医院临床科室综合目标管理考核表格2022版

医院综合目标管理考核标准,,,,,,,,,

受检科室：临床科室,,,,,,,考核部门：质控办（医院评审评价办公室）,,

考核项目,,考核标准,"分值

（外科）","分值

(内科)","分值

（麻醉）","分值

（急诊）",考核办法,扣分标准,得分

"一、工作负荷指标

（20分外；30分内科）","工作负荷

指标（20分外；30分内科）",门急诊人次(详见目标值）,4,6,,6,（月、年）病案统计报表,达到标准值扣0分；达到平均值未达到标准值扣2分；达不到平均值的扣4分（手术科室）；达到标准值扣0分；达到平均值未达到标准值扣3分；达不到平均值的扣6分（非手术科室）。,

,,专家门诊人次(详见目标值）,2,4,,,（月、年）病案统计报表,达到标准值扣0分；达到平均值，未达到标准值扣1分；达不到均值扣2分（手术科室）；达到标准值扣0分；达到平均值，未达到标准值扣2分；达不到均值扣4分（非手术科室）。,

,,出院（收治）病人数(详见目标值）,6,8,,8,（月、年）病案统计报表,达到标准值扣0分；达到平均值未达到标准值扣3分；达不到平均值的扣6分（手术科室）；达到标准值扣0分；达到平均值未达到标准值扣4分；达不到平均值的扣8分（手术科室）。,

,,人均（医生）收治病人数：全院平均值为标准值,1,1,3,3,（月、年）病案统计报表,达到标准值扣0分；未达到标准值扣1分。,

,,人均（医生）收治病人数：科室前29个月基数为标准值,1,3,3,3,（月、年）病案统计报表,达到标准值扣0分；未达到标准值扣1分（手术科室）；达到标准值扣0分；未达到标准值扣3分（非手术科室）。,

,,院前急救人次,,,,监测指标,,,

,,床位使用率：标准值92％（急诊医学科≤80%）,4,4,,4,（月、年）查病案统计报表。,"92%﹥实际值≥90%扣1分,90%﹥实际值≥85%扣2分,85%﹥实际值≥80%扣3分，80%以下扣4分。ICU床位使用率≥75%不扣分。75%﹥ICU实际值≥70%扣1分,70%﹥ICU实际值≥65%<扣2分,65%﹥ICU实际值≥60%扣3分，ICU床位使用率60%以下扣4分；80%＜床位使用率≤85%扣科室1分；85%＜床位使用率≤90%扣科室2分；90%＜床位使用率≤95%扣科室3分；床位使用率≥95%扣4分。",

,,麻醉总例数：以2018年、2019年、2021年3-5月份均值提高25%为标准值（麻醉科）,0,0,8,,（月、年）质控办统计报表,达到标准值扣0分；达到均值未达标准值扣4分；未达平均值扣8分。,

,,麻醉复苏(Steward苏醒评分)管理例数：以2018年、2019年、2021年3-5月份均值提高25%为标准值（麻醉科）,0,0,8,,（月、年）质控办统计报表,达到标准值扣0分；达到均值未达标准值扣4分；未达平均值扣8分。,

,,麻醉分级(ASA病情分级Ⅳ级、Ⅴ级)管理例数：以2018年、2019年、2021年3-5月份均值提高25%为标准值（麻醉科）,0,0,8,,（月、年）质控办统计报表,达到标准值扣0分；达到均值未达标准值扣4分；未达平均值扣8分。,

二、技术难度（14分外科；5分内科）,技术难度（14分外科；5分内科）,手术人次(详见目标值，含介入，手术科室）,2,0,,,（月、年）病案统计报表,达到标准值扣0分，标准值以下的扣分=2*（1-科室实际值/标准值）,

,,四级手术人次（含介入）(公立医院绩效考核）,4,0,,,（月、年）病案统计报表,达到标准值扣0分；达到均值未达标准值扣2分；未达平均值扣4分。,

,,三级手术人次（不含介入）,2,0,,,（月、年）病案统计报表,达到标准值扣0分；达到均值未达标准值扣1分；未达平均值扣2分。,

,,日间手术例数（监测指标）,监测指标,0,,,（月、年）病案统计报表,,

,,微创手术例数(公立医院绩效考核）,1,0,,,（月、年）病案统计报表,达到均值未达标准值扣0.5分；未达平均值扣1分。,

,,一级护理患者天数(详见目标值，非手术科室）,0,5,,,（月、年）病案统计报表,达到标准值扣0分；达到均值未达标准值扣2.5分；未达平均值扣5分（非手术科室）。,

,,"三级手术占比（以全院平均值为标准值）

（手术科室）",监测指标,0,,,（月、年）病案统计报表,,

,,四级手术占比（以全院平均值为标准值）（手术科室）(公立医院绩效考核）,监测指标,0,,,（月、年）病案统计报表,,

,,外科手术人次占外科出院人次比例标准值≥65%（手术科室）,2,0,,,（月、年）病案统计报表,"55%≤实际值<65%扣0.5分,50%≤实际值<55%<扣1分,45%≤实际值<50%扣1.5分,45%以下扣2分。",

,,外科手术人次占外科出院人次比例以两年平均值提高X%为标准值(X值为：原比例60%-65%的科室X值为2%，55%-60%的科室X值为5%，50%-55%的科室X值为8%，50%的科室X值为10%）。（手术科室）,2,0,,,（月、年）病案统计报表,达到标准值扣0分；达到平均值，未达到标准值扣1分；达不到平均值扣2分。,

,,自动出院率全院科室平均值为标准值。,1,1,,1,（月、年）病案统计报表,自动出院率高于标准值扣0.5分，高于标准值20%扣1分。,

三、工作效率（4.9分外科；6.1分内科）,工作效率（4.9分外科；6.1分内科）,出院患者平均住院日为各科室指标（全国本专业指标）（重症医学科、急诊医学科除外）,1,1,,1,（月、年）依据病案统计报表。,达不到标准值扣1分。目标值见附件3,

,,出院患者平均住院日为各科室两年平均值（重症医学科、急诊医学科本项2分）,1,1,,1,（月、年）依据病案统计报表。,达不到标准值扣1分。,

,,择期手术患者术前平均住院日（手术科室）,1,0,,,（月、年）病案统计报表。,超过标准值扣1分。附：各手术科室术前平均住院日,

,,当日结账率（监测指标）,监测指标,监测指标,,监测指标,（月、年）依据财务科报表。,,

,,预约诊疗,0.5,0.5,,,（月、年）依据门诊部报表。,达到标准值扣0分；标准值以下扣0.5分。,

,,床位周转次数：标准值≥19次／年,0.9,2.6,,,（年）依据病案统计室报表。,达到标准值扣0分；达不到标准值扣0.9分（手术科室）；达不到标准值扣2.6分（非手术科室）。,

,,会诊及时率,0.5,2,0,,（月、年）依据医务科统计报表。,达到标准值扣0分；达不到标准值扣0.5分（手术科室）；达不到标准值扣2分（非手术科室）。,

四、患者安全（48.75分外科；46.55分内科）,质量控制（43.05分外科；42.35分内科）,手术并发症发生率≤0.39%(公立医院绩效考核国家中位值）,2,0,2,2,（月、年）依据医务科检查记录或其它检查记录。,达到标准值扣0分；达不到标准值扣2分（手术科室）；,

,,低风险病种死亡率（ICU记原科室）（参考2020版等级医院评审标准）,1,1,1,1,（月、年）（月、年）依据医务科检查记录或其它检查记录。,发生1例扣1分。附：低风险病种,

,,非计划15日内再入院例数,0.5,0.5,0,0.5,（月、年）依据医务科检查记录或其它检查记录。,非计划15日内再入院率每例扣科室0.5分。,

,,术后非计划再次手术例数,1,0,0,1,（月、年）（月、年）依据医务科检查记录或其它检查记录。,术后非计划再次手术每例扣科室1分。,

,,急诊医学科患者按专业收治到病区准确率100%,,,,2,（月、年）（月、年）依据医务科检查记录或其它检查记录及投诉。,未按专业收治到病区发现一例扣0.5分。,

,,急诊医学科有患者分诊体系，分区救治,,,,0.5,（月、年）（月、年）依据医务科检查记录或其它检查记录。,未按患者的主诉及生命体征进行分区救治，一例扣0.5分。,

,,急诊留观时间≤72小时,,,,3,（月、年）（月、年）依据医务科检查记录或其它检查记录。,发现一例急诊留观时间＞72小时扣0.5分。,

,,落实胸痛中心、卒中中心、创伤中心规范要求,,,,2,（月、年）（月、年）依据医务科检查记录或其它检查记录。,完全由急诊医学科能独立完成而未完成的任务项目发现一次扣0.5分。,

,,核心制度落实率100%（会诊、手术安全核查、病案、危急值、临床用血、新技术新项目、信息安全另计）,4,4,4,4,（月、年）（月、年）依据医务科、护理部检查记录或其它检查记录。,制度落实不规范，每例扣0.5分。,

,,严格执行“危急值”报告制度与流程，保障危急值报告、处置及时有效,1,1,1,1.5,（月）（月、年）依据医务科检查记录或其它检查记录。,收到危急值报告未记录扣0.5分，病历中无处置记录扣0.5分。,

,,用血适应证合格率100%,0.5,0.5,0.5,0.5,（年）（月、年）依据医务科检查记录或其它检查记录。,住院病人用血合格率不达标每例扣科室0.5分。,

,,静脉血栓栓塞症规范预防,0.5,0.5,0.5,0.5,（月、年）（月、年）依据医务科检查记录或其它检查记录。,静脉血栓栓塞症规范预防不符合规范要求扣0.5分。,

,,住院超过30天病人病情有分析率100%,0.5,0.5,,0.5,（月）（月、年）依据医务科检查记录或其它检查记录。,对超过30天住院患者未进行分析每例扣科室0.5分。,

,,《手术安全核查》执行率100%,0.5,0,0.5,0,（月、年）（月、年）依据医务科检查记录或其它检查记录。,择期手术《手术安全核查》未认真执行扣科室0.5分。,

,,急救药品、物品完好率100%,0.1,0.1,0.1,1,（月、年）依据护理部记录或其它检查记录。,合格率未达标扣0.1分，急诊医学科扣1分。,

,,危重患者护理达标率≥95%。,0.1,0.1,0.1,0.1,（月、年）依据护理部记录或其它检查记录。,合格率未达标扣0.1分。,

,,患者身份识别执行正确率100%,0.1,0.1,0.1,0.1,（月、年）依据护理部记录或其它检查记录。,合格率未达标扣0.1分。,

,,查对制度落实率≥96%,0.1,0.1,0.1,0.1,（月、年）依据护理部记录或其它检查记录。,合格率未达标扣0.1分。,

,,运行护理文件书写达标率≥95%，出院护理文件书写达标率100%,0.1,0.1,0.1,0.1,（月、年）依据护理部记录或其它检查记录。,合格率未达标扣0.1分。,

,,消毒隔离管理合格率≥96%,0.1,0.1,0.1,0.1,（月、年）依据护理部记录或其它检查记录。,合格率未达标扣0.1分。,

,,病区管理合格率≥95%,0.1,0.1,0.1,0.1,（月、年）依据护理部记录或其它检查记录。,合格率未达标扣0.1分。,

,,健康教育落实率≥90%,0.1,0.1,0.1,0.1,（月、年）依据护理部记录或其它检查记录。,合格率未达标扣0.1分。,

,,分级护理措施落实率≥95%,0.1,0.1,0.1,0.1,（月、年）依据护理部记录或其它检查记录。,合格率未达标扣0.1分。,

,,（医）护理技术操作合格率100%,0.1,0.1,0.1,0.3,（月、年）依据医务科、护理部记录或其它检查记录。,合格率未达标扣0.10分；急诊医学科扣0.3分。,

,,住院患者院内2期及以上压力性损伤发生率≤0.03%,0.1,0.1,0.1,0.1,（月、年）依据护理部记录或其它检查记录。,合格率未达标扣0.1分。,

,,住院患者院内跌倒、坠床发生率≤0.07‰,0.1,0.1,0.1,0.1,（月、年）依据护理部记录或其它检查记录。,合格率未达标扣0.1分。,

,,胃肠管（经口鼻）非计划拔管率≤0.25‰,0.1,0.1,0.1,0.1,（月、年）依据护理部记录或其它检查记录。,合格率未达标扣0.1分。,

,,导尿管非计划性拔管发生率≤0.35‰,0.1,0.1,0.1,0.1,（月、年）依据护理部记录或其它检查记录。,合格率未达标扣0.1分。,

,,PICC非计划性拔管发生率≤0.55‰,0.1,0.1,0.1,0.1,（月、年）依据护理部记录或其它检查记录。,合格率未达标扣0.1分。,

,,CVC非计划性拔管发生率≤0.47‰,0.1,0.1,0.1,0.1,（月、年）依据护理部记录或其它检查记录。,合格率未达标扣0.1分。,

,,气管导管非计划拔管发生率≤0.3%,0.1,0.1,0.1,0.1,（月、年）依据护理部记录或其它检查记录。,合格率未达标扣0.1分。,

,,甲级病案率≥90％,1,1,1,2,（年）依据病案管理科检查记录。,甲级病案率不达标扣科室1分。,

,,丙级病案发生数0,1,1,1,2,（年）依据病案管理科检查记录。,发生丙级病案扣科室1分。,

,,三日归档率≥90％,1,1,,1,（年）依据病案管理科检查记录。,三日归档率不达标扣1分。,

,,符合临床路径标准的患者入组率≥50%，入组完成率≥70%,1.2,2.0,,,（年）依据医务科检查记录或其它检查记录。,对符合进入临床路径标准的患者入组率不达标、入组完成率不达标各扣0.6分（手术科室）；对符合进入临床路径标准的患者入组率不达标、入组完成率不达标各扣1分（非手术科室）。,

,,每百张床不良事件的年报告≥10例,1,1,1,1,（年）依据质控办记录。,不良事件上报例数未达标扣科室1分；瞒报漏报1例扣1分。,

,,发生1—4级事故或重大纠纷,2,2,2,2,（年）依据医务科记录，按医院规定界定。,发生1—4级事故或重大纠纷扣科室2分。,

,,医疗服务性费用增幅大于药品耗材费用增幅,4,6,6,6,（月、年）依据审计科核算结果,达到标准值扣0分；标准值以下扣4分（手术科室）；标准值以下扣6分（非手术科室）。,

,,耗占比基准值为各科室指标,10,10,10,10,（月、年）依据审计科核算结果,按附件一标准要求扣分,

,,药占比基准值为各科室指标,6,6,6,6,（月、年）依据审计科核算结果,按附件二标准要求扣分。,

,,科室退药率≤1.5%,1,1,1,1,（月）依据药学部记录。,退药：科室退药率＞1.5%扣科室0.2分；退药率每提高0.5%加扣0.2分，最高不超过1分。,

,,国家基本药物使用率指标，各科室基本药物使用金额占药物总金额比例≥40%,1.5,1.5,1.5,1.5,（月）药事管理委员会依据HIS系统统计各科住院病人基本药物使用率。,30%≤国家基本药物使用率＜40%扣科室0.5分；20%≤国家基本药物使用率＜30%扣科室1分；国家基本药物使用率＜20%扣科室1.5分。,

,,法定传染病及相关规定疾病报告卡填报合格不迟报、不漏报，报告率100%。,2,2,2,2,（月）依据公共卫生科记录,"漏报一例扣2分；迟报一例扣1分。

传染病相关疾病报告卡一例填报不

合格扣0.5分。",

,,门诊处方合格率≥95％,0.01,0.01,0.01,0.01,（月）依据门诊部记录。,处方合格率不达标扣科室0.01分。,

,,门诊日志填报率100%,0.01,0.01,0.01,0.01,（月）依据门诊部记录。,门诊日志填报率不达标扣0.01分。,

,,门诊各种申请单合格率≥95％,0.01,0.01,0.01,0.01,（月）依据门诊部记录。,门诊各种申请单合格率不达标扣科室0.01分。,

,,麻醉记录单,0,0,1,0,（月、年）依据医务科检查记录或其它检查记录。,发现一例记录不合格扣1分。,

,,麻醉科院内急会诊到位时间≤5分钟,0,0,3.6,0,（月、年）依据医务科检查记录或其它检查记录。,经举报投诉，查实一例扣1分。,

,,暂停手术,0,0,5,0,（月、年）依据医务科检查记录或其它检查记录。,无故停手术，如：术前访视不到位，未与主诊以上医生商量停手术的，每例扣5分。,

,,麻醉术前评估,0,0,4,0,（月、年）依据医务科检查记录或其它检查记录。,未进行评估扣2分；记录不规范扣1分。,

,,使用假、劣、过期、失效医用材料和药品试剂0件。,,,,,（月）查纪检监察、感染管理科、护理部记录及投诉。,一经查实质量控制不得分。,

,,严格操作程序、合理正确使用器械设备，仪器设备规范操作合格率100%。因违章操作损坏设备次数≤1／年。,0.01,0.01,0.01,0.01,（年）依据设备科记录。,"操作不正确，违章操作损坏设备一次,扣科室0.01分。",

,,医用材料引发院内感染0件,0.1,0.1,0.1,0.1,（月、年）依据相关部门记录。,发生医用材料引发院内感染事件扣科室0.1分。,

,,计量器具按法规定期检测，准确率100％,0.01,0.01,0.01,0.01,（年）依据设备科记录。,未按规定检测，准确率不达标扣科室0.01分。,

,院感管理（5.7分外科；4.2分内科）,Ⅰ类切口手术部位感染率≤0.06%(公立医院绩效考核),1.5,0,,0,（年）依据感染管理科统计报表及其它检查记录。,清洁手术切口感染率不达标扣科室1.5分，科室错报每例扣0.5分。,

,,院感漏报率≤20%,1,1,,1,（月、年）依据感染管理科统计报表其它检查记录。,发生一例漏报扣1分。,

,,医院感染发生率（各科室指标详见医院感染管理控制监测指标）,1,1,,1,（月、年）依据感染管理科统计报表其它检查记录。,年度医院感染发生率＞标准值扣1分。,

,,接受抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前病原学送检率≥50%；发生医院感染的住院患者医院感染诊断相关病原学送检率≥90%；接受两个或以上重点药物联用的住院患者联合使用前病原学送检率100%,1,1,,1,（月、年）依据感染管理科记录。,一项次不达标扣科室0.5分。,

,,对多重耐药菌感染患者的消毒隔离措施达100%；常规器械消毒灭菌合格率100%；医务人员手卫生相关知识掌握达100%、不断提高依从性，洗手正确率≥95%,1,1,1,1,（月、年）依据感染管理科记录其它检查记录。,一项不达标扣科室0.5分。,

,,消毒隔离防护技术执行情况符合标准；医务人员医院感染相关知识及操作考核合格；一次性医疗用品用后处置符合规定,0.2,0.2,0.2,0.2,（年）依据感染管理科记录其它检查记录。,不符合标准扣科室0.2分。,

五、科室管理（12.35分内、外科）,科室质控（2分）,"1、有科室质量与安全管理小组，科主任为第一责任人。

2、有科室质量与安全管理工作计划并实施。

3、有科室质量与安全工作制度并落实。

4、有科室质量与安全管理的各项工作记录。

1）对科室质量与安全进行定期检查，并召开会议，提出改进措施。

2）对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析。

3）、能够运用质量管理方法与工具进行持续科室质量与安全水平持续改进，成效明显（数据或实例证明）。",2,2,2,2,（月、年）依据质控办检查考核记录其它检查记录。,"1、科室质量与安全管理小组人员、岗位职责、制度及计划、质控方案及有关记录不完善扣0.3分。

2、无科室质量与安全定期检查记录扣0.3分。

3、无科室运用质量管理方法与工具，持续改进医疗质量记录扣0.6分。

4、无数据或实例证明，科室质量与安全管理持续改进有成效扣0.6分。

5、质量安全问题反馈整改不及时各扣科室0.2分",

,科研教学（4.2分）,开展、引进、推广新技术新项目不少于1项。,1,1,1,1,（年）依据医务科记录。,未开展、引进、推广新技术新项目扣科室1分。,

,,科室组织科研课题申报并根据计划按时完成，省级重点发展学科省级及以上科研课题申报每年不少于1项，市级重点学科、专科，每年市级及以上科研课题申报分别不少于1项。其它科室市级及以上科研课题申报每二年不少于1项。,1,1,1,1,（年）依据科教科记录。,未完成科研任务指标扣科室1分。,

,,主办或承办