面神经肿胀的危害及治疗

面神经肿胀的危害及治疗

面神经穿过骨骼，是人体中最长的神经，易受损伤。当外伤、炎症、肿瘤及医源性损伤等有害因素引起面神经肿胀时,由于面神经骨管不具有伸缩性,神经肿胀可导致远端神经缺血、变性,进一步加重神经损伤,严重者导致远端神经坏死及纤维化。周围性面瘫对患者的心理和日常生活会造成很大影响,必须予以积极治疗,面瘫的治疗需要耳鼻喉科、眼科、整形科和心理科医师的共同参与。在急性阶段,首要的是去除引起面瘫的原因,例如急性中耳炎引起的面瘫,应首先治疗中耳的感染;对于贝尔面瘫早期服用糖皮质激素治疗可取得良好疗效。而外伤、骨折引起的面神经严重受压,应尽早行外科手术治疗。周围性面瘫的外科治疗包括面神经减压手术、面神经修复手术及面瘫后期的矫治手术。我院是国内较早开展周围性面瘫外科治疗的单位之一,多年来,几代耳科医师在周围性面瘫的手术治疗方面,已积累了上千病例,其中常见的引起周围性面瘫的疾病有贝尔面瘫(Bell’sPalsy)、外伤(Traumatic)、医源性(Iatrogenic)损伤、中耳感染、颞骨胆脂瘤、面神经肿瘤等;在外科治疗方面,先后开展了乳突-上鼓室入路面神经减压、颅中窝入路面神经减压、乳突和颅中窝联合入路面神经全程减压、面神经直接端-端吻合、改道吻合、面神经肿瘤切除、耳大神经移植、面神经-舌下神经吻合等面神经修复手术,取得了良好的疗效。1面神经资源现状由于面神经行走于面神经骨管内,各种原因导致的炎性或非炎性水肿均可引起面神经的肿胀,神经的肿胀会造成神经骨管内的压力增高,持续增高面神经管内压力,会阻断轴浆运动及影响再生的面神经纤维向其支配的面部肌肉生长,因此,对于不能自主恢复的周围性面瘫,应该及时行面神经减压手术,该手术广泛应用于各种原因导致的周围性面瘫,其前提条件是面神经延续性保持完整,神经断伤小于面神经主干的1/3。减压术的要求是开放面神经骨管,切开面神经鞘膜,解除面神经管内的压力,减轻面神经水肿对神经纤维压迫造成的直接损伤;减压目的是面神经局部因压力降低而血液循环得到改善,避免因面神经局部水肿对远端神经纤维的损伤。对面神经减压术的适应证、手术时机的选择,随着对疾病发病机理的认识,有一个历史演变过程,目前也未形成完全一致的意见,仍需大量的临床治疗来验证。20世纪30年代,Ballance等对贝尔氏面瘫发生后3个月面神经功能没有恢复的患者,实施茎乳孔及其上1cm的面神经乳突段减压术;40及50年代,手术适应证修改为面瘫发生后2个月面神经功能恢复不良者,减压范围为乳突段、锥曲段及鼓室段;60年代,修订为面瘫发生后2周,面神经功能严重损伤者实施面神经减压术,开始采用面神经全程减压;70及80年代手术时机缩短为10~15天,发展为经颅中窝径路减压面神经内听道段及迷路段;而上述面神经减压手术主要是针对贝尔面瘫的减压治疗。Fisch应用面神经电图术中监测面神经肌电活动,发现贝尔面瘫患者神经阻滞部位是内听道底面神经骨管入口处,是面神经管最狭窄部位,直径仅0.7mm,认为这个部位面神经水肿是导致面瘫的主要原因;Fisch认为经颞骨迷路上径路(颅中窝径路类似)面神经减压是治疗贝尔氏面瘫有效方法,面瘫发病2~3周内,神经电图检查显示90%以上神经变性作为面神经减压的指征。Gantz等报道的多中心、前瞻性研究结果进一步证实了Fisch的观点,对发病2周内有手术适应证的患者实施面神经减压手术,术后面神经功能恢复和改善明显提高,手术中用面神经电图监测各部位面神经功能,证实面神经骨管入口处狭窄压迫肿胀的面神经是导致贝尔氏面瘫的原因。王正敏等认为发病3周内面神经变性达90%~94%者应急诊手术,及时实施面神经减压;如患者就诊时已超过3周,神经电图(ENOG)变性数达100%(或>95%),面神经减压术仍多可部分改善面神经功能。对于贝尔面瘫的面神经减压术,如果面神经损伤后两周之内神经变性超过90%,面神经减压术可以改善预后,提高面神经功能,应该注意的是:在面瘫后4天至14天出现华勒变性时面神经电图检查才能准确反映出病变远端神经变性的多少。在发生完全性面瘫2周之内行面神经减压手术可以提高面神经功能恢复的总体效果。一项多中心、前瞻性临床研究,通过ENOG测试结果来确定是否行面神经减压术,结果显示两周之内面神经变性小于90%的所有患者面神经功能都在面瘫7个月后回复至House-Brackmann分级I级或II级;而两周之内面神经变性大于90%,且肌电图检查没有运动单元电位的患者面神经功能仅能恢复至House-Brackmann分级II级或III级,该组病人在行膝状神经节近端的面神经减压术后,其面神经功能可恢复至接近正常。为了能提高疗效,在发病两周内发生完全性面瘫的患者,推荐行面神经减压术。如果病人的听力正常,可以经颅中窝径路迷路段及膝状神经节面神经减压,如果已经没有听力,则可以经迷路径路面神经减压。但也有报道,一些面神经麻痹3到6个月的患者都有较好的疗效,甚至更长时间的周围性面神经麻痹经过减压也能取得明显疗效。对于颞骨外伤引起的周围性面瘫,我们认为,如果外伤后立即发生完全性面瘫,在患者生命体征平稳,全身状况允许的情况下尽早实施面神经探查减压术,清除骨折碎片并清理血肿,切开面神经鞘膜进行减压,早期手术的目的是尽快对损伤的面神经实施减压,避免水肿或血肿压迫引起继发面神经损伤;而对于迟发的或不完全性面瘫,可参照贝尔面瘫的观察治疗原则,在激素治疗的同时,行面神经电图检查,在神经损伤后4天至14天,面神经电图检查显示面神经变性超过90%,可考虑行面神经探查、减压术。颞骨骨折的患者,依据骨折线的走形方向与颞骨岩锥长轴的关系,大致可分为纵行骨折和横行骨折。纵行骨折可造成鼓膜穿孔、听骨链中断,出现传导性耳聋和中耳流血,往往引起面神经水平段和膝状神经节部位的损伤,可以选择经乳突-上鼓室入路面神经减压术(图1)。横行骨折的骨折线与岩锥垂直,常横跨耳包囊,损伤内耳,引起感音神经性耳聋和眩晕,骨折线横跨面神经骨管,容易引起面神经迷路段损伤。这种情况下,需要经颅中窝入路或迷路入路(感音神经性耳聋时)面神经减压术,或颅中窝-乳突联合入路面神经全程减压术。2面神经损伤的治疗面神经修复手术包括面神经端-端吻合术和神经移植术。在对周围性面瘫患者实施面神经探查减压手术时,如发现面神经完全、或大部分断裂,且能找到面神经的两个断端时,可实施面神经吻合术。多见于面神经肿瘤和其他颞骨肿瘤切除后的神经修复,以及医源性损伤导致的面神经完全断裂,有时也见于严重的颞骨骨折及开放性损伤。如果面神经完全断裂,但没有缺损,可实施无张力的面神经端-端吻合,手术中发生的面神经意外切割伤,以及面神经外周端的开放性损伤适合直接端-端吻合。对于面神经的严重损伤,如果缺损在3mm以内,可行改道吻合,将面神经骨管自匙突前上方的膝状神经节至茎乳孔完全打开,将面神经自骨管移出,用锋利的刀片切除面神经损伤严重的部分,尽可能不要挤压损伤,用8个零以下的无创伤线缝合断端的神经外膜,不要损伤神经束膜。如果无法直接或经改道后行面神经端端吻合术,或端端吻合会增加神经的张力,则需要行面神经移植吻合,由于神经移植吻合后,再生的神经轴突要生长通过两个断端,面神经功能恢复的效果略差于端端吻合,但优于面神经-舌下神经吻合。面神经肿瘤手术中,由于肿瘤与面神经束粘连紧密,很难追踪到并得到完整的面神经,通常将受累及的面神经与肿瘤一起切除,往往需要进行面神经移植;另外,中耳乳突手术引起的面神经严重损伤,神经缺损较多时,适合行面神经移植吻合术(图2)。移植神经可以选用耳大神经或腓肠神经。耳大神经的优点是邻近耳部,只要延长耳后切口即可获得;缺点是直径变异较大,供体神经的长度局限,耳大神经最长可提供10cm的神经,一般足够移植,如果需要更长的神经,可选用腓肠神经移植。腓肠神经的优点是直径均匀,与面神经管内的神经直径相仿,供体神经长度可达20cm以上;缺点是不在同一个手术野,还导致小腿切口周围的感觉迟钝,小腿剧烈运动时易发生跟腱断裂。对于中耳、乳突手术中面神经的意外损伤,如果在手术中发现面神经损伤,应立即采取适当的措施,如果面神经断伤,应立即端端吻合或神经移植;如果在术后发现面神经损伤,面瘫症状出现的时间和受伤的程度决定要采取的措施,对于迟发性面瘫,其功能一般会完全恢复;如果在手术后立即出现面瘫,如果是局部麻醉,应观察等待至麻醉作用消失后;如果敷料包扎或外耳道填塞太紧,应该去除,如果前两项因素排除后病人的面神经功能仍未恢复,术者应仔细回想手术过程,确定术中是否意外损伤面神经,如果术者绝对肯定手术当中没有可能损伤面神经,可以继续观察;观察过程中如果电生理检查显示面神经变性超过90%,常需要手术探查面神经;如果术后回忆时怀疑术中有可能损伤面神经,或者术中确认面神经有困难,则需要在征得患者及家属同意后,立即手术探查,越早越好,因为一旦水肿加重或肉芽形成,辨认面神经及其损伤部位时就会比较困难,再次探查时要做好面神经吻合和移植的准备。3面神经-舌下神经端-吻合和端-侧吻合对于各种原因引起的面神经损伤,如果近端的面神经无法利用,不能行神经吻合和移植,可以通过神经替代来达到面部表情肌的神经支配,首选的替代神经为舌下神经。即实施面神经-舌下神经吻合术,这是动力性矫治手术的一种,属于神经转接术。利用舌下神经替代面神经可以获得面部在静态下的对称,通过训练可以达到面肌自主的运动。之所以选择舌下神经,是因为从功能和发生学的观点看,面神经和舌下神经之间存在协调作用;另外,控制舌与面部运动的皮质代表区在解剖上很相近。面神经与舌下神经吻合方式有端-端吻合和端-侧吻合两种,端-端吻合要完全牺牲舌下神经,引起单侧舌体萎缩和轻微的构音障碍,但可以获得相对强劲的面肌运动,而面神经-舌下神经端-侧吻合可以部分保留舌的功能。无论什么原因引起的面神经损伤,只要能找到面神经远端,面部肌肉无纤维变性,而且患者双侧舌下神经正常者,均可行面神经-舌下神经吻合术以获得面部功能的改善,对于完全性面瘫的患者,面神经-舌下神经吻合一般应在面瘫发生后一年之内实施,超过一年者,如果面肌电图显示面部表情肌存在纤颤电位,根据患者具体情况,也可酌情行面神经-舌下神经吻合,但应向患者说明手术的预后可能欠佳。若患者为歌唱家或演说家,需要舌运动特别灵活者,不宜牺牲舌下神经的功能时,可考虑行面神经-付神经吻合,但易导致肩部的不对称及耸肩时面肌的连带运动。我科实施面神经-舌下神经吻合术主要应用于:侵犯内听道的面神经肿瘤,面神经中枢端无法找到;少数巨大听神经瘤切除后面神经未能保全者;颞骨肿瘤和岩部胆脂瘤侵犯面神经,中枢端无法找到;以及其它原因引起的面神经损伤,没有条件行面神经吻合或移植手术者。