教案：第二十一章护理相关文件记录

教研室护理教师冯爱萍课程护理学基础教研室主任专业班级10级护理5、9、10班周次十八课次35单元及课题第二十一章护理相关文件记录授课方式讲授教学资源教材、多媒体引入新课我们在之前的课程里讲了许多的临床操作项目，那么我们怎么将这些内容记录下来呢？今天我们就学习相关的文件记录内容。重点难点重点：病案记录的原则医嘱内容、种类、处理原则、方法、注意事项护理记录单和护理病历的书写难点：医嘱的处理护理记录单的书写本次课应达目标学生能够在各种单据的准确记录各项内容教学评价及作业护理文件记录有何意义？在书写和保管上有哪些要求？举例说明医嘱的种类并比较异同。简述医嘱的处理原则。阐述特别护理记录单和病室报告的书写内容及要求。根据下述内容绘制体温单，要求字迹清楚、准确、不涂改，绘制符号规范，位置颜色正确姓名：李慧，消化内科，2病室6床，住院号：656358，入院日期：2006年5月8日，入院时间：9时45分，入院时：腋温：38.5℃，56Kg，110/70mmhg，病人有青霉素过敏史。焦作卫生医药学校教案（首页）教学内容及教学过程设计（续页）教学目标教学内容教学过程时间病案管理检验上次课学习内容引入新课第一节病案管理一、记录的意义1.提供病人的信息资料2.提供教学与科研资料3.提供法律依据4.提供评价依据二、记录的原则1.及时抢救结束后6h内据实补记2.准确错字上划双划线并签字，不得刮、粘、涂等。3.客观4.完整5.简要6.清晰白班：蓝笔；夜班：红笔三、管理要求四、病历排列顺序（一）住院体温单、医嘱单、入院病历及入院记录、病史及体格检查、病程记录（手术、分娩等）、会诊记录、检查检验单据、护理病历、住院病历首页、住院证、门诊病历（二）出院住院病历首页、住院证（如死亡加死亡报告单）、出院记录或死亡记录、入院病历及提问后打分多媒体展示教师举例讲解多媒体课件展示教师精讲学生重点标记教师结合临床讲解课件展示，学生记忆5min3min7min5min3min教学内容及教学过程设计（续页）教学目标教学内容教学过程时间护理相关文件的书写体温单医嘱单记录、病史及体格检查、病程记录、会诊记录、检验检查单据、护理病历、医嘱单、体温单。门诊病历叫病人或家属。第二节护理相关文件的书写一、体温单（一）内容（二）填写方法1.眉栏2.40~423.体温、脉搏。呼吸曲线口温：蓝色●腋温：蓝色×肛温：蓝色⊙脉搏：红色●心率：红色○呼吸：蓝色○4.底栏药物过敏：红笔＋，并于每次添加体温单时转抄过来。二、医嘱单（一）医嘱的内容（二）医嘱的种类长期、临时、备用医嘱（长期prn；临时sos）（三）医嘱的处理方法长期、临时、备用、停止医嘱（四）重整医嘱超过3页或调整项目将填写好的体温单展示在多媒体上将体温单上每项结合多媒体进行填写讲解教师讲解举例说明教师针对每项内容结合临床进行讲解20min2min5min10mni教学内容及教学过程设计（续页）教学目标教学内容教学过程时间护理记录单病室报告较多时（五）医嘱的处理原则和注意事项1.先急后缓2.先临时，后长期3.先执行，后转抄4.医嘱须经医生签名后方可生效5.抄写及处理时，做到认真、细致、准确、及时6.严格执行查对制度，有疑问，核对清楚后方可执行7.需下一班执行的临时医嘱要交班，并在护士交班记录上注明三、护理记录单（一）一般病人护理记录单（二）危重病人护理记录1.记录内容2.书写要求四、病室报告（一）书写要求（二）书写顺序（三）交班内容1.出院、转出、死亡病人2.新入院或转入的病人3．危重病人4.手术后病人5.准备手术、检查和行特殊治疗的病人6.产妇7.老年、小儿和生活多媒体展示教师讲解将记录单展示在大屏幕上教师结合临床逐项讲解教师讲解学生理解记忆5min7min8min教学内容及教学过程设计（续页）教学目标教学内容教学过程时间护理病历不能自理的病人8.病情突然有变化的病人五、护理病历（一）入院护理评估单（二）护