南京市程序开发肺结核三位一体防制模式运行现状

南京市程序开发肺结核三位一体防制模式运行现状

膝关节病是一种严重危害人民健康的慢性传染病。它是中国最重要的传染病之一。它也是世界公共卫生和社会问题的一个分支。随着社会经济的不断发展,肺结核的防制模式也在不断的变化,各卫生部门在肺结核防制中的职能也随之改变。2008年以前溧水区结核病定点门诊设在区疾病预防控制(以下简称疾控)中心,区疾控中心除了承担门诊治疗工作外,还承担了区结核病规划管理、业务培训、工作督导、患者督导等多项职能。随着科技的进步,CT等新型检查在结核病的诊断中呈现出优势,传统的防制模式已不能适应人们日益增长的健康需求。2007年年底,根据省市的统一要求,每个区县由卫生局指定一家综合医院为结核病定点医院,结核病定点门诊设立在定点医院感染科,由此构建了区疾控中心、结核病定点医院、社区卫生服务中心“三位一体”的新的防制模式和运作机制。为了解“三位一体”防制模式的运作情况与实施效果,探讨肺结核防制工作思路与模式,不断提高肺结核防控能力,我们现对溧水区2005—2007年及2008—2011年2个阶段的防制情况进行统计分析,结果如下。1结结性心力衰竭的发现与监测1.1资料2005—2011年肺结核病例资料数据来源于中国疾病预防控制信息系统中结核病管理信息系统,人口资料来源于溧水区统计局。1.2模式说明2005—2007年间的肺结核防制模式定义为“防制一体”模式(后称“模式1”),结核病定点门诊设在区疾控中心,主要职能有结核病的诊断与治疗、协助区卫生局进行结核病规划管理、业务培训、工作督导、患者督导与追踪等;综合医疗机构发现肺结核或疑似肺结核将患者转诊到区疾控中心结核病定点门诊做进一步诊断与治疗。2008—2011年间的肺结核防制模式定义为“三位一体”模式(后称“模式2”),结核病定点门诊设在区人民医院感染科,主要承担结核病的诊断与治疗;区疾控中心协助区卫生局进行结核病规划管理、业务培训、工作督导、患者督导与追踪等;综合医疗机构发现肺结核或疑似肺结核将患者转诊到区人民医院结核病定点门诊做进一步诊断与治疗;人民医院实行内部转诊与归口制度;社区卫生服务中心与社区卫生服务站对确诊肺结核患者进行服药管理与督导。1.3肺结核的分类及诊断标准按照《中国结核病防制规划实施工作指南》(后简称《指南》)中的标准。按诊断分类,肺结核包括原发性肺结核(简写为Ⅰ型)、血行播散性肺结核(简写为Ⅱ型)及继发性肺结核(简写为Ⅲ型);按登记分类,肺结核包括新患者、复发、返回、初治失败、其他,根据中国疾病预防控制信息系统统计规则,纳入疫情分析的有新患者和复发患者;按萋-尼氏法痰涂片实验室检查,肺结核包括涂阳肺结核、涂阴肺结核和未痰检肺结核。1.4痰检说明痰菌检查结果是判断治疗效果的主要标准。《指南》规定,肺结核患者在治疗至第2个月末、第5个月末及疗程末应分别收集患者晨痰和夜痰进行痰涂片检查。如果治疗至第2个月末痰涂片检查阳性,那么,治疗至第3个月末应增加1次痰涂片检查。是否在规定时间进行痰菌检查是判断肺结核患者是否系统管理的重要指标之一。1.5统计方法采用Excel2003和SPSS13.0软件进行数据录入与统计,运用描述流行病学方法进行分析。率和构成比的比较用χ2检验。检验水准均采用0.05。模式1的数据为2005—2007年各年数据之和,模式2的数据为2008—2011年各年数据之和。2复苏患者流程内病例来源分析2.1肺结核发现情况2.1.1发病率发病率为年平均发病率。模式1的肺结核发病率为88.91/10万,模式2为43.16/10万,2种模式的差异有统计学意义(χ2=234.22,P<0.01)。其中模式1的涂阳肺结核发病率为45.03/10万,模式2为22.24/10万,且差异有统计学意义(χ2=113.86,P<0.01);模式1的涂阴肺结核发病率为43.88/10万,模式2为20.91/10万,且差异有统计学意义(χ2=120.42,P<0.01)。见表1。2.1.2患者分类2种模式下总的涂阳与涂阴肺结核患者的构成比的差异无统计学意义(χ2=0.14,P>0.05);新患者的涂阳与涂阴肺结核患者的构成比差异无统计学意义(χ2=0.37,P>0.05);复发患者的涂阳与涂阴肺结核患者的构成比差异有统计学意义(χ2=11.67,P<0.01)。见表2。2.1.3空洞率模式1空洞型肺结核占总肺结核的19.26%,模式2占12.64%,差异有统计学意义(χ2=13.56,P<0.01)。见表3。2.1.4患者来源模式1的患者来源以转诊为主,占55.28%,模式2的患者来源以因症就诊为主,占67.28%。2种模式下的患者来源构成差异有统计学意义(χ2=247.44,P<0.01)。见表4。2.1.5转诊情况2005—2007年溧水区人民医院报告转诊肺结核病例数分别为286、326及259例,分别占总报告转诊病例数的69.92%、73.60%及63.64%。转诊到位率呈上升趋势,2种模式下,转诊到位率有了明显的上升,且差异有统计学意义(χ2=28.02,P<0.01)。见表5。2.2肺结核患者痰检情况2.2.12个月末痰检模式1的肺结核治疗后2个月末查痰率为80.56%,模式2为94.52%,差异有统计学意义(χ2=69.96,P<0.01)。见表6。2.2.22个月末阳性3个月末痰检模式1的肺结核治疗后2个月末痰检阳性3个月末查痰率为78.67%,模式2为98.41%,差异有统计学意义(χ2=12.36,P<0.01)。见表6。2.2.35个月末痰检模式1的肺结核治疗后五月末查痰率为40.28%,模式2为85.81%,差异有统计学意义(χ2=366.18,P<0.01)。见表6。2.2.4疗程结束末痰检模式1的肺结核疗程结束查痰率为66.67%,模式2为89.04%,且差异有统计学意义(χ2=116.36,P<0.01)。见表6。2.2.53次查痰情况模式1的3次查痰人数占总患者数的35.37%,模式2占83.57%,3次查痰人数比例明显增多,且差异有统计学意义(χ2=403.58,P<0.01)。见表7。2.3治愈率模式1的新发涂阳治愈率为86.75%,模式2为86.42%,差异无统计学意义(χ2=0.02,P>0.05)。模式1的复发涂阳治愈率为84.81%,模式2为62.79%,差异有统计学意义(χ2=7.64,P<0.01)。见表8。3结结性肺结核病发生机制的实践在肺结核疫情控制方面,溧水区肺结核登记发病率及空洞型肺结核比例均明显下降,登记发病率呈下降趋势与我国肺结核发病趋势一致［2］,说明溧水区结核病防制成果巩固。2种模式下涂阳肺结核与涂阴肺结核构成比的差异无统计学意义,说明溧水区结核病疫情的下降水平均衡。“三位一体”防制模式的复治涂阳肺结核的比例较第1种模式有所上升,这《指南》的出台有关,《指南》的结核病登记分类中取消了复治涂阴肺结核这一分类。在肺结核患者转诊方面,溧水区各级领导高度重视,要求各医疗机构每年对医务人员进行相关培训,加大发现与转诊的力度,不漏报漏转,7年间溧水区结核病的报告率与转诊率均为100%。目前,医防协作是发现肺结核患者的重要手段。溧水区模式1通过转诊而确诊为肺结核患者的比例最多,达55.28%,与文献报道的通过转诊、追踪到位并由结防机构核查确诊为肺结核患者的人数占同期全省登记肺结核病人的61.0%［3］一致,模式2通过转诊而确诊为肺结核的比例为27.67%,与模式1相比有所下降,这与定点医院为综合医院有关。区人民医院在2005—2007年间转诊患者数分别占总报告转诊病例数的69.92%、73.60%及63.64%,在患者发现中起着重要作用。目前,区人民医院作为首诊定点单位,并且实行内部归口转诊制度,这导致了肺结核患者来源从以转诊为优势转为以因症就诊为优势。在肺结核患者治疗管理方面,痰检结果一方面为医生判断疗效和确定治疗方案提供依据,另一方面也是体现系统管理的重要指标之一。模式2的肺结核患者治疗2个月末查痰率、2个月末阳性3个月末查痰率、5个月末查痰率及疗程结束末查痰率均明显高于模式1,且差异有统计学意义。说明对肺结核患者的管理成效明显。在肺结核患者治愈率方面,2种模式新发涂阳治愈率无显著性差异。这与吴琍敏等［4］在“两种不同的肺结核病归口管理模式评价”中所报道的一致。这与涂阳肺结核患者一直以来是被重点管理的群体有关。复发涂阳治愈率有所下降,与近年来耐药肺结核呈上升均势有关［5］。在肺结核防制模式方面,上海市于1998年在全国率先对结核病防制机构进行了改革,建立了“三位一体”的结核病防制模式和运作机制［6］,浙江常山县、厦门市翔安区、湖北武汉市等地也陆续实行了“三位一体”的防制模式［7-9］,在患者发现、患者规则治疗率等方面取得了一定的成效。自2004年7月起我国开始实施结核病防制医防合作策略,全国各地根据实际情况建立了多种医防合作模式或综合医防合作策略［10］。《卫生部关于印发2011年卫生工作要点的通知》中指出要稳步推行结核病防治“三位一体”的新型服务模式［11］。它是一种充分利用医疗资源优势,同时又能优化医防合作的新型模式［12］。目前在全国多个县市得到了认可与推广［13］。从1998年开始,溧水区逐步实现肺结核的归口诊断与治疗管理,2007年年底,溧水区根据省市统一要求于将肺结核的治疗门诊由疾控中心迁至区人民医院感染科,构建了区疾控中心、结核病定点医院、社区卫生服务中心“三位一体”的新的防制模式和运作机制,结核病定点门诊设在区人民医院感染科,主要承担结核病的诊断与治疗;区疾控中心协助区卫生局进行结核病规划管理、业务培训、工作督导、患者督导与追踪等;综合医疗机构将发现的肺结核或疑似肺结核将患者转诊到区人民医院结核病定点门诊做进一步诊断与治疗;人民医院实行内部转诊与归口制度;社区卫生服务中心与社区卫生服务站对确诊肺结核患者进行服药管理与督导。在肺结核防制措施方面,长期以来,溧水区采取综合防制措施,充分发现肺结核患者,提高患者治疗依从性。历来年,区级不断加大经费投入力度,为顺利开展各项工作提供了经费保障。除了培训与宣传,溧水区还采取了奖励措施来提高医务人员转诊的积极性,疑似病例10元/例,阳性病例50元/例。同时每季度开展漏报检查,避免医疗机构漏报漏转肺结核病例。2004年1月全国传染病疫情实行网络直报,2005年江苏省推行《肺结核病人转诊和追踪实施办法》,极大地推动了溧水区归口诊断与治疗管理模式的完善。为了减少漏诊与误诊,溧水区还成立了菌阴诊断小组,实行每周读片制度。2008年将区人民医院设立为结核病定点医院后,在上述措施不变的情况下,还采取了一系列新的措施:1人民医院实行内部归口管理制度,以放射科及检验科为突破点,发现疑似肺结核或肺结核后,检查报告归口到医院感染科,患者必须到感染科才能取到检查结果,这样避免了医院其他科室截留患者。2人民医院成立了由感染科、内科及放射科组成的菌阴诊断小组,降低了漏诊与误诊的发生率,提高了诊断质量。3区卫生局、财政局、农工办联合发文,新型农村合作医疗对肺结核病治疗期间所发生的费用,在正常报销范围和比例基础