超声造影剂在诊断胃癌中的应用

超声造影剂在诊断胃癌中的应用

过去，诊断为胃肠道疾病的主要原因是x线沿线障碍和胃镜检查。钡餐造影检查仅显示胃腔轮廓和黏膜,对病变的浸润深度和范围无法做出准确的判断,检出率和敏感度不高;另外,X线对人体细胞有一定损伤。胃镜检查是术前诊断胃癌的金标准,可以对病灶某一点或多点可疑病变进行活检,但对于早期胃癌浅表平坦型和进展期胃癌BorrmannⅣ型假阴性率较高。随着超声仪器分辨率的不断提高及造影剂的不断改进,超声在胃癌诊断中的作用日益凸现。口服超声造影剂(oralultrasoniccontrastagent,OUCA)检查和内镜超声(endoscopicultrasonography,EUS)是目前诊断胃癌的两种主要超声检查方法。OUCA操作简便、可重复性好和敏感度高,有望代替钡餐造影检查成为主要的胃癌筛查方法。EUS对胃癌T分期、术前可切除性评估、化疗后疗效评估、超声引导下活检有重要价值。而三维超声(three-dimensionalultrasonography,3D-US)、CEUS等新技术也在临床得到快速发展。1超声、体外造影剂OUCA检查是目前超声诊断胃癌应用最广泛的方法,通过口服造影剂,充盈胃腔,排除胃腔气体和黏液糊对超声波的干扰,降低胃壁与胃腔气体及黏液之间的声阻抗差,使胃腔成为均匀界面。OUCA检查以二维超声应用最为普遍,应用谐波技术、CDFI、三维重建技术及双重造影等对诊断胃癌也起着重要作用。早期OUCA检查应用口服无回声造影剂(如水、中药制剂等)充盈胃腔,显示胃壁及胃腔内病变,与空腹超声显像相比成像质量明显改善,但无回声造影剂在胃腔内排泄较快,对于消除气体和黏液效果不理想,逐渐被有回声型造影剂所替代。有回声型造影剂采用多种植物性食物和天然胶类或纤维素类的熟化物,口感好,无毒副作用,患者易接受;造影剂在胃腔内停留时间长、性质稳定,有利于仔细观察病变,提高病变检出率。研究显示,常规超声对胃部病变的显示率仅为17.6%,而OUCA检查可将胃部病变显示率提高到95.6%。OUCA检查可检出直径或胃壁厚度大于6mm的病变,但对早期胃癌检出率较低,尤其是早期浅表平坦型胃癌,误漏诊原因主要是胃癌早期胃壁增厚程度不显著和经腹超声探头频率较低、对胃黏膜轻微异常的敏感度低。组织谐波成像(tissueharmonicimaging,THI)技术的广泛应用明显提高了仪器的分辨率和SNR,增加了胃壁层次结构的对比度,使以低回声为主的黏膜或黏膜下癌组织与正常胃壁间形成鲜明对比,改善了成像质量。研究表明,基波状态下OUCA成像对早期胃癌的检出率不足40%,而应用THI后检出率提高至88.2%。对于进展期胃癌,二维超声即可以对病变定位、Borrmann分型,病变浸润深度及范围、邻近脏器侵犯、局部淋巴结和远处脏器转移等提供直接或间接影像信息。不同回声类型的口服造影剂和不同给药方式对显示胃癌的效果不同。口服造影剂中,有回声造影剂优于无回声造影剂;静脉注射优于口服造影剂;而口服造影剂联合静脉注射造影效果最理想。章建全等应用口服中草药、口服SonoVue及静脉注射SonoVue3种方法进行CEUS,分别对胃癌声像图的癌灶胃腔面清晰度、癌灶溃疡能辨度、癌灶隆起能辨度、胃腔梗阻程度、癌灶浸润广度、癌灶浸润深度等6个指标进行对比分析,结果表明,在判断胃癌浸润深度方面,静脉注射SonoVue可以提升病变纵向及侧向浸润的显示,效果最佳,而口服中药制剂效果最差;其余5指标均以口服SonoVue效果最佳,口服中药制剂最差;应用口服SonoVue联合静脉注射SonoVue显像可以进一步判断胃癌浸润深度和广度及内部是否有坏死等。2cdvi与mtd胃癌快速生长、浸润扩散及转移与肿瘤血管的生成密切相关。临床多以免疫组化检查肿瘤MVD和血管内皮生长因子(vascularendothelialgrowthfactor,VEGF)的表达来评价肿瘤血管形成,但这两种指标难以动态观察肿瘤内的血管生成情况。CDFI具有实时、动态、重复性好的优点,并能提供肿瘤血管生长程度、分布特点、血管数量等信息,是目前观察血管生成最方便、快捷的影像学技术。胃癌彩色多普勒血管指数(colorDopplervascularityindex,CDVI)与MVD的相关性研究表明,CDVI和MVD呈线性正相关,且均与肿瘤的血管浸润程度呈显著正相关。另外,胃癌患者的胃左动脉显示率明显高于正常人,其流速曲线呈高速、高灌注指数、高阻力指数特点。不同病理类型胃癌的血流信号有不同特征:腺瘤及黏液癌的血流信号丰富,流速快;硬癌几乎测不到血流信号,与其具有丰富纤维结缔组织、入瘤血管较细或受压变瘪有关。CDFI的不足在于早期胃癌的血流信号显示率较低。3肺癌受压监测EUS是将微型高频超声探头置于内镜顶端,应用内镜直接观察胃黏膜,同时应用内镜顶端的高频超声探头进行超声扫查,以获得管道层次的组织学特征及周围邻近脏器的超声图像,从而判断胃癌浸润深度、范围及局部淋巴结转移。对于胃癌未累及黏膜层或发生于黏膜下层并呈外向性浸润的病变,即使是在胃镜直视下进行反复活检,阳性率仍较低,漏诊率较高。EUS可以提高胃癌的检出率和诊断准确率,尤其是对于经腹超声检出率较低的早期胃癌和BorrmannⅣ型进展期胃癌,EUS有其他检查不可替代的作用。此外,还可在EUS引导下可以进行细针吸取细胞学检查(endoscopicultrasonographyguidedfineneedleaspiration,EUS-FNA),以获得病理学诊断依据。3.1eus对前前抑制效果EUS对胃癌术前临床分期评估有重要作用。T分期的总准确率波动范围为55%～92%,结果差异较大,原因可能与病例数量和操作者的经验有关。EUS对胃癌T分期存在分期过深和过浅现象,对T2期病变,有时难以判断病变是仅局限于固有肌层或已达浆膜下层,难与T3期病变鉴别。分期过深的多为溃疡型胃癌,癌旁组织纤维化和炎性浸润可能是造影分期过深的原因。EUS对N分期准确率较低,原因在于探头位于胃腔内,扫查范围局限,故仅局限于胃周围的淋巴结转移,而对远处淋巴结无法探查。徐国良等对320例胃癌N分期(N0、N1、N2、N3)准确性的分析显示,EUS判断无淋巴结转移(N0)的准确率为85.85%,判断有淋巴结转移的准确率为90.65%;判断N0为85.85%、N1为61.98%、N2为39.66%和N3为28.57%。因EUS频率高探头位置受限,无法评估肿瘤的M分期。3.2eus:的前切除癌EUS-FNA可对肿瘤深部、深层组织进行穿刺活检,减少因盲目深挖组织造成穿孔、出血等病发症,还可通过EUS-FNA抽吸腹腔积液来进行脱落细胞分析。对于早期胃癌,EUS下切除术创伤小、恢复快、复发率低,但不能清除胃外病灶或淋巴结,操作不当还可导致切缘癌残留,需追加手术切除。对不可切除的胃癌和转移淋巴结,可通过EUS-FNA注入抗癌剂进行姑息性治疗。术前EUS可判断病变浸润深度、范围,周围有无淋巴结转移及分期,对预测可切除性有重要意义。但Lightdale等认为EUS对观察远处转移病灶有一定局限性,可能造成错误判断。Mortensen等提出联合应用EUS和腹腔镜超声或加腹部CT可以提高胃癌术前预测可切除性的准确率。4超声新技术对癌症的诊断4.13d-us4.2超声双重成像cdus5cdfi的应用胃癌的超声诊断近年来取得了快速发展,除常规应用OUCA及EUS两种基本方法外,3D-US及DCUS等新技术也逐渐应用于临床。但文献中3D-US及DCUS研究的样本量均小,加大样本量进一步研究将有助于评价其在胃癌的术前检出率、分型、分期、术前评估可切除性、化疗后疗效等方面的准确性。3D-US由一系列二维图像通过三维重建技术进行容积成像,显示病灶的空间立体结构及多平面图像重建。应用表面成像模式和透明成像模式组合,可显示正常胃壁与病灶之间的立体衔接关系。3D-US能直观显示胃癌的形态、边界、基底大小、浸润胃壁深度和范围及与邻近脏器的立体关系。EUS检查后应用3D-US对声像图进行三维重建获得模型,通过测量模型体积并与肿瘤实际体积测量相对比,可得出模型测量的准确率。赵韫嘉等研究表明,探头与模型距离设为5mm、角度设为0、测量面积间隔<4mm、目标直径>1mm、体积>1000mm3时测量最准确,对肿瘤体积测量的准确率可达(99.0±0.9)%。3D-US结合CDFI技术可以观察病变部位的CDVI、MVD等指标。透明成像回声模式与X线回声模式组合,还可显示病变与周围血管的关系。李响等应用3D-US结合CDFI技术对胃肿瘤组织的CDVI、MVD和淋巴结转移进行相关性研究,发现CDVI、MVD与淋巴结转移个数均呈线性正相关。DCUS是在OUCA检查的基础上同时静脉注射造影剂,进行胃肿瘤病变灰阶超声造影,是近5年发展起来的应用于胃疾病诊断的新技术。一方面,OUCA排出胃腔内气体,形成均匀分布的良好的声传导界面,可减少超声伪像;另一方面,静脉注射造影剂通过微循环进入胃癌的微血管中,利于显示癌灶纵向和侧向浸润生长信息。DCUS对进展期胃癌Borrmann分型T分期有重要价值。王亮等通过对比OUCA和DCUS对同组胃癌病例的Borrmann分型显示,DCUS对Bormman分型的准确率高于OUCA。黄品同等应用OUCA与DCUS对于同组患者的T分期进行对比,OUCA为74.1%,而DCUS为86.7%;对于图像显示不满意的肿瘤,OU-CA的T分期准确率为53.8%,而DCUS为76.9%。DCUS还可显示肿瘤的血流灌注与淋巴结转移相关性、化疗后疗效评价等信息。李世岩等通过DCUS定量分析胃癌基础强度(baselineintensity,BI)、增强强度(enhancedintensity,EI)及灌