中耳胆脂瘤术后长期流脓的手术治疗

中耳胆脂瘤术后长期流脓的手术治疗

中耳胆脂瘤是临床上常见的疾病，具有耳脓、听力损失和耳膜穿孔的特点。根据病变的扩张范围，患者可能出现面瘫、迷路性炎症、耳后骨膜下血肿、脑膜炎、硬膜下血肿、脑脓肿和其他颅内并发症。手术干预可阻止病变发展进程,干耳以及最大程度的听力重建为手术最终目的。既往我科对该类患者行改良乳突根治术后术耳仍然长期流脓,其原因主要在于术者对耳科解剖不熟悉,面神经嵴太高引流不畅,上鼓室前隐窝以及后鼓室未打开致使病灶残留所致。但笔者发现,即使标准开放式改良乳突根治术(上鼓室前隐窝以及后鼓室打开,面神经嵴很低)后仍然可能存在术后长期流脓者,本研究对此进行了探讨。1数据和方法1.1混合性银耳术前并发症2008年1月~2012年12月本科收治中耳胆脂瘤手术患者66耳,其中男36耳,女30耳,年龄9~54岁;鼓膜紧张部大穿孔10耳,松弛部穿孔32耳,紧张部后上边缘性穿孔24耳;外耳道顶壁下塌6耳,后壁下塌4耳。纯音测听均为混合性耳聋,骨导500~2000HZ平均40~45dB,气骨导差25~30dB。术前出现并发症5例,其中面瘫3耳,感音神经聋2耳。颞骨CT示52耳病变位于上鼓室、后鼓室、鼓窦及乳突,14耳病变还累及中鼓室。66耳中,5耳外半规管被胆脂瘤侵蚀。所有病例手术均由同一术者完成,采用标准开放式改良乳突根治术。1.2外耳道作粉路均采用气管插管全麻,耳内径路,切开皮肤、皮下,向前直至外耳道后壁,向上暴露颞肌及筋膜、耳上肌,电刀沿颞线及骨性外耳道口后壁切开,向上向后向前剥离,充分暴露乳突骨质、筛区、外耳道前上棘,沿2点至8点(左耳)或11点至4点(右耳)位切开外耳道后壁皮肤,暴露鼓膜,向前掀起耳道鼓膜瓣,进入鼓室,见鼓索神经(必要时可切断),暴露锤骨柄、中鼓室病变,磨开鼓窦、上鼓室外侧壁,并沿着病变向前暴露砧骨短突、锤砧关节、锤骨头及上鼓室前隐窝;向后磨开乳突,向上至中颅窝底。病变范围广、听骨不能保留的,则断骨桥,磨低面神经嵴,清除病灶,颞肌筋膜或软骨覆盖上中鼓室及鼓窦外侧,与乳突腔隔开,颞肌筋膜内置残余鼓膜内侧,覆盖软骨上。明胶海绵、碘纺纱条填塞术腔。1.4管光纤活性剂对患者术后效果进行跟踪随访。每例患者换药4~5次后出院,予以口服青霉素类抗生素、咽鼓管纤毛活性剂(欧龙马滴剂-仙璐贝)。每隔3~4d门诊换药1次。见术腔光滑较干燥时,叮嘱患者自行将氯霉素地塞米松液滴入术耳,2次/d,3~4滴/次,每周门诊复查1次。见术腔干燥上皮化,则停止复查;见术腔长红色肉芽、术腔潮湿流脓时,则予以处理。2结果2.1神经组织病理学检查术前面瘫3耳,术中见胆脂瘤侵蚀面神经锥段及水平段,紧贴神经表面剥净胆脂瘤上皮,并磨开面神经垂直段骨质,地塞米松磷酸钠注射液浸泡术腔,颞肌筋膜覆盖裸露面神经。术前外半规管骨质侵蚀5耳,术中见膜半规管暴露,取小块颞肌填塞。52耳胆脂瘤累及上鼓室、后鼓室、鼓窦、乳突,14耳还累及中鼓室。3例鼓窦天盖硬脑膜暴露,但未见脑脊液流出。2.2药物、抗生素、胃鼓管三维结合治疗54耳1个月内干耳、术腔上皮化。余12耳术腔反复长肉芽,经刮除肉芽、地塞米松磷酸钠注射液反复灌洗、氯霉素地塞米松纱条换药,口服青霉素类抗生素、咽鼓管纤毛活性剂,2个月内干耳,术腔上皮化。此12例患者年龄在16~33岁,其余54例患者极少数位于该年龄段,主要为40岁以上或者儿童和少年。3不同类型不同的业务培养及手术治疗前后不干耳的并发症的防治方法中耳胆脂瘤不同于慢性中耳炎,具有病程长、侵袭性强、破坏广的特点,患者就诊时均有不同程度的听力下降,伴或不伴有眩晕,极少数患者以周围性面瘫、脑膜刺激征就诊。患者中耳腔分泌物呈特殊的臭味。颞骨CT提示乳突腔气房消失、骨质硬化、中耳乳突腔被密度均匀的软组织占据,听小骨、外半规管呈不同程度的破坏,少数病例面神经水平段锥曲段受累、乙状窦前壁破坏、天盖骨质缺如。中耳胆脂瘤手术目的为干耳,在此基础上尽可能一期进行听力重建。而术后不干耳对患者而言可能以为手术没做好,而对医生而言则应明确不干耳原因。开放性乳突根治术后不干耳原因,据文献报道主要有以下几种:病变清除不彻底(上鼓室前隐窝没有打开、后鼓室暴露不充分);面神经嵴磨得不够低,致引流不充分;外耳道口未成型,通风受阻;耳屏耳甲腔软骨暴露形成软骨膜炎;换药时未遵循无菌措施,将术腔外细菌带至术腔;换药时小纱条残留,异物感染;换药时使用非敏感抗生素。对于以上不干耳原因,可以采取加强颞骨解剖、术中依据解剖标志清除病灶、磨低面神经嵴,剔除可见软骨、选用氯霉素或新霉素换药、严格无菌操作等措施加以解决。另有文献报道,术中及术后耳内镜的应用,有利于发现一些“死角”,如上鼓室前隐窝、后鼓室窦等的病变,有助于降低术后并发症的发生率。笔者认为结合显微镜应用,可值得临床尝试。本研究对66耳行开放式改良乳突根治术,12耳术后长期流脓。回顾12耳手术,均遵循标准开放式改良乳突根治术原则,乳突轮廓化,术中打开上鼓室前隐窝、后鼓室,磨除前拱柱,上鼓室前隐窝前壁与外耳道前壁平齐,面神经嵴磨得也很低,病灶清除均很彻底,氯霉素地塞米松磷酸钠纱条无菌换药,均未发生耳廓软骨膜炎,但是术后这些患者术腔易长肉芽,长期流脓,反复刮除反复长。结合患者较年轻(16~33岁),考虑是否与其代谢旺盛相关,或者这类患者基因构型不同于常人,需要临床进一步的验证。尽管如此,临床以解决问题为主,笔者思考该病与难治性鼻窦炎相似,即经过正规围手术期治疗及手术规范操作,术后仍然长期鼻腔流脓。依据这种情况,笔者认为该类型中耳炎可称为“难治性胆脂瘤型中耳炎”。其不干耳原因可能与免疫状态、基因构型不同有关,处理以预防肉芽产生为主。笔者采取刮除肉芽后,每日地塞米松磷酸钠5ml浸泡术腔5min,氯霉素地