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文档简介
新冠疫苗接种委托书新冠疫苗接种委托书委托人信息委托人姓名:X受托人信息受托人姓名:医疗机构名称:医院X委托事项根据新冠疫情的严峻形势,为了加强自身的防护能力,我委托受托人代为进行新冠疫苗接种。以下是具体事项:1.委托受托人根据我的个人信息,帮助我完成疫苗接种登记和预约。2.受托人将按照政府相关规定,在合适的时间和地点为我进行新冠疫苗接种。3.受托人将根据疫苗注射情况,及时提供接种证明和接种记录。委托人声明1.委托人承诺提供的个人信息真实有效,如有变动将及时告知受托人。2.委托人了解并同意自行承担疫苗接种的风险,并将遵守疫苗接种后的相关防护要求。3.委托人同意受托人将个人信息提供给相关政府部门和医疗机构进行疫苗接种管理。受托人责任1.受托人将保护委托人的个人信息安全性,不得将其泄露或滥用。2.受托人将严格按照疫苗接种规定和程序,为委托人提供安全、有效的疫苗接种服务。3.受托人将及时提供疫苗接种相关证明和记录,确保委托人的权益得到保障。合同生效本委托书自双方签字之日起生效,有效期为完成疫苗接种手续后终止。委托人签名:_____________日期:_________________受托人签名:_______
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