而与整个乳突-鼓窦-鼓室含气系统均密切相关,其内任何位置的阻塞都有可能造成其后部位形成胆固醇肉芽肿。由于胆固醇肉芽肿一旦形成很难自行消退,最终将导致纤维化、鼓室硬化甚至骨化等不可逆的病变,故应手术治疗。手术目的是彻底清除病变,乳突轮廓化,同时将阻塞部位开通或重建咽鼓管-鼓室-乳突气腔或将阻塞区向耳道开放。也有作者建议根据慢性化脓性中耳炎的病变范围决定乳突根治的范围,不苛求全部气房开放做轮廓化,但术中一定要探查鼓室与鼓窦。还有作者建议在乳突轮廓化之后,以筋膜封闭鼓窦入口,术后乳突与中耳分隔,即使术后再发生积液,病情也较轻且容易治愈。本组患者均行乳突根治术,根据CG和胆脂瘤的范围选择完壁式和开放式两种具体术式,使乳突-鼓窦-鼓室形成相互连通的含气腔,通畅引流或使鼓窦、乳突向外耳道开放。至于听力重建,要根据术中听骨链和咽鼓管的情况决定。赵守琴等报道复发率与成形与否无甚关联,若要行鼓室成形术,必须在保证清除病灶的前提下对咽鼓管功能进行评估。由于含气系统内任何部位的阻塞都有可能造成CG的形成,而不仅限于咽鼓管功能不良,所以这类患者其咽鼓管可以是通畅的,可以考虑在行乳突根治的同时行鼓室成形术以重建听力。本组12例患者通过术前CT评估及术中探查均证实咽鼓管通畅,故均行听力重建术。术后临床随访半年至2年,未有复发。胆脂瘤型中耳炎与胆固醇肉芽肿并存时,造成胆固醇肉芽肿的原因主要是机械性阻塞,乳突-鼓窦-鼓室含气系统内任何位置的阻塞都有可能造成其后的部位形成胆固醇肉芽肿,而不仅限于咽鼓管功能不良。对于这类患者,在保证咽鼓管通畅的前提下,行乳突根治