卫生院慢病管理实施方案(4篇)

卫生院慢病管理实施方案下载(4篇)卫生院慢病治理实施方案篇一

（一）总目标：

通过实施根本公共卫生效劳慢性病治理工程，对城乡居民的慢性病及相关危急因素实施干预措施，削减主要安康危急因素，有效预防和掌握高血压、糖尿病等慢性病。

（二）年度目标：

1、逐步建全慢性病患者信息，各团队要准时对慢病资料进展整理、更新；

2、对35岁以上人群实行门诊首诊测血压，并记录在门诊登记本上（到达首诊测血压100%），加强辖区慢病患者的随访治理，提高标准治理率和掌握率；

3、对确诊高血压、糖尿病患者进展登记建档；

①对原发性高血压、2型糖尿病患者进展至少4次面对面随访，每次随访要询问病情、进展体格检查和评估、对患者用药、饮食、运动、心理等赐予安康指导，并完善慢病相关资料；

②每年进展1次较全面的安康检查，包括：体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力、运动功能等进展粗测推断。

4、加强安康教育和安康促进，定期开展高血压、糖尿病学问宣传，制作高血压、糖尿病学问宣传单，通过学问讲座和安康生活方式讲座、义诊等活动，提高居民的安康意识。

1、高血压：

1）高血压患者安康治理率≥50%

2）高血压标准治理率≥90%

标准要求：

①档案记录（面访4次）

②体检标准性（有年检表，并与电子记录全都）

③电话复核全都率≥80%

3）标准治理高血压患者血压掌握率≥40%（随机抽查高血压病例档案5份）详细数据如下图（参考20xx年数据）：

2、糖尿病：

1）糖尿病患者安康治理率≥40%

2）患者标准治理率≥90%

标准治理，抽查5份糖尿病患者安康档案：

①档案记录（至少4次面访）

②体检标准性（年检表标准，并与电子记录全都）

③电话复核全都率≥80%

3）、标准治理糖尿病患者血糖掌握率≥40%（随机抽查高血压病例档案5份）

详细数据如下图（参考20xx年数据）：

3、患有慢病的低保人群：低保人群建档率≥95%

1、在住院部、中医科、门诊科室诊治的高血压及糖尿病患者，需将其病例全部建档，体检表和随访表由住院部、中医科、门诊科室医护人员负责，统一进展治理及维护，并将就诊的糖尿病和高血压患者信息填入64岁以下和65以上的体检表，由信息科进展统一汇总和筛查；

2、截止20xx年6月底，每位职工通过下乡、下社区筛查至少5个/月高血压和糖尿病患者病例的任务。

3、由全科医生团队每日下沉社区进展筛查慢病病例，并由各团队安排人员实施动态治理及维护。

卫生院慢病治理实施方案篇二

随着经济的进展，生活方式的转变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严峻影响患者的身心安康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在基层基层，慢性病的基层预防是慢性病防治最有效的手段，基层慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。为此我院将慢性病防治工作纳入基层卫生室的考核目标，制造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。依据上级慢性病防治相关文件的要求，特制定今年慢性病治理工作规划。

1）、建立慢病根底信息系统，利用现有网络对糖尿病和高血压的新发的首诊病例进展登记建档工作，制定慢病治理工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。

2）、利用居民安康档案和组织居民进展安康体检等多种方式，早期发觉高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。

3）、加强基层高血压、糖尿病患者的随访治理，提高高血压、糖尿病的。标准治理率和掌握率，提高高血压和糖尿病患者的自我治理和学问和技能，削减或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

4）、以我院为核心，村卫生室为根底，从群体防治着眼，个体防治入手，探究建立县疾控中心治理、评价我院帮助诊断、个体化治疗、供应技术支持，各村卫生室随访治理高血压、糖尿病治理模式和机制。

5）、加强安康教育和安康促进，定期开展高血压、糖尿病专题学问讲座及群众宣传，普及基层居民高血压、糖尿病的防治学问，掌握各种危急因素，提高人群的安康意识。

6）、建立标准化的高血压、糖尿病档案治理系统。

1、建立基层居民安康档案，基层效劳人口基线调查率到达90%以上；

2、建立高血压、糖尿病患者的安康档案，应有随访记录、治疗记录及安康教育记录。

建立慢病工作制度；对基层一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防掌握工作，在基层建立高血压、糖尿病综合防治机制。

１、高血压、糖尿病的检出

利用建立基层居民安康档案、安康体检、基层卫生院的诊疗、基层免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发觉高血压、糖尿病患者。

２、〈ｗｗｗ．〉高血压、糖尿病患者的登记

将检出的高血压、糖尿病患者进展登记建档并标准化治理。

３、高血压患者的随访治理和转诊

对检出的高血压患者收集具体的病史，进展必要的体格检查和试验室检查，依据《高血压防治基层有用标准》的要求进展临床评估，实行分级治理和随访，并填写《基层高血压患者治理卡》。对高血压患者采纳药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者消失《高血压防治基层有用标准》中规定的情形时准时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回村卫生室（站）连续治疗、随访。帮忙患者制定自我治理规划，对高血压患者进展自我治理的技术支持。

４、糖尿病患者的随访治理和转诊

对检出的糖尿病患者，依据患者的临床状况和综合治疗方案，推断患者需要的治理类别进展随访和治理，并填写《基层糖尿病患者治理卡》。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者消失符合转诊状况的病情时，准时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回村卫生室（站）连续治疗和随访。帮忙糖尿病患者制定自我治理规划，对糖尿病患者进展自我治理支持。

高血压、糖尿病高危人群的安康指导和干预

１、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。

根据高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、安康体检、建立安康档案、主动筛查等方式发觉高血压、糖尿病高危人群。

２、高血压、糖尿病高危人群安康指导和干预

对高危人群实行群体和个体安康指导相结合的方法，开展安康教育以转变不良的生活方式，通过安康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关学问及危急因素的了解，给与安康方式的指导，定期测量血压，血糖。

基层一般人群的安康促进

依据基层人群的安康需求，在基层广泛开展高血压、糖尿病防治学问宣传，提倡安康的生活方式，鼓舞基层人群转变不良的生活方式，削减危急因素，预防和削减高血压、糖尿病的发生。

１、在我院及村卫生室建立高血压、糖尿病防治学问宣传橱窗，每２月更换１次内容，制作高血压、糖尿病防治学问宣传单，通过居委会、医疗站点等发放给基层人群。

２、在辖区每月举办一次高血压、糖尿病学问讲座和安康生活方式讲座、义诊等活动。

３、在辖区各村开展免费测血压、血糖活动。

根据《高血压防治基层有用标准》、《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》对村卫生室的医生进展培训，以提高对高血压、糖尿病的治理质量。

１、过程评估

高血压、糖尿病建档动态治理状况，高血压、糖尿病随访治理开展状况，双向转诊执行状况，３５岁患者首诊测血压开展状况，就诊者的满足度等。

２、效果评估

高血压、糖尿病防治学问知晓率，高血压、糖尿病相关危急行为的转变率，高血压、糖尿病的血压、血糖掌握状况和药物标准治疗状况。

１、我院负责对辖区内的村卫生室（站）督导和考核，考核意见准时反应到被检单位，以便准时改良工作。

２、各村卫生室（站）要制定内部的工作制度，工作流程和质量掌握等规章制度，加强自我检查。

卫生院慢病治理实施方案篇三

随着经济的进展，生活方式的转变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严峻影响患者的身心安康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在根本卫生效劳，慢性病的预防是慢性病防治的效果。我院充分熟悉到慢性病防治的重要性，目前已将高血压、糖尿病的防治工作纳入根本公共卫生效劳工作的重点，指派专人治理，成立慢病组等多种方法。特制定今年慢性病治理规划如下：

1、完成20xx年3月31号高血压1938人，12月31号完成3230人。

2、完成20xx年12月糖尿病建档数538人。

3、35岁以上慢性病筛查体检等多种方式，早起发觉高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。

4、通过电话指导、入户访视、建立居民安康档案根本信息、门诊35岁以上首诊测血压制度等，加强辖区高血压、糖尿病患者的随访治理，提高高血压、糖尿病的标准治理率和空置率，提高高血压和糖尿病患者的自我治理的学问和技能，削减或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

5、加强安康教育和安康促进，定期开展高血压、糖尿病专题学问讲座及群众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治学问，掌握各种危急因素，提高人群的安康意识。

1、建立慢性病治理安康档案，辖区效劳人口建档率达35%；

2、建立完整的高血压、糖尿病患者的安康档案，应有年检记录、随访记录、治疗记录及安康教育记录。

1、新发觉病至少建档高血压患者2023名，糖尿病患者200名；

2、对高血压、糖尿病患者进展标准化治理，其血压掌握率≥70%；血糖掌握率≥65%；

3、高危人群每年至少测4次高血压的比例达50%；

4、对高危人群的干预有记录及效果评价。

卫生院慢病治理实施方案篇四

随着经济的进展，生活方式的转变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严峻影响患者的身心安康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，为此我院将慢性病防治工作纳入我院综合考核目标，制造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。依据上级慢性病防治相关文件的要求，特制定20xx年我院慢性病治理工作规划。

1、建立慢病根底信息登记，针对重性精神病、糖尿病和高血压的首诊病例进展登记工作，制定慢病治理工作制度，由分管副院长分管此项工作，医教科详细负责实施，责任落实到人。

2、加强高血压、糖尿病患者的初筛工作，提高高血压、糖尿病的标准化治理率和掌握率，提高高血压和糖尿病患者的早期诊断和早期治疗，削减或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

3、加强安康教育和安康促进，定期开展高血压、糖尿病专题学问讲座及住院病人入院宣教，普及居民高血压、糖尿病的防治学问，掌握各种危急因素，提高人群的安康意识。

4、创立无烟医院，无烟病房，根据我院控烟工作制度及奖惩方案执行，医院后勤工作人员及病区设置控烟督导员，对进入我院公共场所的人员进展控烟宣传，对吸烟人员进展劝导，各科室

建立控烟督导登记本，有记录可查。

5、对我院安康食堂进展标准化治理，对职工进展安康生活方式培训，对职工发放控盐、控油壶，每年进行全院职工进展一次安康学问竟赛，有记录可查。

对心脑血管大事及肿瘤病人进展登记，对死亡病人进展死因监测并登记上报金山社区疾妇站，对35岁以上首诊病人测血压、对到达诊断标准高血压病人进展登记并上报金山疾妇站进展相应治理。

建立慢病工作制度；对一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防掌握工作，建立高血压、糖尿病综合防治机制。

１、高血压、糖尿病、重性精神病的检出：利用患者就诊、安康体检、门诊免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发觉高血压、糖尿病患者。

２、高血压、糖尿病患者的登记：将检出的高血压、糖尿病患者进展登记并上报金山社区疾妇站。

３、体检中心每月上报体检单位及体检总人数，对到达高血压、糖尿病诊断标准的进展具体登记并上报金山疾妇站进展治理。

４、对社区进展慢性病学问讲座，参与市疾控中心的慢性宣教，对基层医护人员进展业务学问培训，每年对医院职工进展慢性病学问培训。

5、不定期邀请上级医院专家对我院医护人员进展业务培训。

１、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出：根据高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、安康体检、建立安康档案、主动筛查等方式发觉高血压、糖尿病高危人群。

２、高血压、糖尿病高危人群安康指导和干预：对高危人群实行群体和个体安康指导相结合的方法，开展安康教育以转变不良的生活方式，通过安康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关学问及危急因素的了解，给与安康方式的指导，定期测量血压，血糖。

依据基层人群的安康需求，广泛开展高血压、糖尿病防治学问宣传，提倡安康的生活方式，鼓舞群众转变不良的生活方式，削减危急因素，预防和削减高血压、糖尿病的