皮瓣的临床应用

皮瓣的临床应用

胸脐皮瓣应用解剖胸脐皮瓣血供来自腹壁下动脉及其脐旁最大皮穿支—胸脐支。腹壁下动脉，多数起于髂外动脉，少数起于股动脉。腹壁下动脉自起点发出后，经腹股沟韧带内2/5与3/5交界处，斜向内上至腹直肌外侧缘的后方，继续向内上升5cm。于半环线的前方进入腹直肌鞘内，在腹直肌后叶与肌之间上升至脐旁形成终末支，呈放射状斜向外上方。最粗的一条皮穿支，长7-12cm，外径0.8±0.2mm,与中线呈45°角斜向肩胛骨下角，且平行肋骨，并与肋间动脉的外侧皮支吻合，此支称胸脐支，是胸脐皮瓣的解剖学基础。与动脉伴行的静脉，2条者占97%；1条者占3%。血管蒂长度，从始点到腹直肌外侧缘10.9cm，至胸脐支起点19-22cm。血管外径：动脉2.6cm，伴行静脉1.5-2.5cm。供血范围，腹壁下动脉通过分支还分别与腹壁上动脉、腰动脉、旋髂浅动脉等吻合，因此供血范围相当大：上至脐上6cm，下至脐下10cm，内至中线，外距中线14cm，外上方至腋后线5-6肋间。胸脐皮瓣解剖（一）适应症

四肢因创伤、瘢痕或肿瘤等切除后所致长形创面，对修复40cm长左右的创面最理想。岛状皮瓣旋转后可覆盖胸骨；覆盖对侧胸壁、腹壁、腹股沟和大腿中上段；覆盖对侧膝关节。手术方法体位：仰卧位，双下肢伸直。麻醉：硬膜外麻醉。皮瓣设计：从脐部与中线呈45

°角斜向外上作引线；或脐与肩胛骨下角连线为轴，在侧胸部及外上腹部设计长形皮瓣，远至腋后线。手术步骤切开皮瓣的胸壁段，并向脐部掀起，距腹直肌外侧缘1-2cm处能见到粗大的皮穿支进入上瓣。解剖腹壁下血管，在脐下沿腹直肌外侧缘切开前鞘，将腹直肌拉向内侧，在此肌肉后外缘能见到腹壁下血管入口。仔细检查此血管粗细、变异等情况，满意后在腹膜下向下解剖血管至髂外或股血管始点。在脐旁切开腹直肌前鞘，从外侧将腹直肌翻向内侧，能触及或看到腹壁下血管的走行。解剖腹壁下血管的腹直肌段，从腹壁下血管入腹直肌处纵行切开腹直肌纤维显露血管，从下向上解剖血管达脐旁，结扎向上及内的分支，游离出向外的最大皮穿支。再切断皮瓣的下端，即呈以腹壁下血管为蒂的岛状胸脐皮瓣。如腹壁下血管的腹直肌段解剖困难时，可携带腹直肌肉盘，更易形成岛状皮瓣。皮瓣转移，以腹壁下血管为蒂行岛状皮瓣转移。如在躯干部转移，皮瓣经皮下隧道从供区引至受区；如转移至上肢，血管蒂包在皮瓣内。血管蒂勿扭转、成直角或压迫。皮瓣移植，切断腹壁下血管，皮瓣移植到受区，精确吻合腹壁下动静脉与受区动静脉，缝合皮瓣边缘。供区闭合，缝合腹直肌前鞘，再缝合皮缘。手术操作注意事项胸脐皮瓣的轴型血管是从脐斜向肩胛骨下角的皮支，此皮支是腹壁下动静脉在脐旁的最大皮穿支，与中线呈45°角朝向外上走行，并与肋间血管的外侧皮支吻合，在切取皮瓣过程中一定要按这种解剖关系进行。解剖腹壁下血管的腹直肌段时，血管周围带肌袖1cm，直达胸脐支，使肌型血管改造成皮型；如果带腹直肌肉盘肌时则解剖迅速安全，更易成功。解剖腹壁下动静脉时，在腹直肌外侧进入，将腹内斜肌及腹横肌拉向外，腹直肌拉向内侧，于腹膜外显露腹壁下动静脉，顺此血管向下解剖至髂外或股动静脉始点，向上解剖到腹直肌入口。皮瓣切以后牢固缝合腹直肌前鞘，以防形成腹疝。胸脐皮瓣设计岛状胸脐皮瓣并发症腹壁下血管解剖变异腹壁下血管损伤血管危象临床资料胸脐髂骨腹股沟联合皮瓣前臂骨间背侧动脉皮瓣

前臂以桡动脉或尺动脉为供血的皮瓣，由于皮质优良，供皮面积大，血管条件好，切取容易，成功率高等优点，临床应用多。但由于破坏一条主要血管，影响手部血液供应；且前臂遗留瘢痕，影响美观，这些缺点引起人们的重视。前臂背侧皮瓣是以前臂间背侧动脉为血管蒂，故不破坏前臂的重要血管，这是其优点，但因血管较细，临床常行血管蒂的前臂背侧逆行岛状皮瓣转移术来修复手部创面。（一）适应症

对于手部虎口成形、手背创面修复和手腕部创面的修复，带血管蒂逆行岛状前臂背侧皮瓣转移较为适宜；带血管蒂的顺行岛状前臂转移修复肘部软组织缺损也较适宜。（二）应用解剖

骨间背侧动脉骨间背侧动脉在前臂上段发自骨间总动脉，遂穿过前臂骨间膜上缘至前臂背侧，经旋后肌和拇长展肌之间，在前臂深浅两层伸肌之间下行。动脉的体表投影为肱骨外上髁至尺骨小头桡侧缘连线的中下2/3部，在Lister结节近侧13.5cm处，再向尺侧平移2.5cm的部位为动脉的穿出点。动脉长度为13cm，外径为1.3mm。骨间背侧动脉先在尺侧伸腕肌与小指伸肌之间下行，并逐渐浅行，在Lister结节近侧约9cm处开始紧贴深筋深面下行至腕背部。骨间背侧动脉在前臂走行中发出13-19条肌支营养伸肌群，发出5-13条皮支营养前臂背侧的皮肤。皮支以上段较多，约3-9条，且长而粗，下段少而细。皮支垂直穿过肌间隔和深筋膜，在皮下组织内交织成网，分布可达动脉主干的两侧6-8cm，近侧可达肘平线。同时，皮支与骨间掌侧动脉、尺动脉、桡动脉皮支均吻合，构成网状关系。骨间掌侧动脉背侧皮支骨间掌侧动脉从骨间总动脉发出后在指深屈肌和拇长屈肌之间沿骨间膜的前方下降，在旋前方肌上缘或该肌的背侧分为前后两终支，其后支穿前臂骨间膜远侧端的裂孔到达腕背，在参与形成腕背网之前分支，于拇短伸肌下缘与指伸肌腱外缘交界处进入浅筋膜，然后行向近侧分布于前臂背侧皮肤，成为该区的主要营养血管，即骨间掌侧动脉背侧皮支。它进入浅筋膜的体表投影，在票房线上Lister结节近侧约3cm处再向尺侧平移0.6cm的部分。骨间掌侧动脉的背侧支外径为0.6-1.0mm，蒂长约为2.0-3.0cm，背侧皮支分布的皮肤区域长×宽约为6cm×5cm。

静脉浅静脉动为浅筋膜中的头静脉和贵要静脉的属支。深静脉动为动脉的伴行静脉。骨间掌侧动脉和骨间背侧动脉均有1-2条伴行的静脉，外径略大于动脉。

皮神经前臂背侧皮瓣的神经为前臂后侧皮神经，走行与骨间背侧动脉方向相一致，在上段外径为0.6mm。需切除带神经的皮瓣时，此神经可供与受区神经对接。（三）手术方法

体位：仰卧位，上肢外展70°，前臂旋后位。麻醉：颈部硬膜外麻醉或臂丛麻醉。皮瓣设计：用龙胆紫标明肱骨外上髁至尺骨小头桡侧缘的连线，此为皮瓣的轴心线，皮瓣逆行旋转轴位尺骨茎突上2.5cm处。根据受区面积和旋转轴至受区的距离，各增加1~2cm，标明皮瓣切取范围和皮瓣蒂部长度。

手术步骤皮瓣切取，根据受区需要切取顺行或逆行岛状皮瓣，也可切取游离皮瓣。临床上多采用逆行岛状皮瓣修复手部创面：沿轴心线切开蒂部皮肤、皮下组织和前臂筋膜。在尺侧伸腕肌与小指伸肌腱间分离出骨间背侧血管束及附带的部分肌间隔，浅面保留1.5cm宽的浅筋膜蒂，辨清血管走行后，按设计切开皮瓣两侧缘。在前臂筋膜和肌膜之间锐性分离皮瓣，边分离边间断缝合皮下组织与前臂筋膜的边缘，以保护皮瓣的完整性。掀起皮瓣的两侧缘，在伸肌深、浅肌群之间沿蒂部向近侧分离出骨间背侧血管束的上段及附带的肌间隔，尽量游离肌间背侧血管达骨间膜上缘穿出处。注意勿损伤皮支血管及骨间背侧神经。此时皮瓣和两端血管蒂完全游离。皮瓣转移，逆行转移时，先用血管夹阻断近端血这，观察皮瓣血运，确认皮瓣血运良好后切断近端血管蒂，形成远端为蒂的岛状皮瓣。将皮瓣逆行旋转，经皮下或开放隧道转移，覆盖手部创面；如顺行转移，将皮瓣切取范围下移，切断远端血管蒂，皮瓣顺行旋转，覆盖肘部创面。皮瓣游离移植，按顺行皮瓣设计切取皮瓣后，切断皮瓣远端血管蒂。将骨间背侧血管向近侧解剖，尽量使其达骨间膜上缘穿出处，必要时切开骨间膜，使骨间背侧血管游离至骨间总动脉处，以使血管蒂达足够长度。切断近端血管蒂，移植到受区行血管吻合。供区创面宽小于5cm时可直接缝合；大于5cm时用全厚皮片修复，并加压包扎固定。手术操作注意事项前臂骨间背侧动脉的背侧皮支外径才0.6-1.0mm，在驱血后止血带控制下血管不易找到，为此不驱血上止血带，使血管充血变粗，易于解剖寻找，利于皮瓣切取成功。前臂背侧皮瓣逆行转移后，皮瓣血供主要由骨间掌侧动脉经腕背部尺骨茎突上2.5cm处弧形吻合支逆行供给，皮瓣设计及切取应注意此点，血管蒂向远侧游离时不能超过此点，以免损伤吻合。前臂骨间背侧动脉在伸肌深浅两层之间下行时，与骨间背侧神经伴行。该神经是桡神经深支从旋后肌下缘出现后延续而来，为纯运动纤维，支配背侧伸肌，分离血管近端时且勿损伤。若皮瓣用作修复指端创面，可将皮瓣内前臂后侧皮神经与受区的指背神经或残指的指固有神经吻合，以恢复皮瓣的感觉功能。（四）优缺点

优点前臂骨间背侧动脉皮瓣的优点是皮质较好，厚度适中，弹性好，皮肤颜色与手部肤色一致，血管变异少，不破坏重要血管，手术操作方便等优点。

缺点皮瓣位于前臂背侧，切取面积大的皮瓣植皮后遗有不同肤色区，影响美观。血管较细，骨间背侧动脉较短，适应于带血管蒂转移，行吻合血管的皮瓣移植有一定困难。掌短肌皮瓣逆行掌背动脉皮瓣逆行指动脉皮瓣逆行胫前动脉皮瓣腓肠肌内外侧头岛状皮瓣V-Y推进修复跟腱及皮肤同时缺损背阔肌皮瓣腓肠肌内侧头皮瓣颞动脉皮瓣足底内侧动脉皮瓣腹股沟皮瓣

腹股沟皮瓣以旋髂浅动静脉为蒂的皮瓣，该部皮瓣部位隐蔽，皮质较好，是较早应用的皮瓣供区之一。（一）适应症

下腹部创面修复者。会阴部创面修复者。大腿上部前外侧创面修复者。手部创面修复者。（二）应用解剖

旋髂浅动脉，在腹股沟韧带下15cm处，起于股动脉，然后行向髂前上棘，其主干较短，平均约为1.5mm，即分为浅、深两主支。二支走行方向基本一致，浅支在深筋膜深面走行5mm后穿出阔筋膜至皮下浅层。深支在深筋膜下行走，在髂前下棘下2cm处穿出深筋膜进入皮下。皮瓣形成通常仅需包含浅主支，若将深主支一起包含在皮瓣内，则可扩大切取范围，但皮瓣较厚。（三）手术方法

体位：采取平仰卧位，术侧臀部垫高30°，便于手术操作。麻醉：采用硬脊膜外麻或腰麻，小儿可采用全麻。皮瓣设计：以腹股沟韧带下1.5mm为皮瓣设计旋转轴，从该点至髂前上棘连线为轴心设计皮瓣。手术步骤解剖血管蒂按皮瓣设计的标记线先切开内侧缘皮肤，解剖股动静脉鞘，沿血管鞘向上下细致解剖分离，寻找从股动脉向外侧发出的旋髂浅动静脉，发现此血管后向远侧解剖分离一段，证明为皮瓣的血管蒂后，即可切取皮瓣。切取皮瓣沿皮瓣标记线，从外侧和远端切开皮肤，顺深筋膜之下向蒂部解剖分离，直至与蒂部切口汇合，皮瓣即已游离完毕。手术操作注意事项术前用超声多普勒血流仪探测旋髂浅血管发出点及其走行，用龙胆紫做好标记。解剖血管蒂是切取皮瓣的关键，应先切开股血管鞘，顺股