临床医学抗菌药物应用管理相关知识课件

抗菌药物临床应用管理相关知识

药剂科邢蓉11/27/20231围手术期抗菌药物应用知识11/27/20232当前抗菌药物临床应用中的存在问题

用与不用？

指征不严——“滥”：

单纯病毒感染

非感染性发热

某些术前预防用药“保险系数”?11/27/20233

金葡菌—氨曲南

老人、肾功能不全—头孢唑啉+氨基糖苷类

幼儿—氨基糖苷类、氟喹诺酮类

青霉素+头孢唑啉

三代头孢+氟喹诺酮类

“越新越好”?

用什么？

概念不清——“乱”：当前抗菌药物临床应用中主要存在的问题11/27/20234

给药途径

用法用量给药时机给药疗程“朝令夕改”

怎么用？

用法不当——“粗”当前抗菌药物临床应用中的存在问题11/27/20235问题ADBCE何时开始用药？要用多长时间？用药有何目的？用药是治疗/预防哪些感染？如何选择抗菌药物？什么情况下需要治疗/预防用药？围手术期抗菌药物应用中存在的问题11/27/2023611/27/20237围手术期预防用抗菌药物的目的:预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及手术后可能发生的全身性感染。——卫生部,中医药管理局,总后勤部.抗菌药物临床应用指导原则[S].[卫医发]，2004，285号.一、围手术期预防用抗菌药物的目的11/27/20238围手术期预防用抗菌药物的目的是预防手术部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)，指发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染。——黎沾良.于2009年1月“全国基层医疗机构抗菌药物临床合理应用师资培训班”11/27/20239手术部位感染是指围手术期发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染，如切口感染、脑脓肿、腹膜炎。

——美国疾病控制中心(CenterofDiseasecontrol,CDC)两个概念----EmoriTG,GaynesRP.Anoverviewofnosocomialinfectionsincludingtheroleofthemicmbiologylaboratory[J].ClinMicrobiolRev,1993;6:428-442.SSI的概念比“切口感染”宽，但比“术后感染”窄。围手术期是指以手术治疗为中心，包含手术前、手术中及手术后的一段时间，具体是指从确定手术治疗时起，直到与这次手术有关的治疗基本结束为止，具体时间长短可因不同疾病及手术方式而有所不同。11/27/202310

美国CDC1992年颁布的SSI预防指南中将SSI分成三类,即：切口浅部感染切口深部感染器官/腔隙感染同时SSI被列为院内感染的重要监测指标。11/27/202311

类别

标准Ⅰ类（清洁）切口

手术未进入炎症区，未进入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术符合上述条件者Ⅱ类（清洁-污染）手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但无明显污染，例如切口无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术Ⅲ类（污染）切口新鲜开放性创伤手术；手术进入急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容有明显溢出污染；术中无菌技术有明显缺陷(如开胸心脏按压）者Ⅳ类（污秽-感染）切口有失活组织的陈旧创伤手术；已临床感染或脏器穿孔的手术——中华医学会外科学分会《外科手术部位感染预防指南》二、手术切口分类11/27/202312不同类别切口的感染率有显著不同，据Cruse统计：清洁切口—1%；清洁-污染切口—7%；污染切口—20%；污秽-感染切口—40%

北京市11所三级医院2002～2005年骨科手术部位感染率为0.14%，其中Ⅰ类切口手术部位感染率0.09%;Ⅱ类切口手术部位感染率0.65%；Ⅲ类切口手术部位感染率1.78%。各类切口感染的情况符合国外研究的结果，不同切口的感染率有显著不同，Ⅰ类感染率最低,Ⅲ类切口感染率较高。——李红,王洪源,赵爱民.骨科手术部位感染分析[J].中华医院感染学杂志，2008,18(10):1384-1386.11/27/202313

国内外的研究结果均认为，切口类型是SSI的危险因素，美国CDC很早就通过手术切口分类来预测SSI发生危险。

切口分类一般要求外科医生在术前进行预测，作为决定是否需要预防用抗菌药物的重要依据。——李红,王洪源,赵爱民.骨科手术部位感染分析[J].中华医院感染学杂志，2008,18(10):1384-1386.11/27/202314Ⅰ类切口大手术，时间长，创伤大，或一旦感染后果严重者（如开颅、心脏和大血管、门体静脉分流术或断流术、脾切除术、眼内手术等）；Ⅱ类切口及部分Ⅲ类切口手术（如进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道）；使用人工材料或人工装置的手术（如心脏人工瓣膜置换术、人工血管移植术、使用假体及植入物的骨关节手术、腹壁切口疝大块人工材料修补术)；患者有感染高危因素（糖尿病、营养不良、免疫低下，高龄等）。三、预防用抗菌药物适应证11/27/202315高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、免疫低下、其他部位有感染灶、已有细菌定植、低氧血症等。——美国疾病预防控制中心(CDC)外科手术部位感染预防指南1999四、容易导致SSI的危险因素11/27/202316术前住院时间过长、用剃刀剃毛、剃毛过早、手术野卫生状况差（如术前未很好沐浴）、对有用药指征者未用抗菌药物预防等。——美国疾病预防控制中心(CDC)外科手术部位感染预防指南199911/27/202317

手术时间长(>3h)、术中发生明显污染、置入人工材料、组织创伤大、止血不彻底、局部积血积液、存在死腔和/或失活组织、留置引流、术中低血压、大量输血、刷手不彻底、消毒液使用不良、器械敷料灭菌不彻底等。——美国疾病预防控制中心(CDC)外科手术部位感染预防指南199911/27/202318最常见的病原菌是葡萄球菌(金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌)。其次是肠道杆菌科细菌(大肠杆菌、肠杆菌属、克雷伯菌属等)。SSI的病原菌可以是内源性或外源性的，大多数是内源性的。即来自患者本身的皮肤、粘膜及空腔脏器内的细菌。皮肤携带的致病菌多数是革兰阳性球菌，但在会阴及腹股沟区，皮肤常被粪便污染而带有革兰阴性杆菌及厌氧菌。手术切开胃肠道、胆道、泌尿道、女性生殖道时，典型的SSI致病菌是革兰阴性肠道杆菌，在结直肠和阴道还有厌氧菌(主要是脆弱类杆菌)，它们是这些部位器官／腔隙感染的主要病原菌。在任何部位，手术切口感染大多由葡萄球菌引起。五、SSI的细菌学11/27/202319

应选择相对广谱、有效、安全、价廉的药物。

头孢菌素列为首选：心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术和骨科手术首选一代头孢；进入腹腔、盆腔空腔脏器的手术，主要感染病原菌是革兰阴性杆菌，则多使用第二代头孢菌素如头孢呋辛，或头霉素类抗菌药物如头孢西丁、头孢美唑

；复杂、创伤性大因而感染风险高的大手术可用第三代头孢菌素如头孢曲松、头孢噻肟;下消化道手术、涉及阴道的妇产科手术及经口咽部粘膜的头颈部手术多有厌氧菌污染，须同时覆盖厌氧菌。一般是在第二、三代头孢菌素基础上加用针对厌氧菌的甲硝唑;肝、胆系统手术，可选用能在肝、胆组织和胆汁中有较高浓度分布的头孢曲松、头孢哌酮或头孢哌酮／舒巴坦，或哌拉西林。六、预防用抗菌药物的选择11/27/202320

氨基糖苷类有耳肾毒性，选择时应注意。

应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。

患者对青霉素和头孢菌素类抗菌药物过敏者，针对G+球菌可用克林霉素，针对G-杆菌可用氨曲南，多数二者联合使用。

有特殊适应证时，可以选用万古霉素，如已证明有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）所致的SSI流行。

器官移植患者，需使用覆盖面更广的抗菌药物，如添加β-内酰胺酶抑制剂的β-内酰胺类(如头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦)、头孢4代，甚至碳青霉烯类（如厄他培南）。六、预防用抗菌药物的选择11/27/202321

细菌（内源性，外源性）污染：早期容易清除。

定植：细菌粘附于组织细胞表面但未大量繁殖，不易迅速清除。

机制：G-菌菌毛、G+菌胞壁上的磷壁酸、细菌表面的糖蛋白和多糖复合物与组织细胞表面的多糖丝状体结合。

感染：定植后的细菌大量繁殖引起炎症。SSI发生的过程七、预防用抗菌药物的方法11/27/202322细菌污染定植感染一次性用药用药24h用药48h数小时从数小时到十几小时11/27/202323

应静脉给药，30min滴完，不宜放在大瓶液体内慢慢滴入，否则达不到有效浓度。

肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血和组织的药物浓度，不宜采用。预防用抗菌药物的途径11/27/202324

●赶在污染发生之前，无需过早给药。

●应在手术开始前30min或麻醉诱导时开始给药，以保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度（>MIC90）。

●在手术室给药而不是在病房应召给药。

●

结、直肠手术前用抗菌药物做肠道准备，应在手术前1天分次口服不被吸收或少被吸收的肠道抗菌药物(如新霉素、庆大霉素等)，并用口服泻剂或灌肠清洁肠道，2h一次，共用3～4次即可，不宜连用数天。预防用抗菌药物的时机11/27/202325

择期手术后一般无须继续使用抗菌药物，如使用也不应超过24h。

手术后连续用药数次或数天并不能进一步提高预防效果。Kager比较了结、直肠手术预防应用1次和3次拉氧头孢结果，证实并无差异；用3次者，肠道假单胞菌和真菌有增殖过多的趋势。预防用抗菌药物的疗程11/27/202326

若患者有明显感染高危因素，可再用1次或数次到24h，特殊情况到48h。

器官移植患者，术后需用药数天(3～5d)。手术前已发生污染者(如开放性创伤)，术后24h内用药数次可能有益，但也无需连续用药数日。

手术中发现已存在细菌性感染（如阑尾穿孔腹膜炎），手术后应继续用药直至感染消除。预防用抗菌药物的疗程11/27/202327

局部用抗菌药物冲洗创腔或伤口无确切预防效果，不予提倡。尤其不应将日常全身性应用的抗菌药物用于伤口局部（易诱导细菌耐药）。

抗菌药物缓释系统（PMMA-庆大霉素骨水泥或胶原海棉）局部应用可能有一定益处。——崔健冯文岭.慢性骨髓炎的局部药物治疗[J].河北医药，2009，31（1）：88-90.（八）抗菌药物的局部预防应用11/27/202328抗菌药物分级管理知识11/27/2023292011年卫生部、省卫生厅抗菌药物临床应用专项整治活动方案严格落实抗菌药物分级管理制度。医师经过抗菌药物临床应用培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权；医疗机构明确本机构抗菌药物分级目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。11/27/202330严格医师和药师资质管理。医疗机构对执业医师和药师进行抗菌药物相关专业知识和规范化管理培训；经过培训并考核合格后，授予相应的抗菌药物处方权或调剂资格。

11/27/202331管理分类1．非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。2．限制使用：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。3．特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。11/27/202332非限制使用：经长期临床应用疗效肯定、不良反应小、对细菌耐药性影响较小、价格低廉、货源充足的抗菌药物，依临床需要使用。管理措施：由病房临床医师（含各级职称的代管床医师）处方签名。11/27/202333限制使用：疗效好、但毒副反应相对较大或价格比较昂贵的抗生素类药物，或近年来耐药发展较为迅速的品种，属控制使用。管理措施：应由病房带组主治医师以上专业技术任职资格的医师处方后方可使用。11/27/202334特殊使用：疗效好但毒性较大、价格昂贵、新研制上市的保留抗菌药物以及一旦发生耐药即会产生严重后果的品种，应严格控制使用。管理措施：应由医疗机构药事管理委员会认定、具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意，高级专业技术任职资格的医师处方后方可使用。11/27/202335紧急或危重情况，可越级使用，但不超过24小时，且48小时内需补办分级管理规定的手续：11/27/2023361、感染病情严重者:①败血症、脓毒血症(Sepsis)等血行感染，或有休克、呼吸衰竭、DIC等合并症；②中枢神经系统感染；③脏器穿孔引起的急性腹膜炎、急性盆腔炎等；④感染性心内膜炎、化脓性心包炎等；⑤严重的肺炎、骨关节感染、肝胆系统感染、蜂窝组织炎等；⑥重度烧伤、严重复合伤、多发伤及合并重症感染者；⑦有混合感染可能的患者。2、免疫功能低下患者发生感染:①接受免疫抑制剂治疗；②接受抗肿瘤化学疗法；③接受大剂量肾上腺皮质激素治疗者；④血WBC<1×l09／L或中性粒细胞<0.5×109／L；⑤脾切除后不明原因的发热者；⑥艾滋病；⑦先天性免疫功能缺陷者；⑧老年患者。3、致病菌只对二线或三线抗菌药物敏感。11/27/202337蚌医一附院抗菌药物三级分类目录11/27/202338一、非限制使用抗菌药物1.青霉素类：青霉素钠针、阿莫西林（颗粒、胶囊2.头孢菌素类：头孢氨苄（泡腾片、缓释片）、头孢唑林钠针、头孢拉啶胶囊3.氨基糖苷类：庆大霉素注射液、阿米卡星注射液4大环内脂类：红霉素（针、肠溶胶囊)11/27/202339一、非限制使用抗菌药物5.磺胺类：复方磺胺甲噁唑片6.喹诺酮类：环丙沙星（氯化钠注射液）、左氧氟沙星（针、片)、诺氟沙星胶囊7.硝基咪唑类：甲硝唑(片、含片、氯化钠注射液）8.抗结核病药类：异烟肼（针、片）、利福平胶囊、硫酸链霉素针9.抗真菌药类：制霉素片10.其他抗菌药物：磷霉素钠针11/27/202340二、限制使用抗菌药物1.青霉素类：美洛西林针2.头孢菌素类：头孢克洛（干混悬剂、分散片）、头孢克肟分散片、头孢他美酯（片、干混悬剂）、头孢地尼（胶囊、分散片)头孢硫脒针；头孢呋辛钠针、头孢替安针；头孢西丁钠针、头孢唑肟钠针、头孢曲松钠针、头孢他啶针、头孢地嗪钠针、头孢甲肟针3.其他β内酰胺类：注射用氨曲南11/27/202341二、限制使用抗菌药物4.β-内酰胺类抗生素与β-内酰胺酶抑制剂：阿莫西林克拉维酸钾（分散片、干混悬剂、针）、阿莫西林舒巴坦（针、片）、哌拉西林他唑巴坦针、哌拉西林三唑巴坦针(进口)、头孢哌酮钠他唑巴坦针、头孢哌酮钠舒巴坦钠针5.大环内脂类：阿奇霉素（分散片、注射液）、乳糖酸阿奇霉素针、罗红霉素胶囊、罗红霉素分散片6.喹诺酮类：莫西沙星（片、氯化钠注射液)11/27/202342二、限制使用抗菌药物7.硝基咪唑类：奥硝唑（胶囊、氯化钠注射液、注射液）8.抗结核病药类：利福霉素钠（粉针、注射液）、利福喷汀胶囊9.抗真菌药类：酮康唑片、特比萘芬片、伊曲康唑胶囊、氟康唑（注射液、氯化钠注射液）10.其他抗菌药物：克林霉素针、注射用克林霉素磷酸酯、克林霉素棕榈酸酯颗粒、注射用磷霉素钠11/27/202343三、特殊使用抗菌药物四代头孢：头孢吡肟针碳青霉烯类：亚胺培南/西司他丁钠针、美罗培南针多肽类与其他抗菌药：去甲万古霉素针、万古霉素针、替考拉宁针、利奈唑胺针、多粘菌素针抗真菌药：两性霉素B针、伊曲康唑（注射液、口服液）、伏立康唑针11/27/202344抗菌药物使用强度意义可以测算住院人群暴露于抗菌药物的广度、强度。11/27/202345