新生儿缺氧缺血性脑病的早期影像诊断

新生儿缺氧缺血性脑病的早期影像诊断

新生儿缺氧缺血性脑损伤（hy-89，h）包括新生儿缺氧缺血性脑病（hy-89，hi）和颅内出血（ich）。目前认为HIE至少有5种基本病理改变,以缺氧性病变为主的主要引起选择性神经元坏死和基底神经节丘脑损伤,以缺血性病变为主的主要引起大脑矢状旁区损伤,脑动脉梗死以及脑室周围白质软化,ICH包括脑室周围-脑室内出血、脑实质出血、蛛网膜下腔出血、硬脑膜膜下出血及小脑出血。HIBI患儿存活者中25%或更多留有智力落后、脑性瘫痪和癫痫等神经精神缺陷,是新生儿以后致残最常见的病因之一。运用B超、计算机断层(Computedtomography,CT)扫描、磁共振成像(MagneticResonanceImaging,MRI)等检查手段诊断新生儿颅内病变,显著提高了颅内病变的正确诊断率和婴儿存活率。由于B超、CT扫描和MRI各具特点、互有利弊,因而如何合宜选择和互补应用,就成为临床医师所面临的一个重要问题;本文报道22例经头颅B超、CT扫描和MRI诊断的HIBI的病例,重点探讨运用B超、CT、MRI在同一时间段对同一HIBI患儿的诊断,总结出它们的不同影像特点,以期达到临床上针对不同HIBI的患儿,合宜选择不同的影像检查方法。1对象和方法1.1新生儿及上胎头吸引助产选择2005年12月至2006年12月期间,入住川北医学院附属医院新生儿科的22例出生后1-7天且临床诊断中、重度HIE的早期新生儿,同一时段行头颅B超、CT扫描和MRI检查。22例早期新生儿中早产儿15例,足月儿7例。男13例,女9例。胎龄(34.6±2.2)周(范围:32-38周),出生体重(2450±510)g(范围:1940-2960g)。1分钟Apgar评分(3.7±1.8)分(范围:1-7分),5分钟Apgar评分(5.0±2.0)分(范围:3-7分),其中中度窒息8例、重度窒息14例。剖宫产15例,顺产7例,上胎头吸引助产1例。22例早期新生儿均在出生后因反应差、面色发绀而收住院,其中18例发生惊厥,其惊厥出现时间分别为≤24小时3例,24-48小时8例,28-72小时4例,≥72小时3例。1.2颅内超声检查接受初次头颅B超、CT、MRI检查的时间为(3.8±2.4)天(范围:1.4-6.2天),时间基本同步(在同一天8小时内),在B超、CT和MRI检查前10-20分钟均给予10%水化氯醛(10-15)mg/kg口服。应用TOXIBA型超声诊断仪进行头颅B超冠状面和矢状面检查。应用西门子SomatomART扫描机及MX8000多层螺旋CT机,层厚和层距均为5mm进行头颅CT横断面扫描。应用SimensOpen0.2T常导开放型磁共振成像系统进行MRI横轴位、矢状位、冠状位检查;常规行横轴位快速自旋回波(FSE)T2WI和自旋回波(SE)T1WI,矢状位T1WI,矢状位T2WI,冠状位T1WI及FLAIR序列检查。2图像结果所有被检查患儿均有HIBI的临床表现,21例患儿有影像学异常征象,其中11例伴有不同部位、不同程度ICH。2.1脑水肿+脑室脑室内出血+脑室周围白质软件设计B超发现16例有HIBI表现,其中3例合并有ICH:即11例以单纯脑水肿为主要表现(图1A),2例脑水肿+脑室周围-脑室内出血+脑室周围白质软化(图2D);2例脑水肿+脑室周围白质软化,1例脑水肿+团块状脑室质出血,未发现有基底节及丘脑病灶、大脑矢状旁区损伤和硬脑膜膜下出血、蛛网膜下腔出血及小脑出血者。临床诊断与影像诊断符合率(以下简称符合率)为72.73%(见表1)。2.2脑水肿+脑室周血肿+脑室周围白质的变化CT扫描发现19例有HIBI表现,其中10例合并ICH;即7例以单纯脑水肿为主要表现(图1B),1例脑水肿+大脑矢状旁区损伤,2例脑水肿+脑室周围-脑室内出血+脑室周围白质软化(图2E),2例脑水肿+脑室周围-脑室内出血,2例脑水肿+蛛网膜下腔出血+硬脑膜膜下出血,1例脑水肿+单纯蛛网膜下腔出血,3例脑水肿+团块状脑室质出血,1例脑动脉梗死,未发现有基底节及丘脑病灶和小脑出血者,符合率为86.36%(见表1)。2.3脑水肿+脑室脑室出血MRI发现20例有HIBI表现,其中7例合并ICH:即8例表现为单纯脑水肿(图1C),1例脑水肿+基底核丘脑损伤,1例脑水肿+大脑矢状旁区损伤,2例脑水肿+脑室周围-脑室内出血+脑室周围白质软化(图2F),2例脑水肿+脑室周围白质软化,3例脑水肿+团块样IPH及1例脑水肿+点状硬脑膜膜下出血,1例脑水肿+蛛网膜下腔出血+硬脑膜膜下出血,1例脑动脉梗死,未发现有小脑出血者,符合率为90.91%(见表1)。2.4脑室周围-脑室出血、对团拾遗的诊断一致性从三种影像学诊断HIBI的病变类型来看,对脑水肿的诊断一致率为84.21%,较高,对脑室周围白质软化和脑室周围-脑室内出血的诊断一致率为50%,对团块状脑室质出血的诊断一致率为33.3%(见表2);在诊断ICH方面,11例ICHB超仅诊断出3例,诊断率为27.27%,CT扫描诊断出10例,诊断率为90.91%,MRI诊断出7例,诊断率为63.64%,可见CT扫描对颅内出血的诊断最为敏感(见表3)。2.5脑水肿+脑室脑室+脑室+脑室+脑室+脑室+脑室+脑室+脑室内出血4例脑水肿+脑室周围-脑室内出血+脑室周围白质软化的早产儿,B超和MRI表现为2例脑水肿+脑室周围-脑室内出血+脑室周围白质软化,2例脑水肿+脑室周围白质软化,而CT表现为2例脑水肿+脑室周围-脑室内出血+脑室周围白质软化及2例脑水肿+脑室周围-脑室内出血,三种影像学检查的一致率为50.0%。3例蛛网膜下腔出血及硬脑膜膜下出血,CT发现3例,MRI发现1例蛛网膜下腔出血+硬脑膜膜下出血,而B超未能发现(见表2、表3)。3新生儿颅内损伤的影像诊断与比比从本组数据看,CT扫描和MRI对新生儿缺氧缺血性脑损伤的诊断要优于B超,Francis也证实了这一结论;B超对HIE的诊断大多数表现为脑水肿,但对PVL的诊断较为敏感,对ICH的诊断与CT扫描和MRI相比较明显处于劣势,诊断率为27.27%,特别对于脑边缘部位的蛛网膜下腔出血及硬脑膜膜下出血的分辨力则极差,没有发现一例,仅对脑室系统出血有一定的诊断价值,这与B超检查有一定局限性,不好掌握其位置,在很大程度上依赖操作者的熟练程度,有的小病灶不能显示影响其诊断有关;有些学者认为B超在诊断早期HIBI方面,比CT、MRI敏感,还值得进一步探讨,但B超可以在任何时间对HIBI的新生儿进行检查,由于无创、价廉、简便,可床边检查,宜作为常规筛查新生儿早期有无颅内病变和对新生儿颅内病变进行动态观察及随访的首选手段,并且B超在多方面与CT、MRI等其它影像技术构成互补关系。CT扫描对HIBI的诊断要优于B超,次于MRI,其临床诊断与影像诊断符合率86.36%;但对颅内出血,其诊断率是最高的,为90.91%,优于MRI,特别对脑室周围-脑室内出血、蛛网膜下腔出血及硬脑膜膜下出血的分辨力极好,CT扫描发现了4例脑室周围-脑室内出血,是三种影像学检查中最多的,发现了2例蛛网膜下腔出血+硬脑膜膜下出血及1例单纯蛛网膜下腔出血,而B超没有发现,MRI仅发现1例蛛网膜下腔出血+硬脑膜膜下出血,但CT扫描对硬脑膜膜下出血有过度诊断现象,这可能是CT只有横断位图像易将横窦及乙状窦误认为硬膜下血肿有关。但CT需受X线照射,且检查时间长,要求患儿安静入睡,患儿需要搬运,不利于危重儿的检查。MRI可进行任意切面,是无创伤性、无X线辐射的检查方法,脑组织诸解剖细节的显示优于CT和B超,对后期HIBI的诊断,MRI要优于CT及B超,这也得到有些学者的证实,对颅内出血的诊断,MRI要次于CT,诊断率为63.64%,在一定时限内,MRI亦能确定不同级别的脑室内出血,MRI对长时间出血分辨能力降低,可能与残余积血稀释在脑脊液中有关;对蛛网膜下腔出血的诊断,MRI不能清晰分辨3天内的早期蛛网膜下腔出血,但对3天后的脑池出血显示良好;MRI能清晰诊断脑室周围白质内的点状出血,本研究MRI发现点状硬脑膜膜下出血和基底核丘脑损伤各1例,B超和CT扫描均未能发现,这与MRI可多轴向检查,多层面检查有关,但MRI价格昂贵,检查耗时长,要求环境温度低,噪音较大,对病情尚不稳定的新生儿不宜选择MRI检查。不难看出,三种影像学检查对新生儿HIBI的诊断结果与以下