6省12县区痰检员痰涂片读片能力的考核

6省12县区痰检员痰涂片读片能力的考核

粘液试验是发现淋巴结感染的最重要方法。痰涂片简便易行,适用于各级实验室开展,切实提高痰涂片检测的阳性率和质量便成为关键。世界卫生组织在遏制结核病战略中明确指出,由适当的实验设备与经过训练的人员组成的广泛网络是保证痰涂片镜检质量的必要条件。为提高我国农村地区肺结核病人患者发现率及可疑症状者及时就诊率,卫生部要求在部分乡镇卫生院设置结核病痰涂片检查点(简称痰检点),为患者提供方便的痰检服务。本文拟对县乡两级、不同地区、不同学历、不同职称、不同工作年限的痰检员之间读片能力的差别及其影响因素进行比较分析,并初步探讨在乡镇卫生院设立痰检点在技术上的可行性。1数据和方法1.1广东省、产、地的广东省、中部、湖北省以及西部的农业、地资料来自于中国6省12县现代结核病控制策略(DOTS)实施影响因素调查中对痰检人员现场考核的记录表。抽取的6个省分别为东部的广东省与江苏省,中部的湖北省与江西省,西部的陕西省与四川省。抽取的12个县(区)分别为广东省佛山市的禅城区与四会市,江苏省南京市的江宁区与丹阳市,湖北省宜昌市的夷陵区与当阳市,江西省的安义县与九江县,陕西省宝鸡市陈仓区与岐山县,四川省的射洪县与中江县,县(区)级痰检员来自县(区)级结防机构与县医院的痰检部门,乡镇级痰检员来自乡镇痰检点,一般是乡镇中心卫生院。1.2痰检结果统计采用痰涂片批量测试的方法,由国家结核病参比实验室提供标准痰涂片一套,共计20张,随机抽取6～8张,痰检人员读片后给出涂片判定等级,由专家评判读片正确性。根据原始的标准痰涂片考核记录表,将其录入Excel后,采用SPSS13.0版软件进行统计分析。标准痰涂片结果采用萋尼氏染色镜检结果分级,分为6级:阴性、1～8条/300视野、1+、2+、3+和4+,痰检员读片结果与标准结果完全一致为正确。主要考核指标的计算:读片一致率=(痰检员读片正确的的玻片数/该痰检员总考核玻片数)×100%阴性符合率=(痰检员判为阴性的玻片数/标准片中痰检阴性玻片数)×100%阳性符合率=(痰检员判为阳性的玻片数/标准片中痰检阳性玻片数)×100%平均读片时间=读片花费时间/该痰检员总考核玻片数采用Mann-Whitney或K-W统计检验方法比较县乡两级、不同地区、不同学历、不同职称和不同工作年限的痰检员之间的读片能力差异。最后分析读片结果错误的标准痰涂片张数在县乡两级、不同地区、不同学历及不同职称的分布。2结果2.1职业教育机构考核的痰检员总计23人,其中县(区)12人,乡镇11人;东部8人,中部8人,西部7人;本科1人,大专10人,中专12人;初级职称14人,中级职称9人。除县(区)级痰检员有1名本科外,其余22名痰检员均为大专或中专学历,且县乡各占50.0%,见表1。2.2不同粘液检查员的阅读能力2.2.1下d县两级痰检员的能力由表2可见,23名痰检员从事结防工作的中位年限为8年,其中县(区)级为8.5年,乡镇级为5.0年,从事查痰工作的中位年限为8年,其中县(区)级为8.5年,乡镇级为5.0年。读片一致率平均为71.5%,阴性符合率平均为95.7%,阳性符合率平均为84.8%,每张标准痰涂片的平均读片时间为5.5min,其中县(区)级为5.0min,乡镇级为6.4min。县乡两级痰检员在一致率与阴性符合率上差异非常小,经检验无统计学意义,故还不能认为县乡两级痰检员对痰涂片结果判定的总体掌握程度有差异,但阳性符合率县(区)为97.2%,乡镇为71.2%,二者相差26.0%,且有统计学意义,P值为0.035,说明县乡两级痰检员对痰涂片阳性级别判定的能力不同且差异较大。2.2.2不同地区痰检员的读片能力。痰检员从事结防与查痰工作的年限东部最高均为13.5年,中部与西部相同均为4年,可见东部地区远远高于中部、西部地区,经检验有统计学意义,P值分别为0.005与0.003。东部、中部、西部地区痰检员的读片一致率分别为80.0%、64.4%和69.7%,阴性符合率分别为100.0%、93.8%和92.9%,阳性符合率分别为100.0%、72.9%和80.9%,平均读片时间分别为5.0min、5.7min和6.3min,经检验均无统计学意义,但不同地区痰检员的读片一致率差异较大,尤其是东部与中部之间,且有统计学意义,P值为0.013,见表3,说明不同地区的痰检员读片能力不同,东部最好,西部其次,中部最差。2.2.3开展结防和查痰工作的情况考核的23名痰检员中有1名具有本科学历,其读片一致率为83.3%,阴性符合率为100.0%,阳性符合率为100.0%,均是最高的。由表4可见,将大专与本科学历合并后,中专与大专及以上学历的痰检员从事结防和查痰工作的中位年限均分别为4年与10年,读片一致率分别为67.7%与75.6%,阴性符合率分别为93.8%与97.7%,阳性符合率分别为75.0%与95.5%,平均读片时间分别为6.9min与5.0min。经检验,不同学历痰检员从事结防工作年限、查痰工作年限、读片一致率、阴性符合率及阳性符合率的差异均无统计学意义,但平均读片时间的差异有统计学意义,P值为0.028。2.2.4计学意义的定义23名痰检员中,有14名为初级职称,9名为中级职称。不同职称的痰检员从事结防与查痰工作年限间的差异均无统计学意义。读片一致率初级为68.6%,中级为75.9%,阴性符合率初级为94.6%,中级为97.2%,阳性符合率初级为82.1%,中级为88.9%,平均读片时间初级为5.9min,中级为5.0min,经检验,不同职称的痰检员的读片一致率、阴性符合率、阳性符合率和平均读片时间之间的差异均无统计学意义,见表5。2.2.5查痰工作年限将痰检员从事查痰工作年限分为小于4年、4～8年、大于等于8年3个等级,人数分别为6人、5人、12人,读片一致率分别为69.8%、64.8%和75.1%,阴性符合率分别为95.8%、85.0%和100.0%,阳性符合率分别为52.8%,86.7%和100.0%,平均读片时间分别为5.8min、6.3min和5.3min,经检验,仅阳性符合率的差异有统计学意义,P值为0.006,并且从表6可以看出从事查痰工作年限越长,阳性符合率越高。2.2.6部分痰检员标准片错误发生错误的情况,检查者认为,高假阴性定性错误即是将阴性片读成阳性或者将阳性片读成阴性;定量错误是指虽判定涂片是阴性还是阳性的定性正确,但判断的结果分级有误。定性错误又分为高假阴性、高假阳性、低假阴性和低假阳性4种,高假阴性是将2+以上的阳性片错误地判读为阴性,高假阳性是将阴性片错误地判读为2+以上的阳性。23名痰检员一共读片152张,其中读片结果错误的有44张,定量错误36张,定性错误的有8张,后者其中又有低假阴性的4张,低假阳性的4张,未见高假阴性和高假阳性错误。低假阴性错误均发生在中部乡镇痰检员,低假阳性错误均是将阴性标准片读成1～8条/300个视野,且均在中部、西部地区。3张低假阴性错误与低假阳性错误均发生在初级职称的痰检员,见表7。3讨论3.1影响“读片一致率”的因素通过上述分析发现,23名痰检员对阴性痰涂片的判断都比较好,在读片一致率与阳性符合率上有些差异。读片一致率东部高于西部,西部高于中部。阳性符合率县(区)高于乡镇,且查痰工作年限越长,阳性符合率越高。学历越高的痰检员平均读片时间越短。阳性符合率县乡差异较大,可能的原因是县级痰检设备较好,痰检员本身素质不错,加上接受了较好的培训。现场调查中发现部分乡镇痰检点的设备配置比较落后,显微镜陈旧,影响到痰检员的读片结果。需要指出的是,乡镇痰检点是免费痰检,设备、人员经费需要政府和卫生部门的大力支持,才能使这一工作长期坚持。读片一致率的地区差异较大,可能的原因是因为东部地区经济较发达,人员待遇好,培训机会多,而西部由于国家的重点扶持投入,包括设备与资金,吸引了痰检方面的人才。痰检员从事查痰工作的年限东部地区远远长于中部、西部地区,可能的原因,一是东部地区痰检员待遇好,工作年限长,相对稳定;二是可能由于中部、西部地区的痰检机构组建较晚,而痰涂片镜检需要较长时间的工作积累以及一定的日平均工作量来提高痰检员的熟练度,因此痰检人员的稳定性就显得非常重要。3.2乡镇痰检的点在技术上还存在哪些问题乡镇卫生院痰检点在我国结核病防治工作中发挥着重要作用,它可以方便肺结核可疑症状者就医,提高患者发现水平。从本次标准痰涂片考核结果来看,乡镇级痰检员的读片能力较强,在乡镇设立痰检点从技术上来看问题不大,主要是阳性符合率低一些,原因可能是设备相对陈旧和缺乏相应的技能培训,尚需根据各地的不同情况,结合人口、工作需求、查痰点服务半径以及覆盖人口设立乡镇痰检点并改善实验室设备与工作条件,加强痰涂片镜检的质控与复核。从访谈调查中了解到,有些痰检人员不赞成设立乡镇痰检点,一是因为他们认为痰检点给患者带来的便利有限,二是因为没有恰当的激励措施和防护措施,抱怨痰检是“又脏又累又危险,挣钱还很少”;管理人员不赞成设立的主要意见是因为交通方便,设立痰检点后实际查痰量很少,不能给医院带来经济收益,反而增加了医院的经营成本。3.3样本量本文有些结果并无统计学意义,可能与本次考核的痰检员数量较少有关,有待今后增大样本量再做进一步研究。4乡镇痰检员加强培训,规范工作环针对部分乡镇痰检员对痰涂片的阳性分级判断掌握不良的情况,需采取有针对性的措施,一是根据各地实际情况设立乡镇查痰点,需要考虑日平均工作量以保持痰检员的熟练程度;二是硬件投入,给开展工作的乡镇痰检点增加相关设备配置,提高痰检员的工作条件与防护措施,重点是