医防合作开展结防工作结核病防治新模式

医防合作开展结防工作结核病防治新模式

20世纪90年代以来，许多国家的发病率逐渐增加。在所有传染病中，旋尿疾病仍然是年轻人和年轻人的最大杀手。2000年全国结核病流行病学调查结果显示,河北省肺结核病患者约20万人,其中传染性肺结核患者8万,在导致农村群众因病致贫、因病返贫的诸病种中,结核病位居首位。研究发现,在活动性肺结核患者中,仅有7.5%的患者在结防机构登记和治疗管理。提高患者发现率,是做好结核病控制工作的前提,而做好结核病的归口管理则是提高患者发现率的有效措施。2005年以前,由于大量到医疗机构就诊的肺结核患者未能及时转到结防机构纳入规范化诊断治疗管理,患者发现水平较低,导致全省结核病防治规划执行受到较大影响。为此,河北省提出医防合作开展结防工作结核病防治新模式,以提高患者的发现率和规范管理水平。本文旨在总结河北省医防合作模式所采取的各项措施,并对医防合作模式开展结防工作前后的结核病控制工作指标进行综合评价,对其成效进行分析。1数据和方法1.1一般数据2005年、2009年河北省结核病控制工作月报表、季报表、年报表。1.2方法1.2.1规范病房理管理体制①《河北省肺结核患者规范化管理办法》(以下简称“办法”)明确了各级医疗机构、结防机构在肺结核诊断、治疗、管理中的职责,将肺结核疫情报告和患者规范化管理工作列入辖区医疗卫生机构年度工作目标管理和考核内容,适时组织开展考评活动。定期召开本辖区结核病防治机构与医疗机构联席会议,重点讨论本辖区的结核病防治工作。②规范不需要住院治疗的肺结核患者治疗管理程序。对不需住院治疗的肺结核患者,规定由结核病防治机构联系落实患者居住地医疗机构、乡镇卫生院、村卫生室(所)、社区卫生服务中心(站)为后续治疗和管理单位。根据本辖区结核病防治工作的实际需要,指定具备肺结核患者收治条件(有传染病房,具备痰涂片抗酸染色检查、X线检查及其他辅助检查能力)的医院为肺结核患者的定点收治医院。③明确肺结核患者定点收治医院。为了规范对肺结核患者的治疗,要求各地根据结核病防治工作实际需要,指定具备肺结核患者收治条件的医院为肺结核患者的定点收治医院,负责住院肺结核患者的治疗、管理。其他不具备肺结核患者收治条件的医疗机构发现的需要住院治疗的肺结核患者,一律转定点医院住院治疗。④利用网络直报加强肺结核患者的登记和追访工作。网络直报对结核病疫情控制起到极其重要的作用,要求各医疗卫生单位通过国家《疾病监测信息报告管理系统》,主动搜索本辖区内医疗机构报告的肺结核患者或可疑肺结核患者,及时了解患者检查、诊断、治疗等方面的情况,及时准确地对肺结核疫情进行网络直报。⑤加强医疗机构痰检工作,提高痰检率,进而提高涂阳患者发现率。要求乡镇中心卫生院和县以上医院对咳嗽、咳痰2周以上或咯血的患者进行痰涂片查找结核菌,查痰率应达98%以上。对医疗机构的转诊患者,结核病防治机构或定点收治医院收到转诊单后,肺结核疫情收集统计员必须及时核实患者是否已来就诊。结核病防治机构必须在一周内到患者转诊单位或患者居住地进行追踪;定点医院对未就诊的转诊患者,立即报告结核病防治机构,由结核病防治机构进行追踪。承担肺结核患者住院治疗任务的医疗机构,在完成患者诊断、治疗后,患者交当地结核病防治机构进行规范化管理。《办法》的主要内容实质是建立医疗机构与结防机构合作机制,规范医疗机构肺结核患者报告、检查、治疗和转诊,加强结防机构患者追踪,以此提高患者发现,规范患者治疗管理,共同做好结核病防治工作。1.2.2医疗机构结防机构的设置及管理制度。在方案①加强政府承诺,加大经费投入。省卫生厅举办全省县(市、区)政府部门领导参加的结防培训班,重点讲解《办法》内容要求,提高领导层面的认识并按要求实施。为保证《办法》的贯彻落实,召开全省结核病防治工作会议,要求各县(市、区)财政要按照当地人口总数每人每年不少于0.3元/人的标准安排结核病防治专项经费,为结防工作的开展、《办法》的落实提供必要的经费保障。②加强结防体系建设。各级健全结核病防治专业队伍,确保患者管理、疫情报告、痰检质控、督查指导、人员培训、宣传教育等各项工作的顺利开展。③加强培训和督查。围绕《办法》具体要求和规定,举办全省医疗机构人员结防培训班。省级结防机构每年派出三批督导组对各县(市、区)开展业务指导检查,每季度抽查部分县(市、区)督导医疗机构结防工作,规范医疗机构的内部管理及外部与结防机构的协作。④加强医疗机构与结防机构的协调与管理。A建立医疗机构与结防机构定期沟通协调制度。各县(市、区)卫生行政部门均成立由卫生行政部门分管领导任组长,结防机构领导、定点医院分管副院长为主要成员的结核病防治工作协调小组,定期召开协调会,商议结防工作中存在的问题。B完善定点医院和其他医疗机构的内部管理。一是建立健全工作制度。各医疗机构制订《接诊肺结核患者制度》、《结核患者规范化管理程序》、《肺结核患者转诊、转管、追踪制度》、《结核病门诊医师职责》、《痰检室、放射科医生职责》等制度,要求各结核病防治相关部门严格执行。二是加强登记报告。进一步明确检验科、内科门诊、放射科、传染科等科室职责。医院预防保健科专人负责结核患者发现、登记、疫情报告、转诊等工作,填写结核患者登记本和转诊登记本,将患者相关信息录入结核病专报系统。C结防机构与定点医院加强合作。在《办法》的基础上,通过结核病专报系统、定期督导、定期召开协调会议等方法,从各个环节规范和加强结防机构与定点医院的合作。1.3监控评估1.3.1监控评估方法利用结核病控制统计报表、计算机网络和结核病信息管理系统,定期开展结核病监测与评价。省、市两级每年开展年度工作考评。1.3.2主要评价指标新涂阳患者发现率达到70%,患者转诊率达80%以上。肺结核涂阳新登记率按《中国结核病防治规划实施工作指南》统计计算。1.4统计分析计数资料采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。2规范了锚点监测和转诊管理,规范了医疗机构的相关分河北省制订《办法》,加强医疗机构与结防机构之间的合作,创新结核病防治工作新模式,规范了医疗机构的肺结核患者报告、诊断、转诊,肺结核患者的查痰、发现和转诊到结防机构纳入规范化诊断治疗管理情况发生了明显的变化。2.1查痰率及病例总查痰率2005年之前,全省综合医院预防保健科虽有肺结核疫情登记报告,但肺结核患者实验室登记本不规范,查痰意识不强,查痰率为40.3%,报告患者总数为20195例;2009年,各个医院内部规范了肺结核疫情登记报告制度,医院有关报疫科室均设立了肺结核患者登记本,记录清楚,登记患者数较前明显增多,查痰意识增强,查痰率为77.8%,报告患者总数为27695例,两者比较,差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。2.2患者双向转诊及转至位率较低,且纳入了规范化诊断治疗管理2005年全省医疗机构结核患者报告20195例,转至结防机构6766例,仅33.5%的患者纳入了规范化诊断治疗管理,转诊到位率低于当时全国平均水平(47.1%)。2009年全省医疗机构结核患者报告27695例,转至结防机构23216例,83.8%的患者纳入了规范化诊断治疗管理;转诊到位情况两者比较,差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。2.3病房发现的情况2005年医疗机构确诊肺结核患者4424例,占当年全省发现患者的23.6%;2009年医疗机构确诊肺结核患者20398例,占当年全省发现患者的50.4%,2009年医疗机构确诊的结核患者是2005年确诊的4.6倍。2005年、2009年医疗机构发现患者数所占比例两者比较,差异有统计学意义(P<0.01)。由于医疗机构患者发现的增加及纳入规范化治疗管理,全省肺结核患者发现数从2005年的18736例增加到2009年的40478例,两者比较差异有统计学意义(P<0.01)。全省新涂阳患者发现2005年6982例,2009年增加到20687例,新涂阳患者发现率由2005年的29.7%上升到2009年的88.2%,两者比较差异有统计学意义(P<0.01)。见表3。3以医防合作模式,规范治疗结防行为研究发现,做好结核病归口管理是提高患者发现率的有效措施。日常生活中,患者出现病症,一般都会选择到综合性医疗机构就诊。绝大部分肺结核患者首次就诊于各级医疗单位,综合医院是肺结核患者就诊的主要场所。调查显示,可疑结核病症状者中,首次就诊于医疗机构者达91.2%,而选择到结防机构就诊者仅4.3%,而综合医疗机构存在结核病诊治不规范,涂阳患者发现率低,患者不能得到规范化治疗管理等问题,所以在以往结防工作中一直倡导结核患者归口管理,即由结防机构独家承担结核患者诊断发现、治疗、管理工作。但是,这种工作模式违背了人们日常的生活规律,且结防机构还存在行医资格、人员力量有限等一系列客观问题,导致患者发现率低。针对诸多问题,结合实际情况,只有采取医防合作模式,加强医疗机构和结防机构间的合作,规范医疗机构肺结核患者诊断治疗,利用医疗卫生资源为结防工作服务,由此可大大提高患者发现水平。2005年河北省卫生厅制订《办法》,推行医防合作开展结防工作的结核病防治模式,在提高患者发现方面取得了明显成效。政策出台后,为保证各项措施的有效落实,还须注意加强以下几点。3.1加强行政干预要通过召开全省结防工作会议、开发政府领导对结防工作的重视、落实结防专项经费等措施,进一步加强结核病防治的政府领导。在目前体制下,加强行政干预等措施仍是做好患者转诊工作的重要因素。只有政府承诺得到加强,各级领导充分重视结核病控制工作,才能保证医防合作这一措施得以持久落实。3.2冠心病控制的方式省卫生厅及时制定《办法》,结合了各地的实情,使得医防合作开展结核病控制工作时,能够有法可依,有章可循。同时各地根据工作实际,在《办法》规定范围内,下发相关具体文件和操作流程,对各项工作进行了细化,使结核病归口管理工作不断深入实施。3.3从政府层面进一步明确医防合作的重要性,提高了管理基础除了建立健全省、市、县各级结核病防治专业队伍,加强对疾控机构内结防专业人员专项培训外,注重以下方面培训也非常重要。通过举办领导层面的的结防培训班,使得政府层面包括从分管卫生工作的副县长到各设区市卫生局分管副局长,均进一步明确医防合作的重要性;通过举办全省结核病治疗管理师资培训班,提高了各级定点医院医务人员诊断、治疗和管理水平,使结核患者在医院的诊治和管理上符合现代结核病控制策略要求。在业务人员中开展结防知识的全员培训工作,并把结核病防治作为继续医学教育的必修课,增强医务人员在诊断疾病过程中主动查痰的意识,提高涂阳患者的发现率,增强综合医疗机构与结防机构的合作意识。3.4合作的策略目标等督导在《办法》实施之初,省级就下派了多个督导组,确定了医防合作的具体量化等督导工作目标。进一步高度重视结防督导工作,根据重点问题每季度由省级结防机构组织全面的结核病控制工作督导,指导和纠正各级出现的问题,确保医防合作的顺利开展。3.5固结和治疗溶剂在流动人口中监测的意义流动人口往往社会地位低下、经济条件差、生活条件不稳定。另外,由于高流动性,其医疗服务的可及性差,健康水平低,结核病发病率和死亡率比一般城市人口高,而且缺乏结核病知识,所以是结核病的易感人群,也是经济社会的弱势群体。这些因素使得他们结核病治疗的依从性大幅降低,是结核病传播和流行的主要危险因素之一,并将成为耐多药结核患者的主要来源,对