医院培训课件：《一例肾上腺危象患者疑难病例讨论》

一例肾上腺危象患者疑难病例讨论LOGO目录CONTENTS基本信息1病情摘要及辅助检查、现场查看2知识链接3讨论401基本信息基本信息010203……….……….……….甘XX9床

女02病情摘要及辅助检查项目内容基本资料姓名：甘xx女72岁入院生命体征T：36.3℃

P：92次/分R：20次/分Bp：123/81mmHgSPO2：97%主诉因“检查发现胆囊肿物半年”入住肝胆外科既往史有脑梗死病史9+年，规律服用抗凝药物，曾因头晕、猝倒史长期服用硫酸氢氯吡格雷片、阿托伐他汀钙片；有右侧腹膜后肿瘤病史2+年；肝胆科辅助检查04月17日静脉血液分析血红蛋白测定90g/L，白蛋白35.0g/L，白细胞计数13.05×10^9/L，中性粒细胞百分率92.6%；超声心动图：心脏：主动脉瓣少量-中量反流二尖瓣、三尖瓣少量反流；腹部CT示：右侧肾上腺区占位；颅脑CT：1、双侧颈内动脉虹吸段少许钙化斑块，部分管腔轻度狭窄。2、双侧部分胚胎型大脑后动脉。3、老年性脑改变。4、双侧上颌窦少许炎症；动态心电图未见明显异常。病情摘要---肝胆科项目内容转科时间4月19日我科医生会诊，考虑为右侧嗜铬细胞瘤可能性大转入辅助检查04月20日肾素醛固酮(立位10:00)46.2ng/dL，肾素(立位10:00)225uIU/mL，肾上腺皮质功能(第1天16:00)465nmol/L，皮质醇(第2天08:00)477nmol/L，促皮质素(第2天08:00)3.65pmol/L手术方式4月22日在全麻下行后腹腔镜下右侧肾上腺及腺瘤切除+肾周粘连松解术。术后诊断：右肾上腺皮质腺瘤胆囊结节性质？肝多发囊肿贫血

低蛋白血症

多瓣膜返流病情摘要---泌尿外科病情发展及辅助检查4月23日术后至今晨血压偏低(90-100/47-65mmHg)，考虑术后激素及容量不足，予以补液扩容、补充激素治疗日期04.2223:0004.2300:0001:0002:0003:0004:0005:0006:0007:0008:00T:℃36.236.436.8BP:mmhg101/65104/5997/5697/5493/4991/4792/4791/5690/4992/49SPO2:%98989798999899989798P:次/分70807281807686747974R：21201820201918201919病情发展及辅助检查4月24日08:10患者出现心累气促，血氧饱和度低，BP:108/56mmHg,P:99次/分，SPO2:88%,R：23次/分，予以面罩吸氧，呋塞米20mg静脉推注后，3小时尿量2800ml，患者心累气促缓解。日期4.224.234.2424小时输液量（ml)484133402150血浆管（ml)1010拔除尿量（ml)155011503500饮入量（ml)030070004.17-05.22辅助检查1.术前：血象升高，醛固酮及皮质醇均高，血红蛋白低，白蛋白低2.术后：查血象较术前明显升高，4月28日予以替卡西林钠/克拉维酸钾抗感染，效果不理想改为哌拉西林舒巴坦后，效果仍不佳，又改为亚胺培南3、4月25日皮质醇和促皮质素突然猛增，考虑为患者正好在输氢化可的松抽血4、补充点：4月28日钾2.59mmol/L，钙1.79mmol/L，钠132.0mmol/L，遵医嘱予以纠正电解质紊乱病情发展及辅助检查4月28日术后第六天，患者体温高热38.9℃，伴有恶心，自诉呼吸困难、心累、气促、请呼吸科、心内科会诊后，考虑为皮质醇皮质功能不全的可能（B型钠尿肽结果：33ng/L），遵医嘱予以哌拉西林钠抗感染、氢化可的治疗松对症皮质功能不足5月6日患者血象进行性升高，发热症状反复出现，仍感呼吸困难、乏力、双下肢水肿等症状，请全院会诊协助诊治，会诊考虑为：右侧肾上腺切除术后肾上腺皮质功能不全，脓毒血症，重度贫血，继续予以亚胺培南/西司他丁钠抗感染治疗，氢化可的治疗松补充激素、静脉输血、补充白蛋白对症治疗5月4日哌拉西林抗感染5天，患者仍反复发热，伴有明显呼吸困难，复查血象呈进行性升高，遵医嘱更改为亚胺培南/西司他丁钠抗感染治疗5月20-24日经抗感染、补充激素及输血治疗后，患者诉心累、气促症状明显好转，双下肢水肿消失，遵医嘱停用抗生素，静脉补充激素改为口服醋酸泼尼松片，于5月24日出院

现场查看03知识链接肾上腺危象相关知识脓毒血症相关知识概述肾上腺危象又称艾迪森（Addison）危象，是指各种原因引起的肾上腺皮质功能衰竭状态。临床上可表现为消化道症状、神经系统症状、水电解质紊乱等。病势凶险，死亡率高。

病因

（一）肾上腺切除术后。（双侧肾上腺全切，次全切或单侧肿瘤切除而对侧肾上腺萎缩或可因术前、术中处理不周、或术后皮质激素替代治疗不够。）（二）急性肾上腺皮质受损破坏。（如：严重感染、出血性疾病等。）（三）原有慢性肾上腺皮质功能减退。（如：感染、创伤、手术、呕吐、腹泻、分娩等应激状况下，或长期应用皮质激素而突然中断或减量过快均可诱发危象。）临床表现全身系统循环系统消化系统神经系统泌尿系统肾上腺危象临床表现临床表现全身症状：乏力脱水，多数有高热，可达40℃以上，有时体温可低于正常。循环系统：心率增快（可＞160次/分），脉搏细弱，还有全身皮肤湿冷、血压下降以致休克。消化系统：恶心呕吐，腹痛腹泻，部分病人消化道症状明显，出现类似外科急腹症的腹痛、肌紧张、反跳痛。临床表现神经系统：烦躁不安，或精神萎靡、淡漠、嗜睡、昏迷等。低血糖者还可出现低血糖引起的交感兴奋症状。泌尿系统：肾功能减退，出现少尿、无尿等。脓毒症定义：脓毒症(Sepsis)是指由感染引起的全身炎症反应综合征(SIRS)，临床上证实有细菌存在或有高度可疑感染灶。分类：按脓毒症严重程度分为脓毒症、重症脓毒症和脓毒性休克。脓毒血症临床表现全身炎症反应综合征（SIRS）的表现，指具有2项或2项以上的下述临床表现：（1）体温>38℃或<36℃；（2）心率>90次/分；（3）呼吸频率>20次/分或PaCO2<32mmHg；（4）外周血白细胞>12×109/L或<4×109/L或未成熟细胞>10%。脓毒症患者一般都会有SIRS的一种或多种表现。最常见的有发热、心动过速、呼吸急促和外周血白细胞增加［1］脓毒血症治疗

1.早期液体复苏2.控制感染3.血管活性药物：去甲肾上腺素和多巴胺是首选药物4.糖皮质激素：严重脓毒症和脓毒症患者往往存在肾上腺皮质功能不全，可以考虑给予小剂量的糖皮质激素治疗，通常选择氢化可的松，每日剂量在200-300mg范围。04讨论部分讨论一：肾上腺危象的护理重点及治疗？一护理要点1.密切观察病情变化2.氧气吸入3.心电监护4.相关检查5.风险评估5.基础护理6.心理护理肾上腺危象的治疗

1.肾上腺危象患者补充糖皮质激素首次应用时一般即刻给予静脉注射氢化可的松100mg。以后每6小时给予100mg，24小时总量400mg，重症患者可以加量至600mg，常在12时后病情好转。第2天、第3天减量至300mg，分次静滴。随病情好转继续减量，每日剂量200mg。继而每日给药100mg、50mg；呕吐腹泻停止后给予口服药物序贯治疗。［2］

优葆茹,梁继兴.英国成人急性肾上腺皮质功能不全（肾上腺危象）的急救处理.福建医药杂志，2017,39（3）:25-26.护士应建立静脉双通道，一条通道遵医嘱快速补充皮质激素；另一条通道遵医嘱给予护胃药物及纠正水、电解质紊乱；预防和治疗低血糖（注意胰岛素过量所致的医源性低血糖）［3］肾上腺危象的治疗2.纠正脱水和电解质紊乱：补液量依据脱水情况而定，补液过程中重点关注血压、出入量、电解质水平，并注意个体差异。初始24小时可以补充2500—3000ml液体，并注意酸碱平衡纠正情况。钠离子的补充不可过于急躁，在开始给予预估计量的1／3或1／2，以0．85％生理盐水或5％糖盐水为主。低血钠症在应用糖皮质激素、盐皮质激素仍无好转时考虑输高渗盐水，但应密切观察水钠潴留以及心肾功能情况。讨论二：脓毒血症合并肾上腺危象的早期评估？二早期评估表运用3124Pleasereplacetext,clickaddrelevantheadline,modifythetextcontent,alsocancopyyourcontenttothisdirectly.早期预警评分(NEWS)Pleasereplacetext,clickaddrelevantheadline,modifythetextcontent,alsocancopyyourcontenttothisdirectly.

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改良早期预警评分(MEWS)Pleasereplacetext,clickaddrelevantheadline,modifythetextcontent,alsocancopyyourcontenttothisdirectly.

5快速器官衰竭评分qSOFA全身炎症反应综合征SIRS英国国家早期预警评分

(NEWS)、改良早期预警评分(MEWS)、qSOFA、SIRS和2021脓毒症指南指出，与SIRS、NEWS或MEWS等评分相比，不推荐单独使用qSOFA作为脓毒症或脓毒性休克患者的筛查工具。［3］

早期评估表运用51早期预警评分(NEWS)NEWS系统优势主要在于简便易行,可通过床旁监测快速获得系统所需数据,准确识别潜在病变危险；NEWS可更准确地反映患者的实际病情［4］。52改良早期预警评分(MEWS)ＭＥＷＳ评分结果进行分层，低危≤４分；中危５～６分或任意１项单项指标达到３分；高危≥７分。（１）针对０分患者，监测频率为每次间隔２ｈ，并根据医嘱进行用药；（２）针对１～４分患者，监测频率为每次间隔１ｈ，护理人员需及时提醒管床医生下病重通知书，对患者实施心电监护并记录出入量；（３）针对≥５分或单项达到３分的患者，监测频率为每次间隔３０ｍｉｎ，需立刻通知管床医生下达病危通知书，留置导尿管，准备好抢救车并将吸引器放置在床边，行输血、内镜、手术等准备；（４）针对≥７分患者，行持续监测，告知管床医生，通知上级医生，提升护理级别并准备转送患者至ＩＣＵ［5］。3快速器官衰竭评分qSOFA早期评估表运用快速序贯器官衰竭评分(quicksequentialorganfailureassessment，qSOFA)，当qSOFA≥2分时，即可认定为发生脓毒症的高危患者4早期评估表运用肾上腺危象（Ac）常表现为多系统症状，以心血管系统症状较多见，如血压下降脓毒性休克与Ac临床表现极为相似，鉴别诊断困难，容易将AC漏诊［6］。Ac的常见诱因包括感染、创伤、手术、腹泻、呕吐、脱水或突然中断肾上腺皮质激素治疗等。脓毒血症合并肾上腺危象评估参考文献［1］杜欣欣,于湘友.2021脓毒症指南:临床研究回顾与思考.中国急救医学,2022,42（4）：281-283.［