医院护理培训课件：《妊高症-子痫护理查房》

妊高症-子痫护理查房妇产科一.疾病相关知识二.案例介绍三.护理诊断及护理措施四.健康宣教五.知识拓展查房内容3妊高症-子痫的相关知识第一部分

妊娠期高血压的概念：

是妊娠期特有疾病多数发生在妊娠晚期20周后典型临床表现为高血压、蛋白尿、水肿，严重时出现抽搐，昏迷，心肾功能衰竭发病率9.4%，是孕产妇及围产儿死亡的主要原因.概念临床表现高血压：血压≥140/90mmHg，血压升高至少应出现两次以上，间隔≥6小时。蛋白尿：24小时内尿液中的蛋白含量≥300mg或在至少相邻6小时的2次随机尿液检查中尿蛋白浓度为0.1g/L,定性（+）。水肿：水肿及膝下为“+”，延及大腿“++”，延及外阴及腹壁“+++”全身水肿或伴有腹腔积液“++++”.妊娠期高血压疾病的临床表现水肿分级隐性水肿“+”水肿局限于踝部、小腿，经休息不退者“++”水肿延及大腿部“+++”水肿延及腹部、外阴“++++”全身水肿或伴腹水高危因素年轻初产妇或高龄初产妇子宫张力过高（羊水过多、双胎妊娠、巨大儿）有慢性高血压、慢性肾炎、糖尿病等病史寒冷季节或气温变化过大精神过分紧张或受刺激致使中枢神经功能紊乱者严重营养不良体型矮胖（体重指数：体重/身高2╳100）>0.24有家族史

主要病理生理变化

全身小动脉痉挛周围血管阻力增加血压增高肾小动脉及毛细血管缺氧肾小球通透性增加肾小球滤过率下降，钠重吸收增加蛋白尿水肿子痫的定义：子痫为妊高症的最严重阶段，是重度妊高症、先兆子痫病情的进一步恶化，出现抽搐及昏迷。也是产科的急症、重症。如不及时抢救，可因抽搐昏迷或由此而发生的并发症导致母婴死亡。因此临床中应加强护理，积极抢救产时产前产后子痫

眼球固定，瞳孔放大牙关紧闭，口角及面部肌肉颤动全身及四肢肌肉强直，双手紧握，双臂伸直。抽搐时呼吸暂停，面色青紫。持续时间约1-2分钟患者可陷入深昏迷状态。在抽搐过程中易发生唇舌咬伤、摔伤甚至骨折等昏迷时呕吐可造成窒息或吸入性肺炎。子痫的表现

子痫发作过程眼球固定、瞳孔放大→头歪一侧→牙关紧闭→口角、面部肌肉颤动→全身肌肉强直→呼吸暂停→抽搐减弱、深长吸气→苏醒或昏迷

下列标准至少一条符合者可诊断为重度子痫前期中枢神经系统异常表现：视力模糊、头痛、头晕；严重者神志不清、昏迷等肝包膜下血肿或肝破裂的症状：包括上腹部不适或右上腹持续性疼痛等肝细胞损伤的表现：血清转氨酶升高血压改变：收缩压P≥160mmHg，或舒张压≥110mmHg血小板减少：<100＊109／L蛋白尿：≥5g/24h，或间隔4小时两次尿蛋白（+++）少尿：24小时尿量<400mL肺水肿脑血管意外血管内溶血：贫血、黄疸、或乳酸脱氢酶升高凝血功能障碍解痉Diagram2Diagram3Diagram2Diagram3扩容利尿适时终止妊娠降压镇静处理原则处理原则首选硫酸镁舒张压≥110mmHg或平均动脉压≥140mmHg时降压，常用肼屈嗪、卡托普利分娩时慎用，常用地西泮和冬眠合剂常用：白蛋白、全血、平衡液、低分子右旋糖酐用于全身水肿、急性左心衰竭、肺水肿、脑水肿者，常用呋塞米、甘露醇指征①先兆子痫孕妇经积极治疗24~48h无明显好转者②子痫控制后6~12h③孕周<34周胎盘功能减退，胎儿已成熟如何正确使用硫酸镁

首次负荷剂量25%硫酸镁20ml+5%葡萄糖注射液100ml静脉快速滴注（30min内）继以25%硫酸镁80ml+5%葡萄糖注射液500ml静脉维持滴注（1-2g/h）

24h硫酸镁总量25-30g特殊用药护理：硫酸镁是中重度妊高征的首选解痉药药理作用：①Mg2+抑制运动末梢对乙酰胆碱的释放，阻断神经、肌肉间的传导，骨骼肌松弛②Mg2+刺激血管内皮细胞合成前列环素，降低机体对血管紧张素Ⅱ的反应，缓解血管痉挛状态，预防和控制子痫毒性反应：首先表现为膝反射减弱或消失，随血镁浓度增加出现全身肌张力减退及呼吸抑制，严重者心跳停止。解毒：10％葡萄糖酸钙10ml静脉推注，时间大于3分钟。注意事项：用药前及用药中①监测血压②膝腱反射必

须存在③呼吸≥16次/分④尿量24h≥600ml或每小时≥25ml。20案例介绍第二部分

病人入院护理评估单一般情况

患者，女，李美臻，27岁，主诉“停经37+5周，发现血压升高半月”于2016-05-25收入我科。平素月经规律，核实末次月经无误，孕期不定期产前检查，未发现其他异常，既往体健，否认特殊病史。于半月前产检发现血压偏高（140/90mmHg)于今日产检血压（160/110mmHg)，尿蛋白++,故收入我科。入院查体:T:36.5℃，P:94次/分，R:20次/分，

BP:140/100mmHg,身高160cm,体重58kg,发育正常，营养好，精神状态可，双下肢Ⅱ度水肿。宫高29㎝，腹围98㎝，胎心129次/分，无宫缩，头先露。

肛查：宫口0㎝，先露头，居“-4”，胎膜未破辅助检查：

2016-05-25本院B超提示宫内晚孕，头位，单活胎，超声测值相当于37W+1d孕，羊水偏少；脐带绕颈一周，头位（双顶径93mm，头围326mm，腹围326mm，股骨72mm，羊水指数79mm，胎盘后壁II+级）。5-25心电图：窦性心律；血常规：白细胞5.34x10⁹/L、中性粒细胞比率79.20%、血小板175x10⁹/L、血红蛋白112.0g/L；产前四项均阴性；血型：O型RH阳性；凝血功能、肝肾功能、血糖及总胆汁酸未见明显异常；尿常规未见异常。

病员入院后完善相关检查,给予25%硫酸镁静滴解痉,适时降压治疗,于2016-05-27日11:55在腰硬麻下行子宫下段剖宫产术,术中顺利,子宫收缩可,血压145-170/90-145mmHg,术毕回病房，于2016-05-27日13:19时突发抽搐1次，表现为：双眼凝视，牙关紧闭，四肢强直，立即开放气道，放置压舌板，吸氧4升/分，测血压140/104mmHg，氧饱和度为97%，同时给予盐酸异丙嗪25mgim，地塞米松10mgiv,5%GS250ml加25%硫酸镁20ml快速静脉滴注,后5%GS500ml+25%硫酸镁40ml持续静滴，约一分钟后抽搐症状消失。

患者于2016-05-27-18:55突发抽搐，表现为：双眼凝视，牙关紧闭，四肢强直，立即开放气道，放置压舌板，吸氧4升/分，BP140/86mmHg，氧饱和度为97%，立即给予地西泮10mgiv，约1分钟后抽搐症状消失。于19:20再次抽搐，立即给予地西泮10mgiv，之后频繁发生抽搐，血压波动在140-164/86-106mmHg,请心血管内科医师和ICU医师会诊后于20:02转入ICU治疗。

2016-05-28头颅CT示：左侧枕叶可见大片不规则低密度影，其内可见结节灶，考虑癫痫发作致缺血缺氧性脑病的可能性大，转四川省人民医院继续治疗。26主要护理诊断及护理措施第三部分

主要护理诊断

焦虑——与担心疾病对母儿的影响有关有感染的危险——与失血后抵抗力降低及分娩等因素有关潜在并发症——出血性休克，肺水肿，死亡，HELLP综合征，DIC

知识缺乏——缺乏妊高征及其相关方面的知识。

有受伤的危险——与发生抽搐有关

妊娠高血压综合征的一般护理1.保证休息:环境清洁，安静，室内光线宜暗淡，充分睡眠、避免仰卧位，保持心情愉悦2.饮食指导:选择高蛋白、多维生素、低盐低脂的食物，保证足够的铁和钙剂，不严格控制盐，但应避免摄取过多的盐腌食品。3.药物治疗：按医嘱正确使用镇静，降压，解痉，利尿药物，根据病情变化调整药物及剂量，向孕妇说明用药目的及作用，解除顾虑取得配合。4.产前检查：加强母儿的监测5.心理护理：主动关心孕妇，耐心解答提问，帮助熟悉住院环境，解除患者焦虑情绪。

病人护理计划单30健康宣教第四部分

合理饮食即：即高蛋白、高维生素、高纤维素、低盐低脂饮食如动物内脏、肉类、家禽类、水产类、蛋类、牛奶、豆制品、海带、紫菜、虾皮、芝麻、山楂、海鱼、新鲜水果蔬菜（笋干、菜花、菠菜、南瓜、白菜、油菜、胡萝卜等）杂粮类主食等。不要食用：腌制食物、熏鱼、方便面等，刺激性强的食物、肥肉、蟹黄等

饮食指导活动指导保证休息：精神放松、心情愉悦、减少聊天时间、主动睡眠。休息和睡眠时以左侧卧位为宜，避免平卧位，这样可以增加胎盘绒毛的血供。加强产前检查定期产检，坚持每天数胎动、监测体重、注意有无妊高症相关症状出现，提高自我保健意识，积极预防治疗妊高症。数胎动的方法：一般从怀孕的第28周开始数胎动，直至分娩。每天早中晚各记录1小时的胎动，再把这三次记录的胎动次数的总和乘以4，则推算出12小时的胎动数。如12小时胎动达30次以上，反映胎儿情况良好，少于20次，说明胎儿异常，如果胎动少于10次，则提示胎儿宫内缺氧。

用药指导硫酸镁是治疗妊高症的首选药物。但是它的治疗剂量与中毒剂量相近。使用硫酸镁时，医护人员会严密观察其毒性反应。如果您突然出现胸闷、胸痛、呼吸急促、恶心、呕吐、心慌、感觉反应迟钝、四肢无力等情况请及时告知医护人员，并且请不要自己调动输液速度。35知识拓展第五部分