内镜下鼓室成形术治疗慢性中耳炎80例疗效分析

内镜下鼓室成形术治疗慢性中耳炎80例疗效分析

慢性耳炎是耳科常见病和常见疾病，可导致听力损失和复发，严重影响人们的生活质量。手术是治疗疾病的重要方法。如何彻底清除病灶,最大限度地改善中耳和外耳道的生理结构以求提高听力功能,始终是研究的焦点。鼓室成形术是在清除中耳病灶的基础上重建中耳传音结构与功能的耳部显微手术,不但能彻底清除病变,缩短干耳时间,提高干耳率,且能达到改善听力的目的。我院2006年2月—2010年1月采用内镜下鼓室成形术治疗慢性中耳炎,取得了较好的疗效,现报道如下。1临床数据1.1病例选择方法1532e我院上述时期治疗慢性中耳炎患者80例(92耳),男54耳,女38耳;年龄17~72岁。胆脂瘤型中耳炎47耳,肉芽骨疡型21耳,中耳炎后遗症、鼓膜穿孔24耳。病程0.5~22a;术前干耳37耳,渗出55耳。术前检查患耳鼓膜松弛部穿孔17耳,鼓膜边缘性穿孔8耳,外耳道或中鼓室有肉芽鼓膜大穿孔者26耳。所选病例术前无急性炎症,无面瘫或明显眩晕,无重度感音神经性聋。术前经CT检查,上鼓室、鼓窦及乳突腔均有不同程度软组织影。1.2外耳道混凝土回复形貌的重建80例患者全部采用全麻,经口气管插管,进行操作。术中患者仰卧侧头,术耳向上,做耳后弧形切口,再作上、中、下三壁皮肤的外耳道内、外切口,内切口在离鼓环外侧0.1cm处,外切口相当于外耳道骨性段入口水平。患者均先在手术显微镜直视下清理病变,然后用耳内镜进行手术,内镜选用WORF25°及70°2.7mm硬质耳内镜。分离皮下,充分暴露乳突,双极电凝止血后,完成乳突轮廓化,前达颧弓根部,后下达侧窦前壁及乳突尖,清理其中病变组织,并完整保留耳道后壁。翻起耳道后壁皮瓣并在此皮瓣上做两端分别位于12点和6点距鼓环1.5cm之辅助切口,以便充分暴露鼓室,显微镜下先初步清理鼓室中较明显病变组织。而后用耳内窥镜分别从乳突侧及鼓室侧检查咽鼓管鼓口、上鼓室、后鼓室、鼓窦入口、槌砧关节内侧(如听骨链完整)等处,酌情决定是否打开后鼓室壁或打开的大小。发现病变则将内窥镜固定在能最佳显示病变且不影响操作的位置。根据病变所在位置的深浅和宽窄,选择不同粗细及不同弯度的吸引器轻巧吸刮,粘连病变则用合适钩针、剥离子或刮匙小心分离后吸除。而后用氯霉素加地塞米松液冲洗术腔并浸泡3~5min,再视听骨链情况行各型鼓室成形术。单纯型慢性中耳炎置入耳内镜即可清楚看到鼓室腔结构及听骨链特别是两窗及咽鼓管鼓口,根据情况行病灶清理,并探查听骨链活动。中后鼓室及上鼓室、鼓窦入口胆脂瘤,置入耳内镜可清楚显示后鼓室、上鼓室、鼓窦入口,探查鼓前峡、鼓后峡、上鼓室前间隙及咽鼓管鼓口,彻底清理残留胆脂瘤基质。乳突、鼓窦及鼓室腔胆脂瘤,将耳道后壁皮瓣推向前方形成鼓乳联合进路,不打开面隐窝,经外耳道鼓室处直接置入耳内镜,清理后鼓室等病变。根据鼓膜及外耳道皮片缺损程度取足够的颞肌筋膜备用。鼓室内以红霉素明胶海绵填充。取颞肌筋膜覆盖在鼓室及听小骨上(周边压在鼓环下),复位外耳道鼓膜片,以生物胶和明胶海绵固定,外耳道以碘仿纱条填压,关闭缺口,加压包扎,术后静脉用抗生素7~10d,1周拆线,2周后取出纱条。术后2周、3个月、6个月以及12个月多次行听力学检查。1.3统计处理采用SPSS13.0统计软件包进行分析,计量资料采用配对t检验,P<0.05为有显著性差异。2耳道流平均气骨导差术中无一例发生面瘫、眩晕、耳鸣等,亦无其他并发症;术后1个月内88例(96%)患者均干耳,修补鼓膜愈合良好。随访1a,均无耳膜穿孔及耳道流脓,术后听力平均提高17dB。92耳术前平均气骨导差为(28.4±6.9)dBHL,术后平均气骨导差为(15.2±7.1)dBHL,听力提高明显,有显著性差异(t=4.73,P<0.01)。其中86耳(93%)随访1a均具有正常的外耳道、含气的中耳腔、形态正常的鼓膜。术后经耳内镜检查术耳可见:修补膜完整,血管纹丰富,活动性随时间的推移渐好,可见耳道湿润,可见少量耵聍样痂皮。3耳内镜下鼓室检查及观察中耳含气腔慢性中耳炎属于耳科常见病及多发病,也是致聋的重要原因,它严重影响着人们的生活质量。在2004年5月西安的全国中耳炎会议上,将中耳炎分成了急性中耳炎、慢性中耳炎、胆脂瘤中耳炎、中耳炎后遗症4种类型。中耳炎手术分成了鼓室成形术、乳突病变切除、乳突病变切除加鼓室成形术3种类型。鼓室成形术是治疗慢性中耳炎、提高听力的有效方法,随着手术技术的不断进步,成功率在不断提高。慢性中耳炎因为类型的不同而需要不同的鼓室成形术:单纯性中耳炎只需行鼓膜修补术,骨疡型和胆脂瘤型中耳炎则需行听骨链重建。鼓室成形术的理想效果应满足:鼓膜穿孔封闭,且移植鼓膜的大小、位置、厚薄、动度以及外观形态接近正常;重建的听骨链活动好,连续性好,以利于将鼓膜的振动能量有效地传导至前庭窗;要有足够的含气鼓室腔;尽可能恢复正常的解剖结构。手术显微镜在耳科手术中发挥着非常重要的作用,但其亦有自身的缺点和不足。鼓室探查及成形术为较好地暴露中耳结构,常常需要磨去上鼓室后外侧壁部分骨质。即使如此,单纯在手术显微镜观察下,对于后鼓室、镫骨及其周围结构的暴露仍不够充分,部分患者咽鼓管口的暴露亦存在困难,如勉强行成形术则往往可能失败。由于手术显微镜一般不能窥视弯曲的通道或较深的隐窝,有较大的局限性。而耳内窥镜能从不同角度观察到隐蔽部位,具有放大、成像清晰、分辨率高的优点,在发现和协助清理中耳隐匿部位病变中的重要作用是一致公认的。在耳内镜下行鼓室成形术,弥补了手术显微镜下不能窥视完整病区的不足,大大减少了病变的残留,减少了不必要的开放手术,扩大了完壁式手术的适应证,并明显降低了复发率。据统计,使用内窥镜使早期原发性胆脂瘤手术的病变残余率,从48%降至6%。在术中经外耳道将耳内窥镜放入鼓室调整方向,可清楚观察到上鼓室前隐窝、咽鼓管鼓口、鼓窦入口、鼓室窦、面隐窝、下鼓室等病变易残留位置。经乳突侧鼓窦位置及后鼓室(后鼓室壁切开)位置,能看到上、中、下鼓室及后鼓室大部结构。以上两处结合观察,则能发现中耳乳突所有位置的病变,并加以清除。鼓室成形术后一个良好的中耳含气腔的形成对鼓膜的形态、功能及听力恢复情况非常重要,这样才能保证各种鼓室成形有良好的远期疗效。鼓室形成含气腔的标志是完整和活动正常的鼓膜,功能