刘宝厚教授治疗慢性肾炎经验

刘宝厚教授治疗慢性肾炎经验

刘宝耀教授是国家著名的中医专家、甘肃省著名的中医专家、享受政府特别津贴的专家。从事医疗、教学和科研工作40余载,学验俱丰,尤擅长运用中西医结合的综合疗法治疗肾脏疾病。笔者有幸随师学习,得窥一二,现将刘教授中西医结合治疗肾病的经验总结如下,以飨同道。1从证象上表现刘老认为,慢性肾炎的发病以正虚和标实相间多见。以正虚为主者,临床以脾肾气阴两虚和肝肾阴虚证较为多见;标实为主者,以湿热内蕴,瘀血内阻的证候多见。随病情迁延,表现虚象者会越来越明显。寒热是阴阳偏盛偏衰的具体表现,“阳虚则外寒”、“阴虚则内热”。阳虚的辨证要点是畏寒、四肢不温、面色苍白,脉沉细迟;阴虚的辨证要点是咽干舌燥、手足心热、烦躁失眠、潮热盗汗,舌红少苔,脉细数。临诊分为:1.1益气健肾方组症见面白无华,面浮肢肿,倦怠乏力,易感冒,自汗,腰膝酸软,手足不温,尿频数清长或夜尿多,舌淡红、苔白,脉弱。治以益气固表,利水活血。方拟益气健肾方加减,药用:黄芪30～60g,太子参15g,生地20g,女贞子15g,旱莲草15g,当归20g,莪术15g等。水煎服,每日1剂。蛋白尿加益肾Ⅰ号胶囊(水蛭等);血尿加止血胶囊(三七、琥珀等),各打为极细粉,装0.3g胶囊,成人均为每次6粒,1日3次,口服(以下各型相同)。1.2纳差、肾健脾、利水通症见面色日光白,形寒肢冷,腰膝酸软,尿少浮肿,甚则出现胸腹水,神疲乏力,腹胀纳差,大便稀溏,性功能低下或月经失调,舌淡胖、有齿印,苔白滑,脉沉细或沉迟无力。治以温肾健脾,利水活血。方拟温阳健肾方加减,药用:红景天15g,锁阳15g,淫羊藿15g,肉苁蓉15g,猪苓30g,益母草30g,莪术15g等。1.3养阴血工,理血清养肝症见头晕耳鸣,腰膝酸软,咽干舌燥,五心烦热,潮热盗汗,失眠多梦,视物模糊,性功能低下或月经不调,舌红少苔,脉弦细或细数。治以滋补肝肾,养阴活血。方拟养阴健肾方加减,药用:生地20g,玄参15g,丹皮10g,地骨皮15g,女贞子15g,旱莲草15g,知母15g,黄柏10g,益母草30g,地龙15g等。1.4腰膝关节软、管理症见面色无华或面色晦黯,倦怠乏力,易感冒,腰膝酸软,手足心热,口干咽燥,午后潮热,下肢浮肿,舌红少苔,脉细数或细涩。治以益气养阴,活血通络。方拟益气健肾方加减(同1.1)。1.5口干、口黏、口黏、管理症见面浮肢肿,咽喉肿痛,或皮肤疖肿,尿短赤或涩痛不利,倦怠乏力,口干或口黏,脘闷纳呆,舌暗红、苔黄厚,脉滑数。治以清热利湿,祛风通络。方拟清热健肾方加减,药用:白花蛇舌草30g,半枝莲30g,青风藤30g,龙葵15g,蝉蜕10g,益母草30g等。2高血压、水肿NS临床以大量蛋白尿(>3.5g/24h),低蛋白血症(Alb<30g/L),多伴有高脂血症、高血压和水肿为特点。刘老主张激素、细胞毒药物、中药三联用药。在激素应用的不同阶段配合相应中药,最大限度地减轻激素和细胞毒药物的副作用,增强疗效,缩短病程,防止反弹,有效地预防撤减综合征的发生,提高缓解率。2.1嘴唇消化酶剂量要足,疗程要够。成人泼尼松的用量1mg·kg-1·d-1(难治性肾病综合征1～1.5mg·kg-1·d-1、小儿1.5～2.0mg·kg-1·d-1),总量不宜超过80mg/d,每晨1次顿服,6～8周开始减量。此期,由于大剂量激素的应用,患者往往出现面浮肢肿、倦怠乏力、腰膝酸困、咽喉肿痛、舌质暗红、舌苔黄腻、脉象弦数等湿热留滞证候;以后逐渐出现亢奋、面部潮红、口干咽燥、五心烦热、失眠、多汗、痤疮、舌红少津、脉细数等阴虚火旺证候,即继发医源性肾上腺皮质功能亢进,出现柯兴氏综合征等副作用。以清热利湿、祛风活血之法,适当予滋阴泻火之味。常用方剂:白花蛇舌草30g,半枝莲15g,穿山龙15g,泽兰叶15g,牛蒡子15g,青风藤15g,蝉蜕10g,女贞子12g,旱莲草15g,元参15g,车前子15g(包),莪术10g,益母草30g。既能减轻和减少大剂量激素所致的副作用,又能提高NS患者对激素的敏感性。2.2激素撤减期:月食期20d减量要慢,不可图快。通常每周递减原每日剂量的10%,待减至小剂量后(成人0.5mg·kg-1·d-1,小儿0.75～1mg·kg-1·d-1)时,维持1月,待病情平稳再逐渐减量至维持阶段。若经8周大剂量激素治疗病情无好转,甚至恶化,则按此递减法继续减量,直至停药。此阶段由于激素的撤减,可出现不同程度的撒减综合征,常由阴虚向气虚、阳虚转化而呈阴阳两虚之证。表现疲乏无力、腰膝酸软、头晕耳鸣、易感冒、舌质淡红、脉沉细,和/或口干咽燥、五心烦热、舌红少苔、脉象细数等。治宜益气滋肾,活血通络。常用方剂:生黄芪30～60g,太子参15g,生地15g,女贞子15g,旱莲草15g,穿山龙15g,泽兰叶15g,蝉蜕10g,当归12g,丹参15g,地龙10g,怀牛膝10g,益母草15g。因“壮火食气”,故重在益气养阴,可拮抗外源性激素的反馈抑制作用;重用黄芪乃具有提高血浆白蛋白水平,改善血脂代谢紊乱和血液高凝状态,减轻蛋白尿和降低IL-6的作用;与当归合用又可补气生血,减轻CTX对骨髓的抑制,升高血白细胞。2.3激素减量以养脾健脾维持要长,平衡撤减。对于首始治疗已获得完全缓解者,在补肾健脾中药的保护下,每2周递减小剂量激素量的10%至维持量0.25mg·kg-1·d-1,隔日晨顿服,持续3～12个月。此阶段多属NS缓解期,激素量已接近人体生理剂量,副作用较少,但由于长期外源性激素的作用,使人体下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统受抑制,肾上腺皮质腺体萎缩,以致分泌功能减退,而表现出免疫功能低下,出现疲乏无力、腰膝酸痛、畏寒肢冷等气虚、阳虚证候,证型由气阴两虚血瘀证转变为脾肾阳虚血瘀证,治疗上为防止复发或反跳,宜随激素减量逐渐减少滋阴之品,加强补肾健脾之味,即补气健脾,温肾活血,当重用温肾药(如盐锁阳、巴戟肉、菟丝子等)方能减少机体对激素的依赖,防止反弹及撤减综合征的发生。大部分患者呈脾肾阳虚型表现,少部分呈气阴两虚证。表现面色日光白/或无华、畏寒肢冷/或手足心热、神疲倦怠、易感冒、口干咽燥或咽部暗红、遗精阳痿或月经失调,舌嫩淡胖或偏红,脉沉细或细数。宜随激素减量逐渐减少滋阴之品,增强补肾健脾之味。常用方剂:生黄芪60g,党参10g,熟地10g,盐锁阳10g,巴戟肉10g,菟丝子15g,仙灵脾12g,茯苓15g,女贞子10g,旱莲草15g,穿山龙15g,泽兰叶15g,蝉蜕10g,丹参15g,益母草15g。对于难治性肾病综合征,病情缠绵不愈、疗效不满意者,应加用细胞毒药物(CTX),可提高缓解率。此乃脾肾虚损,久病入络。久病必瘀,因虚皆可致瘀,且多呈高凝、高黏滞状态,故刘老提出“瘀血不祛,肾气难复”的观点。强调在益气补肾的基础上,重用活血化瘀之品,如当归、丹参、三七、益母草、泽兰叶、莪术、地龙、水蛭、全蝎等,改善纤溶障碍,降低血液高黏滞状态和肾脏微循环,每使部分顽固病例、蛋白尿减少或消失,尿量增加,当贯彻治疗始终;而祛邪注重湿、瘀,在应用激素治疗的不同阶段,感染特别是上呼吸道感染,是病情恶化、复发的危险因素,故又提出了“湿热不除,蛋白难消”的观点。3主要治疗适应证CRF病位广泛,病机复杂,病程冗久,是虚实夹杂之重证。刘老认为脾肾衰败,水毒湿浊潴留是其病机的关键,湿浊、瘀血是贯穿病程始终的病邪,肝脾肾是损害的主要部位。病变初期,以脾肾气虚兼血瘀湿热多见;病变中期,正虚渐甚,以气阴两虚,湿浊内壅渐重为主;病变后期,脾肾衰败,以脾肾阳虚挟寒湿、瘀血、浊毒阻滞更为突出。治疗上当抓住脾肾虚衰、浊毒潴留、瘀血阻络三个重要环节,中西药多途径综合治疗。治本以调衬脾肾为主,缓缓补之;治标以泻浊化湿祛瘀等法,急当祛之。强调卫护肾气,重视调理脾胃,强肾填髓以养血。通过温肾健脾、通腑泻浊、活血利水,达到清除肠道及血中毒素、改善微循环、调节人体免疫、延缓肾功能的恶化的目的。并谨记祛除加剧肾衰竭的可逆因素(如感染、发热、出血、高血压等)。强调在CRFⅠ～Ⅱ期,可以中药治疗为主;CRFⅢ～Ⅳ期以综合治疗为主。刘老常说,CRFⅠ～Ⅲ期是药物治疗的有利时机,应在积极治疗原发病的基础上,多途径给药,采取积极措施保护肾功,延缓进展。对已发展至尿毒症期的患者,临床以邪实为主,只有降浊解毒,正气才能恢复,才能最大限度地延长透析时间。临证分为:3.1温脾汤合吴树立有限元汤,使制备成蛋白。国内现景,国内以热价高,城市带地层,见图1。云(1)浊邪化热:症见心烦不安、口苦纳呆、恶心呕吐、腹胀便结、小便短涩、苔多黄腻而垢浊、脉濡细或弦细数。治以健脾降逆,和胃清热。方用温脾汤合黄连温胆汤加减:人参3g,附子9g,大黄15g(可后下),黄连9g,姜半夏9g,生姜9g,茯苓15g,竹茹9g,枳壳9g。水煎分多次服(以下同)。(2)浊邪化寒:症见形寒怯冷、口淡无味、不思饮食、恶心呕吐、腹胀便溏、尿少、舌淡胖、苔白腻或白滑、脉多沉细或沉弦。治以健脾降逆,温中止呕。方用温脾汤合吴茱萸汤加减:人参3g,附子9g,肉桂6g,吴茱萸9g,姜半夏9g,生姜9g,制大黄3g,紫苏9g,厚朴9g,代赭石15g(先煎);或香砂六君子汤加减:木香10g,砂仁10g,茯苓10g,姜半夏10g,陈皮10g,紫苏10g,厚朴10g,炒吴茱萸10g,生姜汁10g。3.2平肝熄风,育阴潜阳症见头痛眩晕或神昏狂躁、唇舌手指震颤甚则四肢抽搐、舌干光红、苔多黄燥或焦黑,脉弦细数。治以平肝熄风,育阴潜阳。方用大定风珠加减:人参3g,生地15g,生白芍15g,麦冬10g,阿胶10g(烊化),牡蛎25g,鳖甲25g,龟板25g,五味子9g。同服至宝丹,每次1丸(3g),每日3次。3.3血清学、回阳救逆症见面色灰暗青紫、面浮肢肿、心悸气促、四肢厥冷、尿少尿闭、甚则大汗淋漓、神志模糊、舌质淡胖或紫暗、脉细数或结代。治以回阳救逆。方选四逆汤合参附龙牡汤加减:附子15g,干姜9g,甘草9g,人参9g,龙骨30g,牡蛎30g,当归9g。3.4治疗热,解浊热症见高热神昏、烦躁不宁、谵妄、齿衄鼻衄、紫癜、舌红降、苔黄腻或焦黑、脉细数。治以凉血清热,解毒开窍。方选犀角地黄汤加减:犀角3g(或水牛角30g),鲜生地30g,赤芍15g,丹皮15g,黄连9g,银花30g,连翘15g。同服安宫牛黄丸,每次1丸(3g),每日3次。3.5从组织化学术方法刘老常用由黄芪、党参、熟地、山萸肉、仙灵脾、巴戟天、穿山龙、泽兰等加减组成的方剂,联合降氮胶囊(由大黄、红花等组成)治疗CRF。以其具有益气温肾、健脾活血之功能,达到扶正之目的;以具泻浊解毒、活血化瘀之功能,达祛邪之目的。诸药合用共凑扶正祛邪,补气而不滞腻,温阳而不伤阴,泻浊而不伤正之目的。另外给予中药结肠透析,自拟“肾衰通腑液”:生大黄30g、牡蛎60g、附片15g等。浓煎成200ml汤剂,每日1～2次高位保留灌肠,7～10d为1疗程,3d后可行第2疗程。此外,运用离子导入技术和中药药物熏蒸等方法,均能起到不同程度的辅助治疗作用。多途径给药,直达病所,不伤正气而达到延缓肾衰进程的目的。总之,刘老在肾脏病的治疗上注重以下四个环节:(1)倡导宏观及微观的辨病与辨证相结合的原则:强调“标本