中耳胆固醇肉芽肿并发胆脂瘤的临床研究

中耳胆固醇肉芽肿并发胆脂瘤的临床研究

胆固醇肉芽瘤（cs）是一种组织对胆固醇结晶的异质反应。常并发于多种中耳乳突慢性疾病,如特发性血鼓室、慢性分泌性中耳炎、慢性化脓性中耳炎及某些耳部手术后感染,尤其常与胆脂瘤共存。采用回顾性研究总结我院1988年3月~2000年5月的住院病例经手术和病理诊断证实中耳胆固醇肉芽肿并发胆脂瘤的15例患者的临床资料,探讨其病因、发病机制及二者的相互关系,并就该病的诊断及治疗方法进行讨论。临床数据一、中耳胆固醇肉芽肿及胆脂瘤的病理组织学检测收集1988年3月~2000年5月间经手术和病理证实为中耳胆固醇肉芽肿者共63例(耳),其中中耳胆固醇肉芽并发胆脂瘤者15例(耳),男9例,女6例。年龄16~63岁,平均35.6岁。二、x线接枝改性1例1.病程:病程2~40年,平均13年。2.听力:所有患者均有不同程度的听力下降,术前气导损失(语频)25~70dBHL,平均45dBHL,骨导损失(语频平均)5~40dBHL,平均20dBHL。3.耳溢液:15例均有反复耳溢液,其中脓性7例,脓血性5例,血性3例。4.其它症状:1例伴旋转性眩晕,5例伴头昏,伴头痛、耳痛及面瘫者各1例。5.鼓膜表现:松弛部穿孔10例,其中1例紧张部鼓膜呈蓝色;紧张部大穿孔4例,小穿孔1例。6.影像学检查:6例次行X线乳突拍片示板障型3例次、气化型2例次、硬化型1例次。颞骨CT扫描11例,主要改变为乳突蜂房结构消失、密度增大、间隔模糊,中耳乳突腔内见软组织影,其CT值为-30~50Hu,均报告为胆脂瘤型中耳炎。三、好发部位与胆脂瘤的形态关系15例均接受手术治疗,根据患者的病变、听力及乳突发育等情况,选择不同的术式,其中乳突根治术3例、改良乳突根治+鼓室成形术10例、联合径路鼓室成形术2例。术中病理发现:胆固醇肉芽肿的好发部位以鼓窦(15例次)、上鼓室(13例次)、乳突腔(11例次)多见,其次为中鼓室及鼓窦入口处。肉芽肿多呈暗红色,形状不一,质较软,常与胆脂瘤交错存在。胆脂瘤多存在于上鼓室(15例次)、鼓窦入口(11例次)、中鼓室(6例次)及鼓窦(5例次)等处。6例乳突气化良好者气房内有咖啡色粘液蓄积,液体中含有闪烁发亮的点状胆固醇结晶。12例出现不同程度的骨质吸收、破坏,如:鼓窦扩大、上鼓室外侧壁破坏、听骨链侵蚀、鼓室天盖及面神经水平段暴露。6例咽鼓管鼓口阻塞,全部病例鼓峡阻塞,阻塞的原因有鼓室胆脂瘤、硬化灶、鼓室隔粘膜水肿、息肉以及瘢痕粘连等。四、病理所有病例术中标本均符合中耳胆固醇肉芽肿和胆脂瘤的病理改变。五、气骨导差缩小及听力提高全部病例均干耳,随访半年以上无复发。12例行鼓室成形术者术后(语频平均)听力提高>15dBHL9例(75%),气骨导差缩小至20dBHL以内者6侧(50%),气导听力达应用水平者(语频平均听阈30dBHL以内)8例(66.7%),听力提高未达应用水平者4耳(33.3%)。1例合并迷路瘘管致眩晕者术后眩晕消失;1例合并面瘫者术后面瘫恢复。中耳乳腺癌手术的发现率中耳胆固醇肉芽肿1917年最早被Mannase描述。随着CT、磁共振成像(magneticresonanceimaging,MRI)的应用及中耳乳突手术的普遍开展,其发现率较前有明显的提高,在各种慢性中耳疾病中占5.6%~28%。可见并不少见。一、因病而致鼓室、鼓窦、加强腔封闭中耳胆固醇肉芽肿的病因通常认为由以下3个因素组成,即含气腔通气受阻、引流障碍及含气腔内出血,如因病变导致咽鼓管或鼓峡阻塞可致鼓室、鼓窦、乳突腔封闭,出现负压、低氧、导致粘膜出血、无菌性炎症及铁质沉着,并进一步裂解产生胆固醇,导致异物巨噬细胞反应出现本病。本组病例资料(术中、病理所见及血性、血脓性耳溢液等)也显示胆固醇肉芽肿形成与鼓室及乳突通气受阻和出血有关。二、中耳胆固醇肉芽肿中耳胆固醇肉芽肿常与胆脂瘤共存。但二者之间的因果关系尚不清楚。Friedmann等认为中耳胆固醇肉芽肿并非胆脂瘤的前身,而是由于胆脂瘤组织液化后,其中的胆固醇沉淀下来继而刺激组织,形成中耳胆固醇肉芽肿,即胆脂瘤引起中耳胆固醇肉芽肿。亦有作者认为中耳胆固醇肉芽肿与胆脂瘤是同一疾病的不同过程,即胆脂瘤内存在胆固醇组成成份,如被覆上皮破裂,内容物溢出到组织间隙,引起异物巨细胞反应及炎症细胞浸润,形成中耳胆固醇肉芽肿。结合本组病例资料,我们认为,中耳胆固醇肉芽肿并发胆脂瘤的病理生理改变有共同之处,即均有通气受阻、引流障碍。虽然有的病例为紧张部大穿孔,但鼓峡阻塞的结果导致上鼓室及鼓窦的通气阻塞,故胆脂瘤与胆固醇肉芽肿可能为同一致病因素引起的两个不同且相互作用的病理过程。三、腹有肉芽肿,结结中耳溢液典型的胆脂瘤型中耳炎临床诊断并不困难,但合并存在于各种慢性中耳疾病中的胆固醇肉芽肿常由于缺乏明确的临床特征,术前不易作出明确诊断,故对于特发性血鼓室、迁延不愈的分泌性中耳炎及慢性中耳乳突炎患者,鼓室腔、鼓膜松弛部有肉芽及膨出者及不明原因的带血性的耳溢液患者,应想到本病的可能,应结合CT、MRI提高诊断率。以胆脂瘤型中耳炎为主要临床表现者,临床上多拟诊为胆脂瘤型中耳炎,最后确诊靠病理检查。Hiraide等认为中耳胆固醇肉芽肿一