肠易激综合征发病机制及诊治进展

肠易激综合征发病机制及诊治进展

肠易激综合征（ibs）是一种发病率高的胃肠功能疾病，包括腹痛、腹胀、排便习惯和大便性质异常。粘液大便持续或中断，缺乏形态和生化异常的改变。过去曾命名为结肠功能紊乱，粘液性结肠炎，痉挛性结肠炎，过敏性结肠综合征，激惹性肠综合征，肠易激综合征等。本病可发生在任何年龄，以20～50岁多见，女性略多于男性。由于其临床表现无特异性，故每被误诊误治，导致病情复杂化，因此，对本病正确认识和诊治意义深远。1其他原因引起社会心理原因一般认为IBS的发病与精神因素有关，情绪紧张，焦虑恐惧，心情郁闷等均可使胃肠舒缩分泌功能紊乱，有报道情绪紧张诱发者可占45%。有人采用成组对照研究方法对IBS的危险因素进行比较，结果证实负性生活变化事件，焦虑的频度，环境因素刺激，既往病史，抑郁症状等均为IBS的高危社会心理因素，而生活事件、抑郁症状具有负性因素作用，也有学者认为本病乃饮食不节，情志刺激，郁滞为痰所致。总之，情志不调，饮食不节，劳倦体虚，痰饮淤血甚至感染，肠道菌群失调，遗传因素，理化因素诱发，以上原因的综合作用导致IBS的发病。IBS发生的主要病机是肝郁脾虚，病理性质为寒热错杂，正虚邪实。本病虽多属肝郁脾虚，但久则及肾，而肝郁之证贯穿于本病的始终，但久泻每伤气液，故又会出现便秘，或因便秘过用泻药又复现泄泻，出现泄泻与便秘交替发生，所以整个过程还可兼挟气滞，湿遏等病理现象。也有人认为本病主要病变在于脾胃与小肠，而脾虚湿盛是导致本病发生的重要因素。从现代医学看，IBS是一种功能性肠道疾病，发病原因不明，虽然对其发病机制的研究很多，但未能取得共识。2术后疼痛，术后痛觉IBS在消化门诊病人中比较多见，根据其临床表现往往被误诊为“慢性结肠炎”，若反复服用抗生素治疗，每导致肠道菌群失调而使病情复杂化。目前，IBS的诊断尚缺乏公认的标准，临床常用Manning提出的四大症状标准，即便后腹痛缓解；腹痛开始时肠蠕动明显增加；便前有腹痛；具有客观依据的腹胀。体征上则参考Fielding的标准，即触及结肠，并有痛觉过敏；有髂窝部噪杂音；肛检插入手指时患者痛觉过敏，并有肛门括约肌张力增加，指套带单纯粘液或有球状粪块。1992年国际意大利会议制定的标准是：凡具有腹部疼痛不适，排便不正常（腹泻、便秘或两者交替出现），腹部胀气，粘液便，排便后有大便未排感，排便后腹部不适或减轻。具备以上2种或以上症状，并经纤维结肠镜、钡剂灌肠等排除其它肠道疾病者，即可确诊。目前，国内临床和科研工作中常用的指导标准是1986年11月全国慢性腹泻学术讨论会于成都制定的IBS诊断标准及病例选择标准。3治疗的概念3.1改变饮食，调节临床意义IBS的治疗中精神行为疗法是重要方法。解除患者的精神应激性，消除其恐惧、焦虑心情等常可达到治疗效果。要同病人建立良好的医患关系，让病人了解自己疾病的特点，增强治疗信心，通过各种检查手段明确诊断，向病人证实无器质性病变，往往能使症状缓解。饮食调节在IBS的治疗中也不可低估，许多患者通过饮食调节治疗后症状多有明显改善。对于以便秘为主者，增加粗纤维饮食，可改善症状。同时，指导病人改变饮食习惯，尽量避免进食生冷，油腻，高糖，乳酪及豆类等产气多的食物和某些药物也非常重要。消化系统是心身相关原理的重要靶器官，对情绪变化，饮食刺激等具有高度敏感性。所以，对IBS患者采取心理行为调整可提高疗效。3.2增强辨证活用中医辨证要根据其病史，发病状况，腹痛，腹泻，胀气，便秘孰轻孰重，舌苔脉象等四诊合参。若患者腹胀痛，两胁及乳房胀满，大便溏而排泻不畅，或矢气频转，苔薄白，脉弦，可辨为肝郁脾虚型。方用柴胡疏肝散合枳术丸加减，药用柴胡，枳壳，白芍，川芎，香附，陈皮，白术，丹参，檀香，砂仁，甘草。若情绪抑郁，失眠多梦，情绪变动时腹痛腹胀，痛则欲泻，便后痛减，大便溏薄，脉细弱或细弦，可辨为肝脾不和型。方用逍遥散合痛泻要方加减，药用柴胡，当归，白芍，白术，茯苓，薄荷，防风，陈皮，钩藤，合欢皮，生姜，甘草。若平素体质较差，神疲乏力，食少便溏，不思饮食，泻后腹胀痛不减，苔白腻，脉弦滑，可辨为脾虚食滞型。方用香砂六君子汤合保和丸加减，药用党参，白术，茯苓，半夏，陈皮，木香，砂仁，连翘，焦麦芽，焦山楂，焦神曲，佛手，香橼，甘草。若不慎进食生冷油腻之物，则腹痛腹泻，脘腹胀满，苔白腻，脉濡弱，可辨为脾虚湿盛型。方用参苓白术散加减，药用黄芪，党参，白术，茯苓，芡实，藿香，砂仁，白豆蔻，佩兰，苏梗，枳壳，莲子，薏苡仁，陈皮，甘草。若大便不畅，时干时稀，便秘时干结难排，腹痛坠胀，常依赖泻药，苔黄略腻，脉沉弦，可辨为肠液亏虚型。方用麻子仁丸合四逆散加减，药用火麻仁，杏仁，柴胡，百合，生地，厚朴，枳壳，大黄，白芍，甘草。若腹泻日久，倦怠乏力，食欲不振，口干舌燥，舌红少苔，脉沉细者，可辨为气阴两虚型。方用六君子汤合生脉散加减，药用陈皮，党参，白术，茯苓，五味子，麦冬，黄芪，玄参，炙甘草。若腹痛晨泻，四肢不温，食欲不振，腰膝酸软，舌淡苔薄白，脉沉细，可辨为脾肾阳虚型。方用理中汤合四神丸加减。药用党参，白术，附子，干姜，补骨脂，吴茱萸，肉豆蔻，五味子，炙甘草。另外，在治疗中若有寒热错杂者，可用乌梅丸寒热同调；病久入络，肠络淤阻明显者，可用少腹逐淤汤化淤止痛。IBS的中医辨证分型较多，但中医治则以疏肝健脾，理气温肾最为常用，其次为清热，祛淤，益气，养阴。用药要有所偏重，不能纯攻纯补。从临床治疗来看，脾虚和肝郁是要抓的两个关键，即不论哪种证型，总是以脾虚为本，处方时注意加入健脾之品，如人参，黄芪，白术，山药，薏苡仁，甘草等。不论哪种证型，总是伴随肝气不舒，所以处方中注意加入疏肝理气之品，如柴胡，苏梗，玫瑰花，川楝子，陈皮，合欢皮，佛手，香橼等。总之，IBS属胃肠功能性病变，其腹泻不能简单地分为寒湿，湿热，食滞