门诊及手术室外麻醉

门诊与手术室外患者的

麻醉与镇静

1整理课件目的1.掌握门诊手术优点、适应症、禁忌症2.了解门诊手术种类3.掌握门诊手术的麻醉选择4.掌握术后常见并发症的处理5.了解术后恢复期分期6.掌握镇静的定义、适用范围7.了解手术室外工作环境特点8.掌握患者术后离院标准2整理课件门诊手术的麻醉3整理课件门诊全面开展中小型手术已是现代综合医院开展的一项新动向近年欧美各国正在大力开展此方面工作，建立了日间手术门诊〔Daysurgery/Samedaysurgery〕4整理课件门诊手术病人数量占手术总例数的比例逐渐上升有些国家已达总手术量的50％~60％

三方面因素：治疗观念的改变外科麻醉技术的改变医疗保险的要求5整理课件门诊手术的优点缩短了择期手术预约的时间治疗周期短、高效，缓解床位压力减少病人〔特别儿童〕的心理压力降低创口感染率减少术后并发症节省费用6整理课件从国家的角度讲可节省大量医疗费用可缓解医院床位的紧张国家可降低新建医院的投资解决老百姓看病贵看病难问题7整理课件从病人的角度讲可显著缓解病人等手术的时间解除病人住院必须卧床休息的戒律防止病人与亲属别离降低交叉性医院性感染的时机8整理课件适应症主要依据麻醉外科医生的技术、经验，医院设施及费用支付等情况而定不仅限于ASAⅠ-Ⅱ级病人，有些ASAⅢ级病人，只要病情稳定，也可行门诊手术9整理课件门诊手术种类普外科：脓肿切开引流痔、瘘修补乳房活检疝修补淋巴结活检趾甲手术腹腔镜胆囊切除眼科：白内障手术眼板腺切除术

鼻泪管再通斜视矫正术眼压测量妇科：巴氏腺囊肿切除活检、刮宫术宫腔镜检查息肉切除术腹腔镜检查术输卵管结扎术

10整理课件泌尿科：

包皮环切术前列腺活检碎石术睾丸切除术经膀胱镜手术皮肤科：皮肤病变切除术激光治疗骨科：关节镜手术骨活检术囊肿切除术麻醉下闭合复位腕管松解、清创金属器械拆除口腔科：面部骨折拔牙、复位11整理课件耳鼻喉科：扁桃体切除术异物取出术喉镜检查乳突切除术鼓膜切开、成形术息肉切除术儿外科：包皮环切术睾丸引降固定术

整形外科：乳房整形术基底细胞瘤切除唇裂修补术耳鼻成形术植皮术疤痕切除术12整理课件门诊手术禁忌可能威胁生命平安的严重疾病，并且未得到最适宜处理〔如一过性糖尿病、不稳定型心绞痛、病症性哮喘〕合并病症性心血管〔如心绞痛〕或呼吸〔如哮喘〕疾病的病态肥胖多种慢性中枢兴奋性药物治疗〔如单胺氧化酶抑制：帕吉林、反苯环丙胺〕和可卡因滥用，可增加术中心血管并发症的风险甚至死亡孕后年龄小于60周的早产儿需气管插管全麻者术后当晚家中缺乏可负责任的成人护理的患者。13整理课件麻醉前准备14整理课件1、术前检查根据门诊手术病人术前检查标准进行，并告知病人到达医院的时间、穿适宜服装、禁食时间、手术持续时间必需的实验室检查〔40岁以下既往健康成人不作为常规〕包括血常规、尿常规，对40岁以上或伴有心血管或呼吸系统疾病者需行ECG或X线检查、测定凝血功能、血清电解质等15整理课件2、术前准备

麻醉前访视禁食禁饮用药情况16整理课件麻醉选择与麻醉管理17整理课件麻醉药物选择原那么麻醉诱导迅速平稳麻醉易于维持并有良好的镇痛作用术后恢复迅速完全无或低麻醉并发症良好的术后镇痛作用18整理课件术前用药抗焦虑药：必要时用小剂量咪达唑仑建立静脉通路监测全麻区域麻醉19整理课件全身麻醉

诱导异丙酚或依托咪酯儿童可吸入氟烷或七氟醚诱导

气道控制面罩、喉罩或气管插管麻醉维持吸入麻醉药(如地氟醚、七氟醚)或合用N2O静脉泵注异丙酚加芬太尼复合N2O吸入20整理课件区域麻醉蛛网膜下隙阻滞硬脊膜外阻滞周围神经阻滞局部静脉麻醉臂丛阻滞21整理课件术后管理22整理课件疼痛麻醉后恶心和呕吐门诊患者最常主诉的并发症，也是门诊患者术后住院的主要原因好发因素：运动性眩晕病史者，长期应用吗啡类药，应用N2O，胃胀，严重疼痛，腹腔镜手术、睾丸固定术、斜视矫正术，体位性低血压或低氧血症治疗：吸氧，5-HT3受体拮抗剂23整理课件

病人相关因素手术操作相关麻醉药物其他因素肥胖斜视矫正术依托咪酯术中血液进入胃肠道妊娠腹腔镜手术氯胺酮未控制的疼痛晕动病史扩张宫颈及刮宫术阿片类药物体位变化过快既往术后呕吐病史睾丸固定术N2O较早下床活动饱胃曲张静脉切除术肌松药较早进食焦虑耳部手术吸入麻醉药全身性低血压女性空气进入胃肠道迷走神经兴奋月经周期的4-5天抗胆碱酯酶药糖尿病年龄（2岁以下很少见）引起术后恶心和呕吐的因素24整理课件

防治PONV指南危险因素：女性、PONV史或晕车史、不吸烟、术后使用阿片药物低风险20％1个危险因素未预防性用药中度风险40％2个危险因素1种止吐药高风险60％3个危险因素2种止吐药极高风险>80％>4个危险因素3种止吐药复合其它手段止吐药物：5－HT3拮抗剂、氟哌利多、地塞米松、东莨菪碱、NK1拮抗剂、乘晕宁、异丙嗪〔仅在补救时用〕补充措施：P6穴位针灸刺激其它干预措施：补液治疗、使用非阿片类镇痛药物、区域麻醉、全静脉麻醉25整理课件

药物种类与药物药物剂量和给药途径苯扎明类成人10~20mg静注

甲氧氯普胺儿童0.1~0.2mg/kg静注酚噻嗪类

甲哌氯丙嗪5~10mg/70kg静注/肌注类固醇成人4~10mg静注

地塞米松儿童0.5~1.0mg/kg静注5-羟色胺拮抗药成人1~4mg/40~80kg静注

昂丹司琼儿童0.1mg/kg静注拟交感神经药

麻黄碱10~25mg/70kg静注/肌注抗胆碱能类

东莨菪碱片经皮给予0.5mg,3天以上术后恶心和呕吐的预防和治疗26整理课件恢复三个阶段早期：麻醉结束-麻醉苏醒，并发症高发期，严密监护中期：清醒-到达出院标准晚期：出院-完全恢复，改进Aldrete评分法27整理课件意外住院

0.1％~5.0％，其中因恶心呕吐、疼痛需住院治疗者占50％以上28整理课件术前评估术前准备术中麻醉术后镇痛术后评价出院随访决定手术住院29整理课件手术室外麻醉的特殊性

与麻醉工作指南

30整理课件一、镇静技术31整理课件镇静定义给予药物，使病人在执行侵入性操作的时间段内降低焦虑，失去记忆以及止痛为目的分类：轻度镇静、中度镇静、深度镇静目的：抗焦虑、镇静、镇痛、舒适满意32整理课件应用范围消化道内窥镜术，纤维气管镜术，儿科影像术各种血管造影、介入性诊断及治疗牙科手术，眼、耳鼻喉科手术，体外震荡碎石体表包块和病灶切除及其它整容外科手术关节镜及肢体手术，疝修补、静脉曲张手术膀胱镜，经尿道肿瘤和前列腺切除术会阴部短小手术33整理课件宗旨监测生命体征，不危害循环呼吸条件下，应用镇痛、镇静、抗焦虑和遗忘的药物，使病人有一个轻松而舒适的术前期、平稳的无应激反响的手术过程，同时还必须有一个快而满意的恢复期34整理课件药物选择镇静抗焦虑药：地西泮、咪达唑仑、丙泊酚、硫喷妥钠、依托咪酯镇静止痛药：氯胺酮、布托菲诺止痛药：芬太尼、阿芬太尼、瑞芬太尼、罗非昔布、酮洛酸α2-受体冲动剂：可乐定、右美托咪啶等吸入性麻醉药：N2O、七氟烷、地氟烷等拮抗剂：氟马西尼、纳洛酮等35整理课件给药方式

经口、经鼻、静脉、肌肉或直肠等间断性分次给药和连续泵入病人自控镇静(patientcontrolledsedation,PCS)和医生控制镇静静脉给药在成人较普遍儿童肠道给药易于接受36整理课件丙泊酚目前应用最多的静脉麻醉药咪达唑仑是镇静、抗焦虑和遗忘的优先药物，可作为术前用药芬太尼是目前最常用的麻醉性镇痛药瑞芬太尼因其极短的时量相关半衰期3~5min，是目前所有阿片类镇痛药中独一无二的。静注负荷量0.5~1.0μg·kg-1，维持0.05~0.25μg/kg·min，具有显著的优点37整理课件镇静的监测血压、心率和心电图是根本要求监测镇静水平Ramsay评分警惕性／镇静评分(OAA/S)镇静目测类比评分(VAS)脑电图-双频指数(EEG-BIS)38整理课件并发症促成与麻醉相关并发症的最常见因素气道梗阻误吸支气管痉挛严重心律紊乱预防镇静不宜过深，维持气道通畅适当的监测专业人员在场负责给药和监护39整理课件二、工作环境的特殊性多在远离手术室的条件下进行麻醉，有些需在暗室或Ｘ线下进行，能见度差，影响麻醉操作和急救的顺利进行Ｘ线机为高压电装置，禁用易燃、易爆麻醉药Ｘ线，CT和MRI检查，射线防护，麻醉医师远离检查病人，应注意预防意外事故的发生40整理课件监护、急救设备及各种药品均不如手术室齐备室内空气易被吸入麻醉药污染体位的重力影响和突然改变体位，可严重干扰呼吸和循环稳定，造成各种意外事故41整理课件三、造影剂或其它药物的不良反响造影剂不良反响的发生率约为1/4万，其中有5%属严重反响近年来，由于制药工艺的改进，其发生率和死亡率已明显下降42整理课件造影剂不良反响造影剂本身毒副作用：碘造影剂，严重-过敏性休克造影剂与麻醉药物和其它治疗用药之间的相互作用：肾功能不全43整理课件四、技术操作的危险性各种内镜检查与治疗，可造成脏器穿孔心导管检查可引起大血管损伤，而致严重出血，亦可能引起气栓和严重心律紊乱快速加压注射造影剂或腹腔内注入CO2都可能发生并发症44整理课件五、手术室外麻醉指南45整理课件ASA关于手术室外麻醉推荐的指南可靠的备用供氧吸引装置废气去除装置必要的装备、药物和监护仪器充分平安的电源插座照明设备空间要求急救设备：除颤仪、急救药品，急救车良好的沟通和协同救助能力设备使用平安标准46整理课件麻醉处理原那么保障病人平安的前提下减少病人痛苦和不适方法简便有效，心血管和呼吸抑制轻微麻醉诱导快而平稳，可控性强，可满足手术、检查和治疗的要求苏醒迅速，在麻醉恢复室停留较短时间，即能快速平安离院术后恶心呕吐、尿潴留等并发症少麻醉恢复质量高，很快恢复到正常状态47整理课件麻醉具体要求认真做好麻醉前准备消除病人紧张和恐惧心理，减少麻醉并发症对术中的病情变化及意外要有足够的心理、药物和设备准备，做好适时监测和处理，但又要防止反响过度48整理课件麻醉深度：维持生命体征稳定、不呛咳、不躁动无需深麻醉，但必须讲究与检查步骤密切配合主动了解检查的进度，估计检查时间的长短，灵活调节麻醉深度强调术后清醒迅速、平安，恢复保护性反射，减少恶心、呕吐等副作用49整理课件病人的选择适应证〔Indications〕：大多数病人均为ASA分级I~II级近几年认为ASA分级III~IV级处于稳定或代偿状态病人、老年人也可考虑50整理课件禁忌证〔Contraindications〕：健康状态差于ASAIII级困难气道，不易气管内插管早产儿及伴有呼吸道疾病的儿童手术出血量大的手术术后严重疼痛凝血功能障碍近期内滥用药物者心理缺陷者等51整理课件麻醉前准备和用药根据病情作有关的化验检查术前必须强调严格禁饮禁食成人术前禁食8h，禁饮4h过度肥胖、糖尿病、孕妇等禁食需更严格，即术前禁食12h、禁饮4h小儿遵循原那么：2、4、6h麻醉前用药成人一般不用，短效苯二氮卓类药物及α2受体冲动剂的应用52整理课件常用的麻醉方法局部麻醉神经及神经丛阻滞椎管内阻滞根底麻醉神经安定镇痛麻醉全身麻醉MAC(MonitoredAnesthesiaCare)技术53整理课件麻醉后恢复与离院标准麻醉后恢复分三期I期：病人恢复自主反射、能按指令行动此期气道梗阻及其它并发症发生的风险较高，应加强护理治疗，严密监测生命体征II期：目标是到达离院标准，有一般护理III期：目标是完全恢复生理和心理状态54整理课件离室评分标准（评分≥9分方能离