儿科安全教育

儿科医疗纠纷案例剖析医疗平安本卷须知整理课件儿科既往纠纷剖析急诊儿科季某纠纷：附院对夜间由县级医院转诊来的急诊患儿重视程度不够，未能认真分析通州人院的病历和检查报告，未能仔细进行体检特别是腹部检查〔门诊病历记录很简单，未描述腹部有压痛等体征〕，未再进行任何实验室及影像学检查，仅拟诊呕吐、给予抗炎药物等补液治疗，输液结束后未再仔细查看患儿，也未考虑收住院观察，又无特殊交代。存在过错，与其死亡存在一定的因果关系。从附院回家约7个小时，死亡尸检：胃内有玉米粒梗阻于十二指肠较窄处，阻塞部位肠破裂穿孔，引起局限性化脓性腹膜炎，感染中毒性休克死亡。南通大学附属医院2023/11/272整理课件2023/11/273患儿黄某纠纷〔张某某之子〕，于2021年11月4日在我院顺产出生，后因口唇青紫入住新生儿室治疗，头颅CT提示颅内出血，2021年11月19日出院。半年后外院诊断：脑性瘫痪和癫痫。患儿在新生儿住院期间，医务人员未将颅内出血告知患方的沟通。也没有将颅内出血和后续可能造成的后果与家属沟通。患方接待中反复讲：出院以后才知道有脑出血，疑心在新生儿室住院时医务人员不慎将患儿跌伤所致。整理课件2023/11/274患儿顾某纠纷，女，于2021年5月25日7:05顺娩出生，系早产活早婴，因“胎龄28+6周，生后1小时30分钟〞，2021年5月25日入住我院新生儿病区，该患儿出生体重1150g，Apgar评分1分钟10分，5分钟10分，P：128次/分，R：46次/分；入院诊断：早产儿，极低出生体重儿；予以对症治疗；住院期间患儿屡次出现呼吸暂停，对症治疗后缓解。2021年7月22日出院。出院时建议至上海儿童专科医院进行眼底筛查。

2021年?中国早产儿视网膜病变筛查指南?：ROP筛查最早出现在矫正胎龄32周。出生孕周和出生体重筛查标准包括：1.出生体重小于2000g，或出生孕周小于32周的早产儿和低体重儿。首次检查应该在出生后4-6周或矫正胎龄31-32周开始。患儿顾芊葉胎龄28+6周出生，2021年7月22日，患儿顾芊葉出院是已经是矫正胎龄的37+1周(出生后8+1周)。存在严重沟通不充分。整理课件儿科是一门专业性很强的临床学科，儿科疾病的发生开展有其独特规律，诊断也有其特有的复杂性，这使儿科疾病具有误诊率高，误诊后果严重的特点。在实验室检查完善、大型检查设备先进的今天，误诊率仍然高达30%，而对于一些疑难杂症的误诊率那么更高。这就要求儿科医师不但要具备扎实的专业知识，还要有高度的责任心和细致的观察力。

2023/11/275整理课件

医疗过错认定2023/11/276整理课件案例1：鲍**生于1996年5月，以“发现心脏杂音10余年〞为主诉于2007年11月12日入住新乡医学院第一附属医院，该院于2007年11月29日对患者鲍**行“室间隔缺损修补术〞后出院。2021年1月15日鲍**以“左下肢疼痛3天〞再次入院，诊断：左下肢动脉栓塞，室间隔缺损修补术后。给予左下肢动脉造影置管溶栓等治疗，2021年1月20日因急性左心衰死亡。市医学会于2021年7月23日作出鉴定结论，本病例不构成医疗事故。南通大学附属医院2023/11/277整理课件案例1：法院认为：新医一附院对鲍**在诊疗过程中两次住院病历中的病程记录、护理记录不完整。2007年11月12日“住院病人告知书〞中被告知人签字为“鲍**〞，2007年11月18日“手术室术前病人访视单〞中患者签名为“鲍**〞，入院证反面“病友及寄嘱：请您确认姓名、性别、年龄等无错后，签名确认，签字：鲍**〞，该三处“鲍**〞的签名字迹不一致，违反了?病历书写根本标准〔试行〕?第十条“对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动〔如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等〕，应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。〞的规定，未尽到充分的告知义务，结合本案综合情况，附院对造本钱案医疗纠纷的发生存在一定过错，酌定附院承担40%的责任。南通大学附属医院2023/11/278整理课件案例2：王**出生于2021年9月8日，为试管婴儿、早产儿。2021年9月27日因“胎龄28周，生活能力低下19天，伴腹胀〞至安徽省立医院治疗。2021年10月16日，该院对其行“剖腹探查术＋回肠末端造瘘术〞，结合术后病理诊断为先天性巨结肠。2021年11月30日，王**转入复旦大学附属儿科医院接受住院治疗，于2021年2月4日出院。2021年2月24日，王**因“咳嗽、鼻塞2天，吃奶差半天〞再次至安徽省立医院住院，入院诊断为“肺炎、败血症？营养不良、先天性巨结肠造瘘术后〞，2021年3月12日14时左右办理出院手续，出院时病症及体征为“吃奶好，体温正常，体重增长，生命体征平稳〞等，出院医嘱为“防止感染、上级医院进一步诊治〞等。出院后，王**体温持续过高。经与安徽省立医院医护人员联系，王**回院治疗。2021年3月12日18时30分左右，王**被送往安徽省立医院进行急救，后抢救无效死亡。南通大学附属医院2023/11/279整理课件案例2：2021.3.14尸体解剖结论：王**符合猝死，不排除电解质紊乱所致死亡可能。鉴定意见：1、依据病历记载信息，就治疗效果而言，患儿经临床治疗后病情平稳，出院医嘱记载建议赴上级医院诊治〔肠造瘘术后〕，但患儿出院后到再次门诊就诊期间的病情及家属所述，鉴定人无法在病历根底上进行评价，请法庭结合其他证据材料进行评价。2、2021.2.24至2021.3.12住院期间，医院在患儿出院前未能复查痰细菌感染控制情况及胸片，不符合出院标准要求，故医院的诊疗工作存在过错，且死后病理检查见患儿肺组织呈现局部膨胀不全，局部肺气肿及局部肺炎实变改变，说明其肺部病变仍未得到有效改善。从病理学检查结果提示符合肺组织病变所致肺功能衰竭、低氧血症及心功能衰竭所致死亡的特点。患儿营养不良、肝组织损害等因素，对其心肺功能衰竭所致死亡起到一定加重作用。因此，医院的诊疗过错与患儿死亡结果具有一定的因果关系。2023/11/2710整理课件2023/11/2711案例2：医院辩称：被上诉人之子出院时各项指标均符合出院标准，各项生命体征正常，出院前一天各项电解质也在正常范围内。上诉人在治疗上已考虑到患儿及其家属的特殊情况给予特别注意。鉴定机构认为上诉人在出院指征把握上存在过错没有依据，上诉人在一审开庭时已对鉴定结论进行了质疑，并提供了相应的诊断标准。二、一审认为上诉人的诊疗行为与被上诉人之子死亡有因果关系没有事实和法律依据。通过尸体解剖结论可以看出，患儿系猝死，不是诊疗行为导致其死亡。被上诉人在器官上没有致死因素，不是肺炎等造成死亡，即使没有复查胸片，与患儿的死亡也是没有因果关系的。

整理课件案例2：3、鉴定人认为本案因果关系程度评定需要考虑的因素有：〔1〕患儿自身的发育特征及早产儿、试管婴儿、极低体重儿与正常足月儿的差异；〔2〕患儿消化系统方面的病变对其营养不良、肝功能损害具有明显影响，也是其体弱、病情治疗难度增大、易加重心肺功能衰竭的重要因素；〔3〕患儿自身肺功能发育程度以及病变对其肺功能影响，也是其生存难的重要影响因素；〔4〕医院在患儿出院标准上的过错；〔5〕本次鉴定对送检病理切片复阅所见。基于以上因素的分析，本次鉴定认为，医院医疗过错与患儿死亡结果关系程度，从法医学立场分析介于次要因果关系范围。法院参照上述鉴定意见，确定医院对损害后果承担35%的赔偿责任。2023/11/2712整理课件案例3：2021年5月28日，廖**〔2021年9月出生〕因发热两天，至钟山县人民医院门诊就诊，查：t39℃，咽溃疡；诊断为口腔溃疡。血常规检查：白细胞、中性粒细胞均升高；医方予核黄素磷酸钠、复方氨林巴比妥、头孢美唑、地塞米松、单磷酸阿糖腺苷等抗炎、退热治疗。5月29日早晨廖**因呕吐半天急诊再次就诊，在输液中于5时45分因呼吸促，两肺呼吸音粗收入住院治疗。入院查t38.8℃，臀部见散在皮疹，后诊断为重症手足口病，经抢救无效于当日13时05分死亡。南通大学附属医院2023/11/2713整理课件案例3：司法鉴定中心出具鉴定意见认为：〔一〕医方门诊病历书写潦草，处置用药无记录，局部急诊病历时间记录不具体，违反卫生部的?病历书写根本标准?的要求；〔二〕医方对患者治疗过程中检查不详细，也未及时行相关实验室检查，查找原因，明确诊断，未尽到谨慎注意义务，存在过错，患者系幼儿〔1岁7月〕，本身机体免疫功能发育不成熟，抵抗力较弱，病情严重，疾病演变迅速，对诊治增加了难度，建议过错参与度1-20％；〔三〕患儿入院后，依据送检资料，末发现钟山县人民医院住院期间对廖**的诊疗行为存在明显缺乏之处。南通大学附属医院2023/11/2714整理课件案例3：法院认为：钟山县人民医院在为廖**的诊疗过程中，存在违反卫生部的?病历书写根本标准?的要求，涉及侵害原告的知情权，治疗过程中检查不详细，也未及时行相关实验室检查，查找原因，明确诊断，未尽到谨慎注意义务，存在过错，这些过错与原告的死亡有一定程度的因果关系，依照?中华人民共和国侵权责任法?第五十四条关于“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任〞的规定，被告钟山县人民医院应对其过错承担赔偿责任。鉴定机构建议过错参与度1-20％，该院予以采信。廖**的死因主要是由于幼儿本身机体免疫功能发育不成熟，抵抗力较弱，病情严重，疾病演变迅速，对诊治增加了难度所致。根据鉴定意见及双方的陈述，该院认为，被告钟山县人民医院对诊疗过程中的过错，以承担10％的赔偿责任为宜。2023/11/2715整理课件案例4：左**因腹泻于2021年3月20日凌晨零点18分左右，被120急救车送往中心医院就诊，诊断为“发热惊厥〞。入院后一小时左右，拉蛋把戏稀水便一次，请医生来查看。凌晨2点左右，医生开具入院证，诊断为“肠炎、肺炎？〞。凌晨5时40分许，患儿突然全身抽搐，医生随即实施抢救，早上6时16分，医生宣布患儿死亡。

2023/11/2716整理课件案例4：原告在患儿死亡事件中发现：一、中心医院重写伪造病历，隐瞒诊疗事实，编造死亡原因。〔1〕病历中患儿入院病况已作重大改动。病历记载患儿呼吸频率为55次／分，而抢救记录为45次／分。病历记载前卤不凹陷，而抢救记录第一页左上角对前卤情况未做记载，从该页记载情况来看，未记载就视同正常。〔2〕病历记载初步诊断为：中毒性细菌性痢疾待排和中毒性脑病，既没有做必要的科学检查，也与患儿病情表象不符，显然诊断并无依据。二、违反法律、行政法规、规章以及有关诊疗标准的规定。〔1〕处方诊断与病历中的诊断不一致，违反了?处方管理方法?第六条。〔2〕医生宣告患儿死亡以后，在家属全然不知情的情况下，开出国家管制的二类精神药物地西泮注射液三支的处方，并缴费取药，违反?处方管理方法?第三十四条以及?中华人民共和国执业医师法?第二十五条。2023/11/2717整理课件案例4：〔3〕医生在没有任何检查依据下就开出抗菌药物，即无指征应用抗菌药物。同时在抗生素输液过程中，患儿发生全身抽搐的过敏反响没有立即停药，均违反?抗生素临床应用指导原那么?。〔4〕在诊疗过程中，医生未告知原告患儿的实际病情及可能出现生命危险的状况，没有下?病危〔重〕通知书?，医生没有尽到告知义务，违反?中华人民共和国执业医师法?第二十六条以及?中华人民共和国侵权责任法?第五十五条的规定。〔5〕患儿在早晨5时40分左右全身抽搐时，医生量体温说体温已到顶。此前的三个半小时一直没有医务人员给患儿量体温，没有尽到急诊室应密切观察病情变化的义务，使患儿长时间处于极高体温而不知，不能及时釆取有效的诊治措施，违反卫生部公布的?医院工作制度?第十五条。

2023/11/2718整理课件案例4：法院判决：医院在抢救患儿左**的过程中，并未使用对于救治小儿发烧所引起的脑水肿有一定疗效的药物甘露醇，却在事后由并未参与抢救过程的护士长补充填写于?急救病人抢救记录?，其行为已经构成擅自添加病历记载，故推定中心医院在诊疗行为中存在过错。根据?医疗事故处理条例?第十八条的规定：患者死亡，医患双方不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检。在双方已经对患儿死因发生争议情况下，医院未在48小时内及时告知原告有申请尸检的权利。现已无法对患儿进行尸检，且无法确定死因，虽然依据相关规定患者应对诊疗活动与损害后果之间存在因果关系承担举证责任，但医院擅自添加病历记载的行为导致原告对于病历资料的真实性提出异议而无法进行医疗损害鉴定，故原告已经尽到举证责任，此时对于因果关系的举证责任应由医院承担，而医院并无证据证明其诊疗行为与患儿死亡之间不存在因果关系，故中心医院应当承担相应的不利后果。2023/11/2719整理课件案例4：对于中心医院的侵权行为对患儿左**死亡应当承担的责任比例问题，患儿左**因原发性疾病被送至中心医院儿科急救，其就诊前患有21-三体综合症。该病为基因性疾病，主要表现为有50%可能患有先天性心脏病，其次就是消化道畸形，智力低下、特殊面容，特别是免疫功能低下，易患感染性疾病。结合患儿原发性疾病外在表现为腹泻、发烧，故认定患儿自身疾病与其死亡结果之间存在相应的因果关系。结合庭审中查明的事实及双方所举证据，认定中心医院对于患儿死亡的结果应承担50%的民事赔偿责任。2023/11/2720整理课件案例5：患儿刘**，男，7＋月龄，因“咳嗽5天，发热1天〞于2021年6月22日入住珠江医院儿科诊治，初步诊断“急性喘息性支气管炎〞。入院后给予患儿抗炎、雾化、平喘、退热及补液等治疗，患儿体温逐渐恢复正常，但咳嗽、咳痰较前严重，经加用阿奇霉素抗感染后，患儿咳嗽曾较前明显好转。7月7日上午患儿高热不退，咳嗽、气喘进行性加重，呼吸浅快，考虑出现呼吸窘迫，经患儿家属同意后，转入PICU进一步治疗，予呼吸机辅助呼吸、抗病毒、抗炎、维持内环境稳定等对症支持治疗；7月11日呼吸道病毒检测报告提示腺病毒〔ADV〕阳性，予输注丙球以及热毒清等治疗；患儿病情进一步恶化，终因抢救无效，于7月11日23：00临床死亡。2023/11/2721整理课件案例5：广州市医学会作医疗事故技术鉴定认为：〔一〕医方对患儿的处置措施得当，未发现其诊疗行为存在违反儿科诊疗标准和常规之情形。〔二〕关于患方认为“医方延误诊疗时机，漏诊腺病毒肺炎〞的问题。入院时患儿两肺呼吸音对称、粗糙，可闻及痰音，门诊胸片提示两肺纹理增多，未见实变阴影；入院次日查体两肺可闻及痰鸣音及哮喘音，患儿急性喘息性支气管炎的诊断明确。腺病毒肺炎是婴幼儿肺炎中最严重类型之一，临床上，表现不典型，潜伏期长，早期诊断困难。本病例中患儿的肺部湿啰音出现较早，临床病症表现不明显。在患儿出现病情急剧变化时，医方在给予患儿行相关检查、寻找病情变化原因的同时，给予相应的对症治疗。根据医患双方提供的鉴定资料，医方有执行三级医生查房制度并组织科内病例讨论，同时邀请外院专家会诊，针对患儿呼吸道病毒检测提示腺病毒〔ADV〕阳性，给予了输注丙球以及热毒清等治疗。2023/11/2722整理课件案例5：鉴定专家组认为，在目前的医疗技术水平下，腺病毒肺炎的治疗水平虽有了一定的提高，但病死率仍然很高；该患儿早期经治疗后其临床病症、体征有所好转，但短时间内病情反复、加重、恶化，考虑为其自身疾病进展所致，未发现医方存在漏诊腺病毒肺炎和延误诊疗时机之情形。〔三〕鉴定专家组同时认为，医方在诊疗过程中存在以下缺乏之处：1、医疗文书记录不够标准：如7月3日和7月4日的病程记录中有复查胸片的记载，但医嘱却未见执行记录；2、与患方沟通不够充分。综上所述，未发现医方的医疗行为违反医疗卫生管理法律、行政法规和诊疗护理标准、常规；无医疗过失行为，存在医疗缺乏；患儿最终死亡考虑为其自身疾病的进展所致，与医方的医疗行为及上述医疗缺乏之间不存在因果关系。2023/11/2723整理课件2023/11/2724案例5：法院判决：鉴定认定医院在诊疗过程中存在以下缺乏：1、医疗文书记录不够标准：如7月3日和7月4日的病程记录中有复查胸片的记载，但医嘱却未见执行记录；2、与患方沟通不够充分。珠江医院对此不持异议。本院认为，在珠江医院存在医疗缺乏的情况下，结合本案实际确定珠江医院承担20%的赔偿责任符合法律规定。整理课件案例6：李×，女，1996年4月15日出生。2021年12月5日出现右侧脚跟肿胀、疼痛、右腿无力等现象，至烟台市福山区人民医院就诊，经初步治疗病症无明显改善，2021年2月17日，李×入住垂杨柳医院处治疗，垂杨柳医院诊断为：脑瘫〔右偏瘫痉挛型〕。2021年2月25日，垂杨柳医院行右跟骨外侧柱延长取髂骨植骨，髌骨下移，髌韧带紧缩术，术后给予抗炎输液治疗。手术后，一直未站立行走过。2021年3月10日出院在家仍不能行走，关节疼痛肿胀，询问垂杨柳医院主治医生后，说正常。两个月后又回垂杨柳医院处拆了支架，垂杨柳医院让李×继续回家康复。2021年5月28日到烟台山医院诊治拍片，显示骨已钙化等，联系垂杨柳医院主治医生，其答复钙化正常，要李×继续康复，后在康复中右大腿骨折。2021年6月18日，李×至北京儿童医院住院，诊断为幼年类风湿性关节炎〔晚期〕。李×出院后病情虽有好转，但常年整日瘫痪卧床，需人照顾陪护。2023/11/2725整理课件案例6：患方认为：医院无视李×双膝、双踝、双腕肿胀疼痛的现状，在缺少必要检查的情况下，主观认为过去有类似脑瘫的病症历史即对本次病情作出诊断为脑瘫，且在炎症期立即实施手术致李×终身残疾瘫痪在床，给以后准确诊断实施手术失去了最正确治疗时机，其过错行为与该损害后果有直接因果关系。

鉴定意见：1.垂杨柳医院在对患者李×的诊治过程中存在辅助检查不完善的医疗过失，但该过失与该患者目前的状况之间没有明确的因果关系；2.被鉴定人李×目前状况不宜行伤残评定。

调查：其曾就诊于烟台毓璜顶医院，查血常规根本正常，ANA及双链DNA抗体均为阴性，IgG16.10g／L，IgA1.83g／L，IgM2.07／L，CH5055.4u／ML，C31.51g／1，C40.20g／1，RF＜9.81IU／ML，抗链球菌溶血素“0〞224IU／L，诊断不详，先后予头孢类抗菌素〔具体药物及剂量均不详〕静点2天，阿奇霉素静点抗感染5天。2023/11/2726整理课件案例6：法院判决：依据法律规定，侵权行为构成要件有四：一、须有违法性之行为；二、行为人存在过错；三、受害人有损害事实；四、违法行为与损害后果之间有因果关系。垂杨柳医院对李×进行治疗，现李×要求垂杨柳医院承担赔偿责任，但经北京明正司法鉴定中心鉴定，可以确认垂杨柳医院在对李×的诊治过程中存在辅助检查不完善的医疗过失，但该过失与该患者目前的状况之间没有明确的因果关系，李×新提交的证据对原鉴定结论亦没有影响。因垂杨柳医院的诊疗行为与李×目前状况之间并无因果关系，故垂杨柳医院不应当承担侵权责任。2023/11/2727整理课件引起以上医疗纠纷原因：

1、工作责任心不强，查体不全面，未及时行相关实验室检查，在诊断思维方式上存在主观性、片面性和盲目性。

2、对疑难重症患儿病情观察不仔细，主观臆断，错过最正确抢救时机。

3、医疗文书记录不够标准，字迹潦草、病历不完善、伪造病历等。

4、沟通不到位，对患儿病情转归和预后，未能及时向家属交待清楚，以致家属对所发生的后果不理解而引起纠纷。

5、出院前未行疾病相关体格检查及实验室、影像学检查，不符合诊疗标准要求。2023/11/2728整理课件其他原因：1、用药不当:儿科用药的适应证与禁忌证非常严格，平安剂量与中毒剂量的临界值范围较小，故稍有不慎，就可能发生失误。

2、药物不良反响所致医源性疾患:由于小儿对某些药物毒性反响的个体差异较大，即使在常规剂量也可能损害某些器官。故在儿科选择用药时，既要了解药物的适应证、中毒反响及禁忌证等，又要充分注意不同年龄患儿对药物的反响特点和不同年龄患儿的药量计算差异。同时应该首选那些疗效高、不良反响少、使用方便的药物。

3、操作失误:小儿各个脏器的解剖生理特点与成人不同，而且检查操作中大多不能主动合作。假设不采取有效的平安措施，或既无经验又不按操作规程，必然会给患儿造成不应有的损伤，以致发生医患纠纷。

4、因不愿收治而互相推诿，不负责任地转科、转院，错过救治最正确时机，使病情恶化，甚至造成死亡。2023/11/2729整理课件预防措施：1、加强防范，进行自我保护

对入院的患儿及其家属说明疾病的程度和预后,即使诊断明确的，讲话也应留有余地，以免病情发生变化时难以处理。对诊断不明或可能有危险者，要将可能发生的情况及时和患儿家属沟通，以使家属理解，并积极配合检查、治疗。根据病情变化及时将病危通知以书面形式交给患儿家属，同时请具有医疗权威的医务人员解释病情，交待预后。不要当着患儿及其家属的面议论病情、治疗过程，以及诊断的不同意见。

改善效劳态度，应与患儿及其家属融洽相处，医师遇到自己能解决的问题及时解决，如能力或条件所限，需及时和上级或有关人员沟通，以便得到及时处理或解释；强调医疗护理效劳的及时性、谨慎性,加强心理咨询和指导，密切医患、护患关系，能很好地预防医疗纠纷的发生。2023/11/2730整理课件2、加强业务学习，提高诊疗水平

医务人员的业务素质是决定医疗效果的直接因素。只有具备深厚的理论知识和过硬的技能，才能在医疗工作中得心应手