ESC妊娠期心脏病指南课件

ESC妊娠期心脏病指南指南内容妊娠期常用药物安全性疾病筛查风险评估多学科治疗

一关于基因测试和咨询父或母患有常染色体显性遗传的心血管疾病，后代有50%的遗传风险，如马凡综合症，肥厚型心肌病，长QT综合症基因测试遗传咨询：12周绒毛活检，先心病孕妇12-13周胎儿超声心电图检测二妊娠期间的心血管病诊断：运动试验优势：客观评估容量功能，变时性和血压反应以及运动引起的心律失常适应症：已知有心脏疾病的患者检查时机：孕前最佳；孕期行亚极量运动试验（无证据表明会增加自然流产风险）二妊娠期间的心血管病诊断：MRI优势：诊断复杂性心脏疾病或主动脉病理构造对其他检查措施仍不足以诊断心脏结构异常时的补充检查手段孕期避免放射性辐射检查，除非其他诊断工具无法明确诊断时，应在12周后，射线暴露剂量尽可能小于50mGy三妊娠期间干预母体1经皮介入干预：适应症：心律失常药物治疗无效或引起血流动力学损害时最佳时机：孕16周后术前准备：肝素抗凝至凝血时间至少大于200s，不超过300s术前胎儿保护：缩短暴光时间，屏蔽妊娠子宫三妊娠期间干预母体2体外循环下心脏手术适应症：药物治疗或介入治疗失败和母亲生命受到威胁时最佳时机：孕13-28周风险：儿童后期神经受损发病率高达3-6%，胎儿死亡率高。孕妇死亡率与非孕期相同四关于风险评估：强调孕前筛查，呼吁多学科协作跨学科团队专科中心治疗急需登记和前瞻性研究WHO危险分层：Ⅰ~Ⅳ级修订WHO妊娠期心血管疾病危险分层原则Ⅰ级没有检测到产妇死亡风险的增加和没有/轻度增加风险发生率Ⅱ级轻量增加产妇死亡风险或中度增加风险的发生率Ⅲ级显著增加产妇死亡风险或严重的风险发生率；需要咨询专家；如果决定妊娠，在妊娠、分娩和产褥期，需严密的心脏和产科专家监测Ⅳ级极高的产妇死亡率或严重的风险发生率；妊娠禁忌症；如果妊娠了，应讨论终止妊娠；如果继续妊娠；应Ⅲ级监护。WHO危险分层：Ⅰ~Ⅳ级心脏病随访情况Ⅰ级：孕期1~2次Ⅱ级：每三个月Ⅲ级：高风险，每月或每双月，产科及心脏科Ⅳ级：应避免妊娠，若已妊娠且不考虑终止妊娠，每月或每双月WHO修订妊娠期心血管疾病风险分层Ⅰ级：非复杂的、小而轻的肺动脉瓣狭窄、PDA、二尖瓣脱垂；已成功修复的简单病变：房缺、室缺、PDA、肺静脉异常引流孤立的房早或室早Ⅱ级（良好，无并发症）：无手术的房缺、室缺法四修复术后大部分心律失常WHO修订妊娠期心血管疾病风险分层Ⅱ~Ⅲ级：轻度左室功能不全、肥厚型心肌病，自体或外源性心瓣膜病，已修复的主动脉瓣狭窄Ⅲ级：机械瓣，发绀型心脏病（未修复）Ⅳ级(妊娠禁忌)：任何原因的肺动脉高压，严重全心功能不全，既往围生期心肌病并残留左室功能受损，重度二尖瓣及主动脉瓣狭窄等等预测心脏病孕妇发生新生儿事件新生儿并发症20-28%，新生儿死亡率1-4%预测征：基础心功能NYHA分级﹥Ⅱ级或发绀产妇左心室梗阻妊娠期间吸烟多胎妊娠妊娠期间口服抗凝剂机械瓣膜五2011年ESC妊娠心血管疾病诊治指南建议六妊娠合并先天性心脏病和肺动脉高压治疗推荐七妊娠与先心病多数患者能很好耐受妊娠妊娠风险取决于基础心脏疾病，心室和瓣膜功能，心功能分级和发绀情况孕前应评估心功能超声心动图和运动试验心脏手术修复治疗多数患者可经阴道分娩，有产科指征或心功能恶化可剖宫产八妊娠与心脏瓣膜病瓣膜病导致的心房颤动是血栓栓塞的重要危险因素抗凝治疗是瓣膜病治疗的重要环节举例：二尖瓣狭窄孕妇一旦出现心房颤动，需立即启动抗凝治疗首选普通肝素，随后调整为低分子肝素，如果华法林用量＜5mg/d，孕中期可选用华法林抗凝治疗，推荐国际标准化比值（INR）为2.0-2.5；如果华法林用量＞5mg/d，则应选择LMWH替代以减少对胎儿损伤。九妊娠与静脉血栓栓塞（VTE）高危因素如既往VTE病史、年龄＞35岁、肥胖、感染、长期卧床或制动、休克和（或）脱水、刮宫产术、阴道手术助产术、宫内放置节育器、围产期盆腔手术和血栓形成倾向等。推荐所有怀孕和准备怀孕的妇女做VTE高危风险的评估

LMWH：孕期和产褥期急性肺栓塞预防和治疗的首选药物优势：骨质丢失更少，骨质疏松骨折率更低。孕期抗凝治疗方法高危者：产前及产后预防性应用LMWH，不必进行血栓形成倾向的常规筛查；加压弹力袜，监测D-二聚体和加压超声检查低危者：应及早活动并避免脱水。抗凝选择高危孕妇急性VTE推荐使用UFH治疗，无高危因素者使用LMWH。UFH主要用于肾功能衰竭的患者，并可用于治疗大块肺栓塞。当血液动力学改善且患者稳定后，UFH可以转换为LMWH治疗量在妊娠期维持治疗。在引产或剖宫产前至少36h，LMWH必须更换为UFH；UFH需在产前4～6h停用，如果未出现出血并发症，在产后6h开始应用，不影响母乳喂养。妊娠期禁用溶栓剂十妊娠合并血压紊乱具体见妊娠期高血压疾病指南缺陷未明确严重肺动脉高压患者何时可耐受妊娠人工瓣患者妊娠中晚期口服抗凝剂，但是妊娠初期的治疗存有争议均为C级证据积极意义由于妊娠期心血管疾病领域前瞻性或随机性研究较少，2011ESC指南的多数建议为专家意见（C级证据）在期待更多临床证据的同时，借鉴指南建议来指导临床工作仍有其积极意义。历史ⅱ岳麓版第13课交通与通讯的变化资料精品课件欢迎使用[自读教材·填要点]一、铁路，更多的铁路1．地位铁路是

建设的重点，便于国计民生，成为国民经济发展的动脉。2．出现1881年，中国自建的第一条铁路——唐山

至胥各庄铁路建成通车。1888年，宫廷专用铁路落成。交通运输开平

3．发展(1)原因：①甲午战争以后列强激烈争夺在华铁路的

。②修路成为中国人

的强烈愿望。(2)成果：1909年

建成通车；民国以后，各条商路修筑权收归国有。4．制约因素政潮迭起，军阀混战，社会经济凋敝，铁路建设始终未入正轨。修筑权救亡图存京张铁路

二、水运与航空1．水运(1)1872年,

正式成立，标志着中国新式航运业的诞生。(2)1900年前后，民间兴办的各种轮船航运公司近百家，几乎都是在列强排挤中艰难求生。2．航空(1)起步：1918年，附设在福建马尾造船厂的海军飞机工程处开始研制

。(2)发展：1918年，北洋政府在交通部下设“

”；此后十年间，航空事业获得较快发展。轮船招商局水上飞机筹办航空事宜处三、从驿传到邮政1．邮政(1)初办邮政：1896年成立“大清邮政局”，此后又设

，邮传正式脱离海关。(2)进一步发展：1913年，北洋政府宣布裁撤全部驿站；1920年，中国首次参加

。邮传部万国邮联大会2．电讯(1)开端：1877年，福建巡抚在

架设第一条电报线，成为中国自办电报的开端。(2)特点：进程曲折，发展缓慢，直到20世纪30年代情况才发生变化。3．交通通讯变化的影响(1)新式交通促进了经济发展，改变了人们的通讯手段和

，

转变了人们的思想观念。(2)交通近代化使中国同世界的联系大大增强，使异地传输更为便捷。(3)促进了中国的经济与社会发展，也使人们的生活

。台湾出行方式多姿多彩[合作探究·提认知]

电视剧《闯关东》讲述了济南章丘朱家峪人朱开山一家，从清末到九一八事变爆发闯关东的前尘往事。下图是朱开山一家从山东辗转逃亡到东北途中可能用到的四种交通工具。依据材料概括晚清中国交通方式的特点，并分析其成因。

提示：特点：新旧交通工具并存(或：传统的帆船、独轮车，近代的小火轮、火车同时使用)。

原因：近代西方列强的侵略加剧了中国的贫困，阻碍社会发展；西方工业文明的冲击与示范；中国民族工业的兴起与发展；政府及各阶层人士的提倡与推动。[串点成面·握全局]

一、近代交通业发展的原因、特点及影响1．原因(1)先进的中国人为救国救民，积极兴办近代交通业，促进中国社会发展。(2)列强侵华的需要。为扩大在华利益，加强控制、镇压中国人民的反抗，控制和操纵中国交通建设。(3)工业革命的成果传入中国，为近代交通业的发展提供了物质条件。2．特点(1)近代中国交通业逐渐开始近代化的进程，铁路、水运和航空都获得了一定程度的发展。(2)近代中国交通业受到西方列强的控制和操纵。(3)地域之间的发展不平衡。3．影响(1)积极影响：促进了经济发展，改变了人们的出行方式，一定程度上转变了人们的思想观念；加强了中国与世界各地的联系，丰富了人们的生活。(2)消极影响：有利于西方列强的政治侵略和经济掠夺。1．李鸿章1872年在上海创办轮船招商局，“前10年盈和，成为长江上重要商局，招商局和英商太古、怡和三家呈鼎立之势”。这说明该企业的创办 (

)A．打破了外商对中国航运业的垄断B．阻止了外国对中国的经济侵略C．标志着中国近代化的起步D．使李鸿章转变为民族资本家解析：李鸿章是地主阶级的代表，并未转化为民族资本家；洋务运动标志着中国近代化的开端，但不是具体以某个企业的创办为标志；洋务运动中民用企业的创办在一定程度上抵制了列强的经济侵略，但是并未能阻止其侵略。故B、C、D三项表述都有错误。答案：A二、近代以来交通、通讯工具的进步对人们社会生活的影响(1)交通工具和交通事业的发展，不仅推动各地经济文化交流和发展，而且也促进信息的传播，开阔人们的视野，加快生活的节奏，对人们的社会生活产生了深刻影响。(2)通讯工具的变迁和电讯事业的发展，使信息的传递变得快捷简便，深刻地改变着人们的思想观念，影响着人们的社会生活。2．清朝黄遵宪曾作诗曰：“钟声一及时，顷刻不少留。虽有万钧柁，动如绕指柔。”这是在描写 (

)A．电话B．汽车C．电报 D．火车解析：从“万钧柁”“动如绕指柔”可推断为火车。答案：D[典题例析][例1]

上海世博会曾吸引了大批海内外人士利用各种交通工具前往参观。然而在19世纪七十年代，江苏沿江居民到上海，最有可能乘坐的交通工具是 (

)A．江南制造总局的汽车B．洋人发明的火车C．轮船招商局的轮船D．福州船政局的军舰[解析]由材料信息“19世纪七十年代，由江苏沿江居民到上海”可判断最有可能是轮船招商局的轮船。[答案]

C[题组冲关]1．中国近代史上首次打破列强垄断局面的交通行业是(

)A．公路运输 B．铁路运输C．轮船运输 D．航空运输解析：根据所学1872年李鸿章创办轮船招商局，这是洋务运动中由军工企业转向兼办民用企业、由官办转向官督商办的第一个企业。具有打破外轮垄断中国航运业的积极意义，这在一定程度上保护了中国的权利。据此本题选C项。答案：C2.右图是1909年《民呼日报》上登载的一幅漫画，其要表达的主题是(

)A．帝国主义掠夺中国铁路权益B．西方国家学习中国文化C．西方列强掀起瓜分中国狂潮D．西方八国组成联军侵略中国解析：从图片中可以了解到各国举的灯笼是火车形状，20世纪初的这一幅漫画正反映了帝国主义掠夺中国铁路权益。B项说法错误，C项不能反映漫画的主题，D项时间上不一致。答案：A[典题例析][例2]

(2010·福建高考)上海是近代中国茶叶的一个外销中心。1884年，福建茶叶市场出现了茶叶收购价格与上海出口价格同步变动的现象。与这一现象直接相关的近代事业是(

)A．电报业 B．大众报业C．铁路交通业 D．轮船航运业[解析]材料主要反映了信息交流的快捷，故选A。[答案]

A[题组冲关]3．假如某爱国实业家在20世纪初需要了解全国各地商业信息，可采用的最快捷的方式是 (

)A．乘坐飞机赴各地了解B．通过无线电报输送讯息C．通过互联网D．乘坐火车赴各地了解解析：本题考查中国近代物质生活的变迁。注意题干信息“20世纪初”“最快捷的方式”，因此应选B，火车速度远不及电报快。20世纪30年代民航飞机才在中国出现，互联网出现在20世纪90年代。答案：B4．下列不属于通讯工具变迁和电讯事业发展影响的是(

)A．信息传递快捷简便B．改变着人们的思想观念C．阻碍了人们的感情交流D．影响着人们的社会生活解析：新式通讯工具方便快捷，便于人们感情的沟通和交流。答案：C关键词——交通和通讯不断进步、辛亥革命和国民大革命顺应时代潮流图说历史主旨句归纳(1)近代交通由传统的人力工具逐渐演变为